O sucesso do tratamento do AVC depende essencialmente do tempo que decorre entre o início dos sintomas e a recanalização do vaso ocluído. Para este fim, é importante que os sintomas suspeitos de AVC sejam rapidamente reconhecidos e que sejam imediatamente encaminhados para um centro especializado. O tratamento padrão para o AVC agudo é a trombólise sistémica com activador do plasminogénio recombinante (rtPA) dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas, embora a revascularização endovascular seja um adjunto recomendado para a trombólise sistémica, especialmente para as oclusões proximais dos vasos.
O AVC é uma emergência médica que se manifesta através da ocorrência de um défice neurológico focal agudo, tal como um início súbito de deficiência da fala, hemiplegia ou deficiência visual. É uma das principais causas de mortalidade e morbilidade a nível mundial. 85% de todos os AVC são isquémicos e, portanto, o resultado de uma perturbação circulatória circunscrita do cérebro. A diferenciação clínica fiável entre estes e os restantes 15% causados por hemorragias intracranianas não é possível sem um diagnóstico aparativo. Uma vez que os conceitos terapêuticos do AVC isquémico são fundamentalmente diferentes dos do AVC hemorrágico, e o conceito “tempo é cérebro” aplica-se essencialmente ao primeiro, discutiremos apenas o AVC isquémico no decurso da continuação deste artigo.
Conceito de Penumbra
Teoria: O conceito de “tempo é cérebro” em AVC isquémico baseia-se largamente no conceito de penumbra isquémica, tal como descrito, por exemplo, por Astrup et al. O ano de 1981 foi descrito. A penumbra isquémica é definida como uma área cerebral funcionalmente alterada mas estruturalmente intacta, geralmente em redor de um núcleo de enfarte. Na penumbra isquémica, é possível um fornecimento ainda rudimentar de oxigénio e nutrientes às células, por exemplo, através de vasos colaterais, de modo a que a morte celular seja pelo menos retardada. O aspecto crucial da penumbra isquémica é que esta pode transformar-se num estado de danos permanentes e irreversíveis num período de tempo relativamente curto. Esta janela temporal permite recanalisar um recipiente ocluído e assim salvar a área cerebral correspondente (penumbra).
Numa experiência com animais poderia ser demonstrado que as perturbações das funções neuronais ocorrem após o fluxo de sangue regional descer abaixo de um valor de aproximadamente 20 ml/100 g/min de sangue e são reversíveis após a perfusão ser recuperada. Se o fluxo sanguíneo continuar a diminuir ou se este estado de redução do fluxo sanguíneo persistir, ocorrem danos irreversíveis na área afectada do cérebro [1]. Esta cascata isquémica consiste na despolarização e na descarga de aminoácidos tóxicos. O influxo de iões de cálcio e sódio causa edema citotóxico. Isto activa as enzimas proteolíticas e liberta radicais livres, o que causa mais danos celulares. Este processo pode alastrar à penumbra, resultando no alargamento do enfarte [2].
O conceito “tempo é cérebro” com base nestas observações é ainda apoiado por estimativas de que a cada minuto um AVC é deixado sem tratamento, potencialmente perdem-se 1,9 milhões de neurónios e 14 mil milhões de sinapses [3].
Actualmente, a imagem multimodal pode ser utilizada em doentes com AVC em minutos para fazer uma declaração sobre o tecido isquémico, ou seja, o chamado “tecido isquémico”. núcleo de enfarte e a penumbra, pode ser feita (Fig. 1a-d, Fig. 2a-d) . Isto é possível por meio de tomografia computorizada (CT), bem como por ressonância magnética (MRI). Outras técnicas de imagem, tais como PET e SPECT, também o permitiriam, mas não estão disponíveis com rapidez suficiente na situação de emergência.
Prática: Na medicina do enfarte, é importante fazer todo o possível para evitar a expansão do enfarte cerebral no sentido de um enfarte da penumbra. Uma parte essencial da terapia do AVC é a mais rápida recanalização possível do vaso ocluído. A única terapia aprovada para este fim é a trombólise sistémica com activador de plasminogénio recombinante (alteplase; rtPA) dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas. Em casos seleccionados, a trombectomia mecânica por meio de angiografia intervencionista também pode ser realizada.
De acordo com a fisiopatologia apresentada, existe uma clara dependência temporal do sucesso desta terapia. O número necessário para tratar (NNT) para um bom resultado é de 4,5 se a terapia de lise for iniciada nos primeiros 90 minutos. Isto aumenta para 9 para início entre 90 e 180 minutos e 14,1 para início entre 180 e 270 minutos (Fig. 3).
Outras medidas que reduzem a propagação do enfarte são a profilaxia intensiva da infecção e a redução agressiva de temperaturas corporais elevadas, controlo óptimo dos níveis de glicose no sangue, equilíbrio de fluidos e electrólitos, e controlo óptimo da pressão sanguínea e da respiração.
Perda de tempo na via de tratamento do AVC agudo
A cadeia de tratamento do AVC divide-se na fase de pré-hospitalização (início dos sintomas até à admissão no hospital) e na fase de hospitalização (admissão no hospital até ao início da terapia). Sem dúvida, o maior tempo é perdido na fase de pré-hospitalização [4]. O tempo perdido desde o início dos sintomas até ao alerta dos serviços de emergência depende do nível de conhecimento da população sobre sintomas suspeitos de AVC e sobre a necessidade de alertar imediatamente os serviços de emergência. Uma próxima ligação importante é o serviço de ambulância, onde o reconhecimento de sintomas suspeitos de AVC deve desencadear um algoritmo de encaminhamento pré-definido com encaminhamento imediato para um hospital que possa oferecer terapia de AVC agudos (unidades de AVC). Como os estudos demonstraram, uma transferência directa para um centro especializado com informação antecipada tão precisa quanto possível leva a um início mais rápido do tratamento e, portanto, a um melhor resultado [5].
Escalas como a “Escala de Cincinnati do AVC Pré-Hospitalar” são utilizadas para identificar sintomas suspeitos de AVC. Esta escala mede três parâmetros clínicos simples (paresia facial, paresia unilateral do braço, afasia) e tem uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 66% para a presença de AVC de circulação anterior [6].
Fase de hospitalização
À chegada ao hospital de destino, deve ser feito um diagnóstico rápido utilizando testes laboratoriais básicos (especialmente contagem de sangue e coagulação), sinais vitais, uma história orientada para os sintomas e exames clínicos padronizados (“National Institutes of Health Stroke Scale” [NIHSS]), ECG e, mais importante, imagens cerebrais. Os processos na clínica de destino devem ser estruturados de forma tão eficiente que
- A imagem (TC ou MRI) pode ser realizada o mais tardar 25 minutos após a chegada (hora “porta a porta”).
- a trombólise sistémica pode ser realizada o mais tardar 60 minutos após a chegada (tempo “porta-a-agulha”).
- o doente pode então ser monitorizado e tratado posteriormente numa unidade de AVC [7].
As oclusões proximais dos vasos mostram baixas taxas de recanalização com trombólise sistémica, pelo que a possibilidade de tratamento endovascular (cateter) deve ser avaliada nestes casos. No caso da isquemia associada à trombose da artéria basilar, tal terapia é mesmo possível até doze horas após o início dos sintomas. A decisão sobre quais os pacientes que podem receber estas terapias deve ser tomada caso a caso por especialistas experientes em acidentes vasculares cerebrais.
Poupança de tempo na fase de pré-hospitalização
Relações públicas: A fim de conseguir um encaminhamento mais rápido dos doentes com AVC para uma unidade de AVC, as campanhas de educação pública, que devem ser realizadas a intervalos regulares, provaram ser eficazes, pois de outra forma o efeito não dura mais de cinco meses. A experiência mostra que as futuras campanhas devem concentrar-se mais em grupos-alvo específicos, tais como idosos, minorias, vizinhos de sobreviventes de AVC, estudantes de medicina e mesmo crianças como potenciais futuros pacientes, familiares ou futuros médicos [8].
Informação prévia: Tanto a Sociedade Alemã de Neurologia como as sociedades profissionais internacionais recomendam informar previamente o hospital visado sobre a chegada do paciente. Isto permite a activação precoce da equipa de AVC e o fornecimento de TC, o que pode reduzir significativamente o tempo de terapia e aumentar a taxa de trombólise.
Poupança de tempo na fase de hospitalização
Para permitir um processo suave e uma coordenação óptima entre as disciplinas envolvidas, são indispensáveis algoritmos de acção definidos. Estes incluem, entre outros:
- Desencadeamento de uma “chamada de emergência” pelo neurologista de serviço imediatamente após a recepção do registo para notificar todas as partes envolvidas
- Ter a sala de choque, a equipa de AVC (neurologista experiente e enfermeiros qualificados), a TC e o radiologista prontos.
Telemedicina: A fim de permitir a trombólise mais rápida possível para um paciente em hospitais geograficamente remotos sem os correspondentes conhecimentos e recursos humanos, foi desenvolvido o conceito de ligação telemedicina a um centro de AVC com a possibilidade de interacção ao vivo e transmissão dos resultados.
Literatura:
- Heiss WD, et al: Ischemic penumbra: evidência da imagem funcional no homem. J Cereb Blood Flow Metab. 2000; 20(9): 1276-1293.
- Sitzer M, Steinmetz H: Textbook Neurology. Urban&Fischer 2011; 121-122.
- Saver JL, et al: O tempo é cérebro – quantificado. Stroke 2006; 37: 263-266.
- Puolakka T, et al: Análise sequencial dos atrasos de pré-tratamento na trombólise do AVC. Acad Emerg. Med. 2010; 17(9): 965-969.
- Pe’rez de la Ossa N, et al: Influência da admissão directa em Centros de AVC Abrangentes no resultado de doentes com AVC agudos tratados com trombólise intravenosa. J Neurolog 2009; 256(8): 1270-1276.
- Kothari RU, et al: Cincinnati escala de AVC pré-hospitalar: reprodutibilidade e validade. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-378.
- Instituto Nacional de Perturbações Neurológicas e AVC. Anais de um Simpósio Nacional sobre Identificação e Tratamento Rápidos de Acidente Vascular Cerebral Aguda 1996.
- Haass A, et al: O tempo é cérebro. Nervenarzt 2013; 27 de Novembro. [Epub ahead of print].
InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(2): 4-6
