Tendinopatias - degeneração e regeneração do tendão

A sobrecarga ou carregamento incorrecto, bem como o desgaste podem afectar de forma aguda o tendão ou a fixação do tendão. Como resultado, ocorrem deficiências funcionais e dores. Se a tendinopatia for deixada sem tratamento, pode levar a danos posturais e desgaste articular. Para além do alívio da dor, os objectivos da terapia incluem a promoção da regeneração dos tecidos e o restabelecimento da resiliência. Pode ser utilizada uma vasta gama de opções de tratamento conservador.

As tendinopatias referem-se a estruturas tendinosas dolorosas e funcionalmente restritas com o risco potencial de ruptura dos tendões. O “joelho do saltador” afecta frequentemente os atletas saltadores e é causado por sobrecarga do tendão patelar e leva a dores de tensão na parte da frente do joelho. Outros locais comuns de tendinopatia são o manguito rotador, o cotovelo lateral, e o tendão de Aquiles. O diagnóstico é feito principalmente clinicamente com palpitações típicas. Em termos de técnicas de imagem, o ultra-som é o padrão de ouro. No entanto, se houver indícios de danos estruturais, pode ser útil um exame suplementar de raio-X ou ressonância magnética, disse o Dr. Harald Leemann, MD, médico sénior e co-responsável pela medicina desportiva, Hospital Cantonal de Zug, por ocasião dos dias de formação do Colégio de Médicos de Clínica Geral [1].

Tendinopatia como uma doença não-inflamatória tendinosa

Enquanto o quadro clínico costumava ser entendido como uma reacção inflamatória clássica, o entendimento actual é que se trata de uma doença não-inflamatória tendinosa causada por sobrecarga, carga incorrecta e processos degenerativos (Fig. 1) [2]. Os tendões transmitem as forças geradas pelo músculo ao esqueleto e contribuem assim para diferentes desempenhos de movimento. O microtrauma repetitivo pode levar a rasgos degenerativos no tendão ao exceder os limites da carga de tracção e alongamento [3]. Um aumento da força muscular, por exemplo como resultado do treino, deve ser acompanhado de uma adaptação adequada do tendão para que o tecido tendinoso não seja afectado pelo esforço excessivo devido ao alongamento que ocorre [4]. A gravidade da doença é principalmente determinada pelo momento em que a dor ocorre. Em ligeira tendinopatia, a dor ocorre após a conclusão de uma determinada actividade. Se for uma doença tendinosa grave, a dor ocorre no início, durante e após o fim das actividades.

Opções de tratamento conservador para tendinopatias

Em caso de tendinopatia, não é indicado o alívio completo e a imobilização do tendão ou articulação. Uma tensão adequada é importante, sublinha o conferencista: “Um tendão precisa de tensão. O tendão não gosta de pressão, mas gosta de tensão”, diz o Dr. Leemann. Contudo, é importante evitar a sobrecarga, uma vez que os tendões reagem a isto com mal-adaptações estruturais. Para além do tratamento com analgésicos e fisioterapia, a terapia extracoporal por ondas de choque está a ser cada vez mais utilizada para tratar tendinopatias. Em geral, a terapia das tendinopatias deve ser adaptada às queixas individuais.

As medidas de tratamento conservador recomendadas pela Sociedade de Medicina Traumatológica Ortopédica Desportiva incluem os seguintes pilares terapêuticos [5]:

Abordagem dos factores desencadeantes: O primeiro passo é identificar os factores desencadeantes da tendinopatia. Os factores intrínsecos incluem doenças endócrinas, medidas antropométricas (IMC, índice de cintura da anca), desvios axiais (por exemplo, deformidade valgus), erros relacionados com o movimento. Os factores extrínsecos incluem a mudança de pavimento, equipamento (calçado), medicamentos (por exemplo, fluoroquinolonas, estatinas, glucocorticóides).

Terapia aguda sintomática: Na terapia aguda sintomática, a mudança de um desporto de “alto impacto” para uma forma de exercício menos stressante é uma opção. Isto é bastante difícil com os atletas de topo. Nestes casos, uma modificação de carga faz sentido. As medidas antiflogísticas locais (por exemplo, arrefecimento) actuam como uma terceira opção para o tratamento sintomático agudo.

Terapia interventiva/terapia de injecção: Para além da escleroterapia, isto também inclui glicocorticóides e PRP (“Platelet-Rich-Plasma”). No entanto, o orador aconselha contra as infiltrações de corticosteróides. Há provas de um efeito a curto prazo de até três meses, mas a médio e longo prazo, a condição pode deteriorar-se. Este é o resultado de um estudo publicado no Clinical Journal of Sport Medicine [6]. “A cortisona não pertence aos tendões e em torno dos tendões”, resume o orador. O problema com o PRP é que actualmente não está coberto por um seguro de saúde e as pessoas não estão muitas vezes dispostas a gastar dinheiro com ele. PRP é a aplicação peritendinosa de centrifugado de plasma rico em plaquetas do próprio sangue do paciente. Ao secretar substâncias pró-inflamatórias e factores de crescimento, os trombócitos α-grânulos podem promover processos de regeneração local [10].

Terapia com medicamentos: No que diz respeito ao tratamento com medicamentos, os AINS são frequentemente utilizados a curto prazo. Os AINEs (por exemplo ibuprofeno ou diclofenaco) tomados durante um período de alguns dias podem ajudar a aliviar a dor e a melhorar o funcionamento. No entanto, a utilização a longo prazo de AINE orais não é aconselhável devido à inflamação local, na sua maioria ausente, e aos potenciais efeitos secundários [3]. Outros medicamentos disponíveis são, por exemplo, Traumeel® ou nitratos de glicerol [7].

Fisioterapia: Entre as terapias físicas, a ultra-sonografia terapêutica e a terapia por ondas de choque são particularmente recomendadas. A terapia por ondas de choque altera o ambiente do tecido tratado e pode promover a regeneração através da libertação de substâncias mensageiras que promovem a cura e os factores de formação dos ossos [8].

Fisioterapia: Desde o campo da fisioterapia clássica, terapia manual, terapia de treino, técnicas de libertação da fáscia e treino excêntrico podem ser aplicados. As Fasciae são estruturas de tecido conjuntivo que mantêm outras estruturas do corpo unidas e são importantes para a estabilidade. Através da terapia da fascia, a fascia pode ser afrouxada, o que pode levar ao alívio da dor, bem como a uma melhor mobilidade.

Cuidados técnicos: Como pilar adicional das opções de tratamento conservador, estão disponíveis medidas de cuidados técnicos, tais como órteses ou inserções de sapatos.

Congresso: College of Family Medicine 2021

Literatura:

Leemann H: Sportmedizin, Dr. med. Harald Leemann, Fortbildungstage des Kollegiums für Hausarztmedizin, 24.-25.06.2021.
Reforço de tecidos saudáveis – tendinopatias da extremidade inferior, fisiopraxis 18(11/12)/2020, www.thieme.de/de/physiotherapie/gesundes-gewebe-kraeftigen-tendinopathien-der-unteren-extremitaet-162568.htm, último acesso 19.08.2021
Voss P, Kyburz D: Tendinopatias e tendinopatias de inserção. o médico informado _05_2018, 16-19. www.tellmed.ch, última chamada 19.8.2021
Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A : Adaptação funcional do tecido conjuntivo por formação. Dtsch Z Sportmed. 2019; 70: 105-110, www.zeitschrift-sportmedizin.de/funktionelle-anpassung-von-sehnen/
GOTS Expert Meeting: Muscle and Tendon Injuries 2016, www.gots.org/expertenmeeting-muskel-und-sehnenverletzungen
Hart L: Corticosteróide e outras injecções na gestão de tendinopatias: uma revisão. Clin J Sport Med 2011; 21(6): 540-541
Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, último acesso 19.8.2021
Gelenk-klinik-en, https://gelenk-klinik.de/konservativ/stosswellentherapie.html, último acesso 19.8.2021
Cook JL, Purdam CR: Istendon patology a continuum? Um modelo de patologia para explicar a apresentação clínica da tendinopatia induzida pela cargaBritish Journal of Sports Medicine 2009; 43: 409-416.
Miller LE, et al: Eficácia das injecções de plasma rico em plaquetas para a tendinopatia sintomática: revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatórios controlados por injecção. BMJ Open Sport Exerc Med 2017; 3: e000237