Terapia actual dos carcinomas da bexiga

A maioria dos carcinomas da bexiga não são invasivos dos músculos, pelo que a bexiga pode ser preservada. Devido ao risco de recorrência, é necessário um acompanhamento invasivo de tumores durante anos. Após a cistectomia com separação urinária, deve prestar-se atenção à função renal e hipovitaminose (ácido fólico, vitamina B12) no curso a longo prazo. O factor de risco modificável mais importante do cancro da bexiga é o tabagismo; os pacientes devem ser apoiados a deixar de fumar. No caso de carcinoma da bexiga metástase, a paliação é geralmente a única opção – há esperança graças aos novos inibidores do ponto de controlo imunitário.

A maioria dos tumores malignos da bexiga urinária nas nossas latitudes são clássicos carcinomas urotélicos. Rarerer são carcinomas celulares escamosos ou raridades tais como adenocarcinomas originários do urachus. O carcinoma da bexiga não é frequente, mas também não é uma doença tumoral rara; a incidência por 100.000 pessoas-ano na Suíça é de 17 em homens e 4 em mulheres (850 novos casos por ano em homens, 270 em mulheres). Isto levou, por vezes, a que nos últimos anos se tenha prestado pouca atenção a este tipo de cancro. Como resultado, nenhuma estratégia terapêutica realmente nova, seja ela cirúrgica, radio-oncológica ou medicinal, encontrou o seu caminho para a clínica nos últimos 20 anos. A propósito, a maioria dos pacientes e fumadores desconhece que fumar é o principal factor de risco de carcinoma urotelial [1].

Os carcinomas urotélicos têm uma elevada tendência para recorrência após ressecção cirúrgica, resultando num acompanhamento complexo e invasivo . Os cálculos de custos mostraram que o cancro da bexiga leva aos custos de tratamento mais elevados por paciente de todos os cancros na Europa e América do Norte [2]. Uma melhor educação dos doentes, especialmente os fumadores, e mais investimento na investigação são necessários para assegurar que esta doença dispendiosa, debilitante e potencialmente fatal ocorra com menos frequência no futuro.

Terapia do carcinoma não-invasivo da bexiga

Os carcinomas não-músculos invasivos da bexiga (NMIBC) incluem carcinomas in situ e carcinomas papilares e uroteliais sólidos confinados à mucosa da bexiga. Aproximadamente três quartos dos tumores são NMIBC no momento do diagnóstico. O principal objectivo terapêutico na NMIBC é preservar a bexiga urinária. Para este efeito, os tumores são ressecados por ressecção transuretral (TUR) para diagnóstico e terapia (Fig. 1) . Após 2-6 semanas, a maioria dos tumores histologicamente não-invasivos sofre uma pós ressecção para confirmar a ressecção completa e a ausência de invasão dos músculos da bexiga.

A instilação de um agente quimioterápico intravesical nas primeiras horas após a TUR pode reduzir em 14% (de 59 a 45%) a taxa de recorrência de tumores papilares bem diferenciados em 5 anos [3]. Os pacientes com tumores mal diferenciados ou carcinoma in situ requerem terapias adjuvantes mais intensivas e mais longas. A quimioterapia intravesical repetitiva atinge aqui bons resultados, mas é inferior à imunoterapia intravesical com a vacina viva contra a tuberculose BCG (Bacillus Calmette Guérin). A activação do sistema imunitário por BCG é inicialmente realizada com instilações realizadas seis vezes a intervalos semanais, seguidas de uma terapia de manutenção durante pelo menos um ano. A terapia BCG pode reduzir o risco de recorrência em 32% e o risco de progressão em 27% e é, portanto, uma das imunoterapias mais bem sucedidas utilizadas na clínica [4]. No carcinoma in situ, a terapia com BCG é o método mais eficaz para salvar o paciente de uma cistectomia.

No caso de tumores mal diferenciados, os exames de seguimento têm geralmente de ser realizados para o resto da vida do paciente devido ao risco de recidiva e progressão. Os métodos relevantes são a cistoscopia flexível ambulatorial, a citologia da lavagem da bexiga e a verificação anual do tracto urinário superior com tomografia computorizada excretora [4].

Terapia do carcinoma muscular invasivo da bexiga

No caso de invasão comprovada dos músculos da bexiga pelo carcinoma urotelial (carcinoma da bexiga invasivo dos músculos, MIBK), há uma indicação para a remoção radical da bexiga com linfadenectomia pélvica simultânea. Nos homens, esta operação envolve a remoção da próstata e das vesículas seminais; nas mulheres, envolve a remoção do útero e da parede anterior vaginal. Como regra, recomenda-se a quimioterapia neoadjuvante contendo cisplatina antes da cirurgia, se o estado geral do paciente o permitir. Com isto, pode ser alcançada uma melhoria na sobrevivência global de 45 a 50% [5]. Para a quimioterapia adjuvante, a situação dos dados só é claramente positiva no que diz respeito à sobrevivência sem progressão – para a sobrevivência global, a situação dos dados ainda não é clara [6].

Ao drenar a urina após a remoção da bexiga, é feita uma distinção básica entre procedimentos continentais e incontinentes. Várias secções do tracto gastrointestinal podem ser utilizadas como dreno, pelo que o íleo distal ou a região ileocoecal se estabeleceram aqui. O procedimento de separação de urina incontinente mais utilizado em todo o mundo é o conduto ileum. A bexiga de substituição ileal de acordo com Studer estabeleceu-se na Suíça como um continente e procedimento ortotópico de substituição da bexiga (Fig. 2). A reabsorção dos componentes da urina pelo respectivo segmento intestinal ileal utilizado leva à acidose metabólica, que pode ter de ser corrigida. Uma vez que parte do íleo distal é utilizado, a vitamina B12 e o ácido fólico devem ser verificados regularmente e substituídos, se necessário. Devido à perturbação da circulação enterohepática pela secção do íleo eliminado, os doentes afectados têm também maior probabilidade de ter cálculos renais de oxalato de cálcio. A monitorização regular da função renal é muito importante, especialmente o diagnóstico e tratamento precoce das afecções renais pós-renais e a optimização dos factores de risco internos de insuficiência renal.

Como alternativa à cirurgia, a quimioradioterapia é uma opção para o tratamento curativo do carcinoma em situações seleccionadas [7]. Não existem estudos comparativos entre estas duas modalidades de tratamento curativo. A taxa de sobrevivência de 5 anos do MIBK tem-se mantido inalterada em cerca de 50% durante décadas [8]. Aqui, são necessárias abordagens terapêuticas avançadas para melhorar o prognóstico dos pacientes.

Terapia do carcinoma metastático da bexiga

A terapia do carcinoma urotelial metastático é maioritariamente paliativa por natureza e consiste em medidas cirúrgicas locais paliativas (TUR paliativo da bexiga, cistectomia paliativa), radiação hemostática (hemostática), radiação de metástases e quimioterapia paliativa. Há esperança para os doentes com doença tumoral progressiva após quimioterapia nos novos inibidores do ponto de controlo imunitário anti-PD1 e anti-PDL1, que alcançaram taxas de resposta notáveis nos ensaios da fase I e até levaram a remissões completas em casos individuais [9,10]. Estudos futuros mostrarão se estes resultados promissores podem ser confirmados em grupos maiores de doentes.

Prevenção e factores de risco

Vários factores aumentam o risco de cancro da bexiga. O factor de risco mais importante é o tabagismo. Numerosos estudos demonstraram que os fumadores (tanto fumadores de cigarros como fumadores de cachimbo) têm cerca de três vezes o risco de cancro da bexiga como não fumadores. Pensa-se que cerca de metade de todos os doentes com cancro da bexiga têm tumores causados pelo fumo.

A medida mais importante na prevenção do cancro da bexiga é, portanto, deixar de fumar. Recomendar e apoiar activamente a cessação do tabagismo é também crucial na prevenção de recaídas para fumadores activos. Até agora faltam estudos prospectivos sobre a influência da cessação do tabagismo no curso oncológico. Estudos retrospectivos mostraram que parar de fumar em doentes com cancro da bexiga reduziu o risco de recorrência em cerca de 40% após dez anos [11]. Várias organizações, muitos hospitais e a Liga Pulmonar Suíça, em cooperação com as ligas pulmonares cantonais, oferecem serviços de paragem de fumadores adequados. Além disso, a sensibilização dos médicos para este importante factor de risco modificável também precisa de ser aumentada. Por exemplo, segundo um estudo americano, apenas 20% de todos os urologistas informaram sempre os fumadores que sofrem de cancro da bexiga sobre a necessidade de deixar de fumar [12].

Outros aspectos da prevenção dizem principalmente respeito à exposição profissional a produtos químicos. Existem cerca de 50 produtos químicos conhecidos que promovem o desenvolvimento do cancro da bexiga. Graças à moderna segurança no trabalho, quase não há actualmente contacto com a maioria das substâncias cancerígenas. No entanto, passam muitas vezes décadas entre a exposição e o surto da doença, de modo que ainda hoje as pessoas com exposição profissional anterior podem estar em risco acrescido.
Outros factores de risco para o desenvolvimento de cancro da bexiga são a radiação na pélvis inferior e as infecções crónicas do tracto urinário. Neste último, no entanto, o carcinoma espinocelular da bexiga desenvolve-se normalmente.

Literatura:

Westhoff E, et al: Baixa consciência dos factores de risco entre os sobreviventes do cancro da bexiga: Novas provas e uma visão geral da literatura. Eur J Cancer 2016; 60: 136-145.
Sievert KD, et al: Aspectos económicos do cancro da bexiga: quais são os benefícios e custos? Mundo J Urol 2009; 27: 295-300.
Sylvester RJ, et al: Revisão Sistemática e Meta-análise de Dados Individuais de Ensaios Aleatórios Comparando uma Única Instilação Imediata de Quimioterapia após Ressecção Transuretral com Ressecção Transuretral Sozinha em Pacientes com Carcinoma Urotelial da Bexiga pTa-pT1: Que Pacientes Beneficiam da Instilação? Eur Urol 2016; 69: 231-244.
Babjuk M, et al: orientações da UEA sobre carcinoma urotelial não invasivo da bexiga: actualização 2013. Eur Urol 2013; 64: 639-653.
Witjes JA, et al: orientações da UEA sobre cancro da bexiga metastásico e invasivo dos músculos: resumo das orientações de 2013. Eur Urol 2014; 65: 778-792.
Sternberg CN, et al: Quimioterapia imediata versus diferida após cistectomia radical em doentes com pT3-pT4 ou N+ M0 carcinoma urotelial da bexiga (EORTC 30994): um ensaio intergrupal, aberto, fase 3 aleatorizada. Lancet Oncol 2015; 16: 76-86.
James ND, et al: Radioterapia com ou sem quimioterapia no cancro da bexiga invasivo dos músculos. N Engl J Med 2012; 366: 1477-1488.
Zehnder P, et al: Resultados oncológicos inalterados da cistectomia radical com linfadenectomia prolongada ao longo de três décadas. BJU Int 2013; 112: E51-58.
Elizabeth R, et al: Pembrolizumab (MK-3475) para cancro urotelial avançado: Resultados actualizados e análise de biomarcadores da KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015; 33 (suppl; abstract 4502).
Petrylak DP, et al: Um estudo de fase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1): Dados actualizados de resposta e sobrevivência no cancro da bexiga urotelial (UBC). J Clin Oncol; 2015; 33 (suppl; abstract 4501).
Rink M, et al.: Impact of smoking and smoking cessation oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2013; 63: 724-732.
Bjurlin MA, et al: Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer: um estudo nacional de urologistas americanos. J Urol 2010; 184: 1901-1906.
Studer UE, et al: Orthotopic ileal neobladder. BJU Int 2004; 93(1): 183-193.