"Tempo é cérebro" - Que janela de tempo é decisiva para uma trombólise eficaz?

Em caso de acidente vascular cerebral isquémico, o fornecimento de sangue à área afectada do cérebro deve ser restabelecido o mais rapidamente possível para evitar danos permanentes. Idealmente, a trombólise intravenosa é dada dentro de poucas horas após o AVC. Como mostram os dados do estudo actual, vale a pena seleccionar os pacientes por meio de perfusão-difusão por ressonância magnética ou TC, mesmo que a janela de tempo de terapia de 4,5 horas já tenha passado.

As causas mais importantes do AVC isquémico incluem macroangiopatia, microangiopatia e cardioembolismo [1]. As etiologias menos comuns são as dissecções arteriais, vasculites, coagulopatias e doenças hematológicas [2]. A trombólise intravenosa com activador de plasminogénio tecidual recombinante (rt-PA) é actualmente a única opção de terapia medicamentosa baseada em evidências para AVC isquémico agudo e é recomendada por directrizes internacionais [3]. No entanto, o benefício da terapia com rt-PA intravenoso é dependente do tempo [4]. “Trombólise intravenosa é o tratamento de escolha”, diz o Prof. Dr. Urs Fischer, médico sénior, bem como chefe da neurologia aguda hospitalar e co-director do Centro de AVC no Inselspital Bern [5]. “Mesmo os doentes idosos beneficiam de trombólise”, sublinha o orador [5,6]. A trombólise intravenosa é segura e fiável na maioria dos pacientes. A este respeito, ocorreu uma mudança de paradigma. Enquanto há alguns anos atrás as pessoas eram muito relutantes em tratar trombolicamente os doentes com AVC, hoje em dia fazem-no, a menos que haja contra-indicações claras. O objectivo do tratamento é reduzir o grau de incapacidade das pessoas afectadas, disse o orador [5]. Foi demonstrado que o rt-PA melhora os resultados funcionais a longo prazo, com uma redução significativa da necessidade física após o AVC [3].

Tempo de AVC desconhecido – selecção de doentes por imagem

Idealmente, o rt-PA com alteplase (Actilyse®) é realizado nas primeiras 4,5 horas após o aparecimento de um sintoma. É difícil se o AVC ocorrer durante o sono e só é notado quando se acorda (os chamados “traços de despertar”) [7]. Então, não só a janela de tempo de terapia de 4,5 horas é frequentemente excedida, como também a hora exacta do início do AVC é desconhecida. No entanto, o estudo WAKE-UP conseguiu mostrar que os doentes em que o início do AVC é desconhecido também beneficiam da trombólise se apresentarem um padrão favorável de resultados na RM (a chamada “diffusion-FLAIR mismatch”) [7,8].

EXTEND é o segundo estudo para demonstrar a utilidade da imagem moderna na selecção de doentes para trombólise. A terapia de lise foi associada a um melhor resultado clínico em doentes que tiveram um AVC há mais de 4,5 horas – mas não há mais de 9 horas [7,9]. Antes disso, realizava-se uma ressonância magnética de perfusão-difusão ou TAC para visualizar a extensão do enfarte, bem como o tecido de risco (ou seja, tecido cerebral em perigo, mal perfurado). Numa meta-análise baseada em dados da EXTEND e em dois outros estudos em que pacientes com TAC ou ressonância magnética melhorada foram seleccionados e aleatorizados para receberem ou a alteplase do fármaco trombolítico ou placebo, os resultados poderiam ser replicados. O sucesso da terapia foi monitorizado após três meses com testes funcionais. No grupo de lise, 36% dos doentes conseguiram uma regressão completa ou quase completa dos défices neurológicos, em comparação com apenas 29% no grupo de placebo [7,10]. Estes resultados mostram que, dependendo dos resultados nas imagens avançadas, vale a pena iniciar a terapia de lise em doentes após um AVC isquémico, mesmo que a janela de tempo de 4,5 horas tenha sido excedida. No entanto, a regra “tempo é cérebro” ainda tem validade inalterada. O Prof. Fischer assinalou que o risco de hemorragia aumenta com o aumento do tempo desde o AVC.

Microhemorragias cerebrais: não necessariamente uma contra-indicação à lise

Os resultados de uma subanálise do estudo WAKE-UP mostram que as microhemorragias cerebrais não são geralmente uma contra-indicação à lise [8,11]. Na sub-análise (n=459), 21,4% tinham pelo menos uma microbatida na imagem inicial. 9,8% tinham exactamente uma, 8,1% duas a quatro e 3,5% cinco ou mais microhaemorragias cerebrais. A detecção de microhemorragia foi associada a um aumento não significativo do risco de desenvolver uma hemorragia intracerebral importante (11,2% vs. 4,2%, ajustado OU 2,32; p=0,052), mas não houve efeito no resultado funcional de 90 dias (uma pontuação mRS ≤1 foi 45,8% vs. 50,7%; p=0,955) e nenhuma interacção da detecção de microhemorragia cerebral com o efeito de tratamento da trombólise. Globalmente, o grupo de lise teve um resultado funcional significativamente melhor: 54,6% dos pacientes lisados tiveram uma pontuação de mRS ≤1, em comparação com apenas 44,6% no grupo placebo (adj. OR 1,61; p=0,022).

Congresso: medArt

Literatura:

Bakraç P: Terapia de lise intravenosa para acidente vascular cerebral isquémico agudo. Uma análise da unidade de AVC no Hospital Biberach. Dissertação, https://oparu.uni-ulm.de/xmlui, (último acesso 30.08.2022)
Grey AJ, et al: Stroke 2001; 32: 2559-2566.
Eissa A, Krass I, Bajorek BV: J Clin Pharm Ther 2012; 37: 399-409.
Fonarow GC, et al: Circulação 2011; 123: 750-758.
“Stroke”, Prof. Dr. Urs Fischer, medArt 20-24.06.2022.
Emberson J, et al: Stroke Thrombolysis Grupo Colaborativo de Trialistas. Lancet 2014; 384(9958): 1929-1935.
“Stroke: temos uma maior janela de oportunidade e mais opções de tratamento”, DGN, 27.09.2019.
Thomalla G, et al: N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.
Ma H, et al: EXTENDENTES Investigadores. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.
Campbell BCV, et al; EXTEND, ECASS-4, e EPITHET Investigadores. Lancet 2019; 394 (10193): 139-147.
“Thrombolysis in stroke also effective in cerebral microhaemorrhorrhages”, DGN, 29.11.2021.
“New, completely revised guideline on the therapy of ischaemic stroke”, DGN, 21.05.2021.
“S2e Guideline on Acute Therapy of Ischaemic Stroke”, AWMF Register Number 030-046, Versão 2021, , (último acesso 30.08.2022).
“New guideline of the DGN and the DSG on secondary prevention of stroke”, DGN, 04.07.2022.
Swiss Drug Compendium, https://compendium.ch, (último acesso 30.08.2022)