Tensão arterial elevada – O que o médico de família precisa de saber

Após um diagnóstico confirmado de hipertensão arterial, deve ser avaliada a gravidade, o risco cardiovascular global e qualquer lesão de órgãos. Os anti-hipertensivos de primeira linha são bloqueadores RAAS sozinhos ou combinados com antagonistas de Ca ou diuréticos. Se a hipertensão persistir apesar da terapia tripla, pode ser usado um antagonista de aldosterona. As mudanças de estilo de vida são recomendadas independentemente do grau de hipertensão.

 Segundo a Fundação Suíça do Coração, a hipertensão arterial é o diagnóstico mais frequente feito num consultório médico na Suíça [1]. As pessoas com tensão arterial elevada não se sentem normalmente doentes e normalmente não sentem qualquer desconforto. Em comparação com pessoas com tensão arterial normal, as pessoas com tensão arterial elevada não tratada têm duas a dez vezes mais probabilidades de sofrer um AVC ou ataque cardíaco ou desenvolver insuficiência cardíaca, dependendo da gravidade: é por isso muito importante que a tensão arterial seja medida em todas as oportunidades, desde que seja possível uma medição em repouso.

O diagnóstico correcto permite uma terapia anti-hipertensiva precoce, que pode servir para reduzir estas complicações, muitas sequelas e mortes. Mudanças no estilo de vida e medicação anti-hipertensiva estão disponíveis para tratar a hipertensão. A experiência mostra que a maioria dos pacientes necessita da combinação de estratégias não farmacológicas e farmacológicas. Este artigo resume as questões em torno da hipertensão que são importantes para os médicos de clínica geral.

Como é confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial?

Para diagnosticar a hipertensão, a tensão arterial deve ser medida várias vezes em repouso: Uma única medição ou medições que não são feitas em repouso não são úteis para o diagnóstico. Além disso, há muito debate sobre se os valores da tensão arterial na prática são os correctos para confirmar um diagnóstico. As opções complementares são a medição em casa e a medição da tensão arterial 24 horas [2,3]. Embora estes métodos possam ser muito úteis, a grande maioria dos estudos baseia-se no que se chama “tensão arterial de escritório”.

Se os valores da tensão arterial forem superiores a 140/90 mmHg numa única medição, pelo menos mais três medições dentro de algumas semanas deverão confirmar os valores elevados da tensão arterial para ter a certeza de que a tensão arterial elevada está presente. As actuais directrizes [2,3] recomendam motivar os doentes a medir os seus valores de tensão arterial de acordo com as instruções escritas neste período de tempo. Se possível, também deve ser feita uma medição da pressão arterial de 24 horas. Este último exame ajuda-nos a identificar formas especiais de hipertensão (como o casaco branco ou a hipertensão mascarada), e a hipertensão nocturna também pode ser detectada.

Para muitos pacientes, contudo, não é fácil fazer o diagnóstico porque os seus valores de tensão arterial flutuam muito ou são apenas demasiado altos em certas situações da vida. Muitas pessoas só medem a tensão arterial quando sentem certos sintomas (dor de cabeça, ansiedade, palpitações…) e assim medem o efeito deste desconforto na tensão arterial: não devemos comparar tais valores com os valores normais em repouso.

Esclarecimentos em caso de tensão arterial elevada confirmada

Uma vez confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial, é importante determinar o grau de hipertensão (Quadro 1), avaliar o risco cardiovascular global, avaliar qualquer dano de órgãos que possa estar presente e excluir uma causa da hipertensão.

Procura de uma causa de hipertensão

Em doentes com idade jovem, tensão arterial muito elevada (grau 3), aumento súbito ou deterioração rápida da tensão arterial, indicações clínicas/suspeitas de doença endócrina ou doença renal ou apneia do sono, e também em hipertensão arterial difícil de controlar/terapia-refractária (tensão arterial não controlada apesar das medidas de estilo de vida e terapia anti-hipertensiva com diuréticos mais pelo menos dois outros anti-hipertensivos), é útil procurar uma causa da hipertensão arterial. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, bem como em testes laboratoriais. Os testes detalhados utilizados para diagnosticar as diferentes formas de hipertensão secundária estão resumidos no Quadro 2.

Danos de órgãos terminais relacionados com a hipertensão

Um ECG de 12 derivações, laboratório (função renal e urinálise com exame microscópico da urina, microalbuminúria (relação albumina/creatinina) e proteinúria) deve ser feito em cada paciente com hipertensão arterial. Deve ser realizada uma pesquisa alargada de danos de órgãos finais relacionados com hipertensão, com base na história, exame clínico e nestes exames técnicos de rotina:
Específico [2,3]:

• A ecocardiografia é recomendada em doentes hipertensos com anomalias de ECG ou sintomas/de descoberta de insuficiência cardíaca e pode ser considerada se a hipertrofia ventricular esquerda afectar o tratamento posterior.
• A ultra-sonografia renal e o Doppler da artéria renal devem ser considerados em doentes com função renal prejudicada, albuminúria/proteinúria ou com suspeita de hipertensão secundária.
• Os testes de função cognitiva devem ser considerados em qualquer paciente hipertenso com mais de 75 anos de idade.

Avaliação do risco cardiovascular

Para estimar o risco cardiovascular global, os seguintes factores de risco cardiovascular adicionais devem ser avaliados em cada paciente com hipertensão arterial: História familiar de doença cardiovascular, idade (homens >55 anos de idade, mulheres >65 anos de idade), tabaco/nicotina, obesidade, inactividade física, diabetes mellitus e dislipidemia.

O risco cardiovascular pode ser avaliado para a população suíça pela pontuação AGLA [4], que calcula o risco absoluto de sofrer um evento coronário fatal ou um enfarte do miocárdio não fatal dentro de 10 anos, ou pelo SCORE da Sociedade Europeia de Cardiologia [5], que calcula o risco absoluto de um enfarte do miocárdio fatal dentro dos próximos 10 anos. Os pacientes com hipertensão arterial pertencem automaticamente ao grupo de risco cardiovascular muito elevado se já tiverem experimentado um evento aterotrombótico, tiverem diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1 com lesões de órgãos terminais como microalbuminúria ou GFR <30 ml/min/1,73 ^m2 [5,6]. Os pacientes com hipertensão arterial pertencem automaticamente ao grupo com risco cardiovascular elevado, se um único factor de risco for fortemente elevado (por exemplo, LDL-C >4,9 mmol/l ou BD >180/110 mmHg), em diabetes mellitus tipo 2 sem complicações ou diabetes de longa duração tipo 1 (mais de 10 anos) e se o TFG for 30-59 ml/min/1,73^m2 ) [5,6].

Terapia de hipertensão arterial

O objectivo do tratamento de pacientes hipertensivos é a redução a longo prazo do risco cardiovascular. Para uma redução óptima do risco, é necessário identificar e tratar todos os factores de risco adicionais que podem ser influenciados. Como regra geral, a tensão arterial deve ser <140/90 mmHg (medição prática). Na maioria dos pacientes deve ser baixado dentro do intervalo ideal de 120-130/70-80 mmHg [2,3].

As mudanças de estilo de vida devem ser recomendadas em todos os pacientes com hipertensão arterial, independentemente do grau de hipertensão e risco cardiovascular. Estes factores influenciam o momento do início da terapia farmacológica [2,3]. As seguintes medidas devem acompanhar a terapia medicamentosa ou, no caso de hipertensão de grau 1 sem complicações, ser utilizadas como tratamento de primeira linha: Abstinência de nicotina, dieta sem muito sal, rica em frutas e vegetais, restrição do álcool, treino de resistência física, por exemplo, caminhada, corrida, ciclismo, natação, estratégias de redução de peso e de redução do stress.

A maioria das mudanças de estilo de vida causam apenas uma pequena redução da tensão arterial; no entanto, são uma parte essencial da terapia para reduzir o risco cardiovascular global, melhorar a tensão arterial e como adjuvante da terapia medicamentosa.

As provas actuais sugerem que o tratamento farmacológico da hipertensão pode ter um efeito positivo sobre a aterosclerose. Além disso, muitos ensaios randomizados mostram que o tratamento da hipertensão com diferentes medicamentos reduz a morbilidade e mortalidade cardiovascular [7]. Contudo, nem todos os antihipertensivos são igualmente eficazes na redução de eventos cardiovasculares, e apenas alguns antihipertensivos se revelaram capazes de reduzir a mortalidade [8].

No entanto, as directrizes de 2018 ESC/ESH [3] recomendam cinco classes diferentes de medicamentos como tratamento de primeira linha para a hipertensão: inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACE), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs), bloqueadores beta, bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs) e diuréticos (tiazidas e diuréticos semelhantes a tiazidas, como a clortalidona e a indapamida). Inibidores da ECA ou ARB sozinhos ou em combinação com um antagonista do cálcio ou um diurético (tipo tiazida preferida em vez de hidroclorotiazida, diuréticos de laço apenas se a função renal for prejudicada). A utilização de beta-bloqueadores está limitada a indicações específicas [3].

Que pacientes com hipertensão devem receber terapia farmacológica?

Os benefícios da terapia anti-hipertensiva estão bem estabelecidos na maioria dos pacientes com hipertensão arterial: Contudo, o uso de medicamentos em certos subgrupos ainda é controverso. Isto inclui pacientes com hipertensão de 1º grau que não têm doença cardiovascular ou risco cardiovascular muito elevado, pacientes com capa branca ou hipertensão mascarada e baixo risco cardiovascular, pacientes com um risco cardiovascular estimado de 10 anos <10% e pacientes com mais de 75 anos de idade que não são ambulatórios ou que vivem em lares de idosos.

De acordo com as directrizes ESC/ESH [3], em doentes com hipertensão de grau 2 ou 3, a terapia farmacológica anti-hipertensiva deve ser iniciada imediatamente, ao mesmo tempo que as mudanças de estilo de vida. Em pessoas com tensão arterial normal elevada ou hipertensão de grau 1 e risco cardiovascular muito elevado, a terapia deve ser iniciada juntamente com terapia não-farmacológica (Fig. 1) . A decisão de iniciar uma terapia medicamentosa deve ser tomada numa base individual. Os pacientes devem ser activamente envolvidos em tal decisão.

Escolhendo a terapia certa

As recomendações para a utilização de certas classes de medicamentos anti-hipertensivos baseiam-se em ensaios clínicos que testaram a eficácia, segurança e tolerabilidade dos medicamentos, bem como o efeito em termos de redução do risco cardiovascular/eventos. A maioria dos pacientes com hipertensão precisa de mais do que um medicamento para a tensão arterial para atingir o seu objectivo de tensão arterial. Como resultado, a nova directriz de hipertensão sugere a utilização de terapia combinada numa fase precoce e, se possível, como um medicamento combinado de dose fixa de um único comprimido para melhorar a aderência do doente (as excepções são os doentes com hipertensão de grau 1 com SBD <150 mmHg, doentes com tensão arterial normal elevada e risco muito elevado de TAC ou doentes mais velhos – “frágeis”) [2,3]. A disponibilidade de várias classes de anti-hipertensivos permite aos médicos individualizar a terapia de acordo com as características clínicas e as preferências dos pacientes. Na maioria dos pacientes, a tensão arterial permanece fora do intervalo alvo com monoterapia. Além disso, a terapia de combinação com medicamentos de diferentes classes tem um efeito muito mais forte de redução da tensão arterial do que a duplicação da dose de um único agente [9].

Se for necessária uma terapia combinada, as directrizes recomendam um inibidor da ECA ou ARB de acção prolongada em combinação (fixo, se possível) com uma CCB diidropiridina de acção prolongada ou diurético como terapia inicial. A combinação de um inibidor da ECA ou ARB com um diurético tiazídico é considerada mais benéfica quando se utiliza um diurético semelhante ao tiazídico (clortalidona ou indapamida) em vez de hidroclorotiazida [3,10]. Mesmo na ausência de estudos frente-a-frente, os dados disponíveis sugerem que os diuréticos semelhantes aos da tiazida, como a clortalidona e a indapamida, devem ser preferidos aos diuréticos clássicos da tiazida (por exemplo, hidroclorotiazida e bendrofluazida) [3,10,11]. Os inibidores da ECA e as ORA não devem ser utilizados em conjunto [3]. O passo seguinte é a combinação de bloqueadores RAAS, antagonistas de Ca e diuréticos tipo tiazida/tiazida [3].

O Registo dinamarquês do cancro e o Registo de Prescrição dinamarquês [12–14] investigaram a associação entre a utilização de hidroclorotiazida (HCTZ) e o risco de células basais, carcinoma escamoso de células e melanoma. Estes dois estudos de caso-controlo mostraram que doses cumulativas elevadas de HCTZ (>50 g) estavam associadas a um aumento dose-dependente do risco de cancro da pele branca mas não de melanoma. O aumento do risco foi apenas ligeiro para o carcinoma espinocelular e negligenciável para o carcinoma basocelular. Embora os dados sejam interessantes, as associações estatísticas de estudos observacionais não provam uma relação causal. Além disso, estes estudos têm várias limitações: Estudo de uma população exclusivamente de pele clara e falta de informação sobre predisposição genética, hábitos solares e exposição aos raios UV. Além disso, é de notar que a redução do risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular devido à redução da pressão arterial por HCTZ foi muito maior do que o pequeno aumento do risco de carcinoma espinocelular por HCTZ [15]. Se a tensão arterial não for controlada com esta terapia tripla, pode ser acrescentado um antagonista do receptor de corticóide mineral (MR) [16].

Em pacientes com hipertensão difícil de tratar/resistente, podem ser adicionados bloqueadores beta, bloqueadores alfa ou vasodilatadores directos. Em geral, o uso concomitante de beta-bloqueadores e de CCB não dihidropiridina deve ser evitado, uma vez que ambas as classes de medicamentos diminuem o ritmo cardíaco [3].

Necessidade de adesão às mudanças de estilo de vida e consumo regular de medicamentos

O estilo de vida muda e os anti-hipertensivos baixam a pressão arterial, mas não curam a hipertensão arterial. Se os pacientes não seguirem as mudanças de estilo de vida de forma consistente ou não tomarem ou pararem a medicação regularmente, a tensão arterial voltará a subir. No entanto, os danos de órgãos causados pela tensão arterial elevada só podem ser evitados se a tensão arterial for baixada permanentemente e a longo prazo. O facto de a terapia anti-hipertensiva não-farmacológica/farmacológica dever ser um companheiro para toda a vida é difícil de aceitar por muitos doentes. Discussões abertas médico-paciente sobre os efeitos positivos, mecanismo de acção e possíveis efeitos secundários do medicamento, bem como controlos regulares, são essenciais para uma adesão futura.

Controlo de acompanhamento em doentes com hipertensão

Os pacientes devem estar directamente envolvidos no controlo da sua pressão arterial desde o início. Por conseguinte, recomenda-se que os doentes meçam com um monitor de tensão arterial validado e de acordo com instruções escritas e documentem os valores por escrito [2]. A frequência destas verificações deve ser frequente no início e após alterações na terapia e pode ser reduzida para uma/uma semana quando a terapia anti-hipertensiva for estável. Os pacientes devem ser aconselhados contra medições muito frequentes que não sejam feitas em repouso.

Antes e pouco depois de iniciar a terapia anti-hipertensiva, é necessário que os pacientes sejam controlados pelo médico. Nestas fases, as medições práticas e possivelmente a medição da pressão arterial 24h são muito importantes para o diagnóstico e o ajustamento da terapia. Ao utilizar certos medicamentos, também pode ser útil uma verificação laboratorial (creatinina para bloqueadores de RAAS, potássio para diuréticos…). De acordo com as directrizes ESC/ESH de 2018 [3], deve ser efectuado um controlo nos primeiros 2 meses após o início da terapia para avaliar os efeitos sobre a pressão arterial e possíveis efeitos secundários. A frequência de novas verificações depende da gravidade da hipertensão, da urgência em alcançar o controlo da tensão arterial e de quaisquer comorbilidades presentes.

Quando a terapia estiver bem estabelecida e o objectivo da tensão arterial for atingido, as directrizes recomendam verificações adicionais após 3 e 6 meses e depois uma vez por ano. As excepções são os doentes com baixo risco cardiovascular e sem danos nos órgãos, para os quais se recomenda um controlo de 2 em 2 anos [3]. O controlo por pessoal de saúde não médico ou a realização de medições domésticas e a comunicação electrónica com o médico são alternativas aceitáveis para reduzir o número de controlos de seguimento.

Mensagens Take-Home

• O diagnóstico de hipertensão é confirmado pela prática repetida da medição da pressão arterial. A medição domiciliária e a medição da pressão arterial de 24 horas oferecem possibilidades suplementares.
• Uma vez confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial, é importante determinar o grau de hipertensão, avaliar o risco cardiovascular global, avaliar qualquer dano de órgãos que possa estar presente e descartar uma causa da hipertensão.
• As mudanças de estilo de vida devem ser recomendadas independentemente do grau de hipertensão, do risco cardiovascular e da necessidade de terapia farmacológica.
• Os bloqueadores RAAS sozinhos ou em combinação com antagonistas de Ca ou diuréticos são os anti-hipertensivos de primeira escolha. Em hipertensão persistente apesar da terapia tripla (bloqueadores de RAAS, antagonistas de Ca e diuréticos), deve ser utilizado um antagonista de aldosterona.
• Medidas que melhoram a aderência (terapia de combinação fixa, encorajando a responsabilidade do paciente e monitorização regular) são essenciais para o tratamento bem sucedido da hipertensão.

Literatura:

1. www.swissheart.ch
2. www.swisshypertension.ch
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 3×9(33): 3021-3104.
4. www.agla.ch
5. www.escardio.org
6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
7. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al: Redução da pressão arterial para prevenção de doenças cardiovasculares e morte: uma revisão sistemática e meta-análise. Lancet 2016; 387(10022): 957-967.
8. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al: Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina reduzem a mortalidade na hipertensão: uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios de inibidores do sistema renina-angiotensinaaldosterona envolvendo 158.998 doentes. Eur Heart J 2012; 33(16): 2088-2097.
9. Wald DS, Law M, Morris JK: Terapia combinada versus monoterapia na redução da pressão arterial: meta-análise em 11.000 participantes de 42 ensaios. Am J Med 2009; 122(3): 290-300.
10. Burnier M, Bakris G, Williams B: Redefinindo o uso de diuréticos na hipertensão: porquê seleccionar um diurético semelhante ao tiazídico? J Hypertens 2019; 37(8): 1574-1586.
11. Roush GC, Ernst ME, Kostis JB: comparações cabeça a cabeça de hidroclorotiazida com indapamida e clorotalidona: efeitos anti-hipertensivos e metabólicos. Hipertensão 2015; 65(5): 1041-1046.
12. Pedersen SA, Gaist D, Schmidt SAJ: Hydrochlorothiazide use and risk of nonmelanoma skin cancer: Um estudo de controlo de casos a nível nacional da Dinamarca. J Am Acad Dermatol 2018; 78(4): 673-681 e9.
13. Pedersen SA, Johannesdottir Schmidt SA, Holmich LR: Utilização de hidroclorotiazida e risco de carcinoma de células de Merkel e tumores malignos da pele: Um estudo de controlo de casos a nível nacional. J Am Acad Dermatol 2019; 80(2): 460-465 e9.
14. Pedersen SA, Schmidt SAJ, Klausen S: Melanoma da Pele no Registo Dinamarquês do Cancro e na Base de Dados de Melanoma Dinamarquês: Um Estudo de Validação. Epidemiologia 2018; 29(3): 442-447.
15. Sudano I, Mainetti C: Declaração da Sociedade Suíça de Hipertensão e da Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia. Hydrochlorothiazide e cancro da pele: um aviso para ter cuidado. Swiss Medical Journal 2019; 100(16): 576.
16. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al: Spironolactone versus placebo, bisoprolol, e doxazosina para determinar o tratamento óptimo para a hipertensão resistente aos medicamentos (PATHWAY-2): um ensaio aleatório, duplo-cego, cruzado. Lancet 2015; 386(10008): 2059–2068.
17. Sudano I, Suter P: Hipertensão: Quando e como clarificar uma etiologia secundária? Swiss Med Forum 2014; 14(08): 146-150.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(6): 10-15