Terapia antibiótica apenas com benefícios menores

As dores de garganta são geralmente inofensivas e auto-limitantes. Contudo, por vezes, a angina estreptocócica está por detrás dela, que é frequentemente tratada com antibióticos. No entanto, isto normalmente não mostra quaisquer vantagens.

As dores de garganta são uma razão frequente para consultas nas práticas de GP e são de grande importância socioeconómica. Como regra, as dores de garganta são auto-limitadas e de etiologia viral. Em crianças entre os 5-16 anos, 70% das dores de garganta são de natureza viral e em adultos mesmo em mais de 80% [1,2]. Apenas cerca de 20-30% das crianças e 5-15% dos adultos com dor de garganta têm angina estreptocócica [3]. A chamada angina estreptocócica é uma amigdalite bacteriana aguda e é causada por estreptococos do grupo A, que se chama β-haemolítico. Os agentes patogénicos da amigdalite aguda viral incluem a gripe, parainfluenza, rino, adeno e enterovírus, bem como o vírus Epstein-Barr (EBV). A infecção ocorre através de infecção por gotículas. No mundo de língua alemã, termos como tonsilite aguda, faringite aguda e tonsilofaringite aguda são por vezes utilizados como sinónimos.

Estudos da Dinamarca, Espanha, EUA e Bélgica mostraram que 45-84% dos doentes com dor de garganta são tratados com antibióticos independentemente de uma etiologia viral ou bacteriana [4]. Directrizes dos Países Baixos, Reino Unido, Alemanha e Escócia há muito que defendem uma prescrição mais restritiva de antibióticos para dores de garganta, uma vez que não têm qualquer efeito sobre as causas virais e mostram apenas uma melhoria marginal dos sintomas da angina estreptocócica [1,5–7]. Por exemplo, no caso da angina estreptocócica, a duração dos sintomas é reduzida em apenas um dia com terapia antibiótica [5]. De acordo com as directrizes europeias, a prevenção da febre reumática, abcesso peritonsilar ou glomerulonefrite já não são indicações para a terapia antibiótica [5]. O risco de glomerulonefrite não pôde ser reduzido em estudos ingleses, apesar da ingestão de antibióticos, e a incidência de febre reumática tem vindo a diminuir acentuadamente na Europa há muitos anos, uma evolução que já se podia observar antes da terapia antibiótica [8]. Pensa-se que a melhoria das condições sócio-económicas tem sido um factor importante e que a terapia antibiótica foi apenas de menor importância.

Graças a uma utilização mais restritiva dos antibióticos, os efeitos secundários de terapias antibióticas desnecessárias podem ser evitados. Além disso, os antibióticos alteram o microbioma, o que por sua vez pode levar à colonização com Clostridium difficile, mas também à redução da imunidade do hospedeiro em geral [9]. Além disso, o uso frequente de antibióticos leva a uma maior resistência. Como já mencionado no artigo recentemente publicado “Treatment of streptococcal angina” [10], o curso da doença da angina estreptocócica não complicada com ou sem antibióticos só difere marginalmente um do outro. Além disso, complicações purulentas ou febre reumática não podem ser evitadas pelos antibióticos. É mais importante informar o doente sobre o curso normalmente inofensivo e auto-limitado da doença, tratá-lo adequadamente com analgésicos e aconselhá-lo a reportar após 2-3 dias se não houver melhorias.

Clínica

O principal sintoma da amigdalite aguda, independentemente da génese, é a dor de garganta e especialmente a dor ao engolir. Estes são frequentemente acompanhados por sintomas gerais, tais como uma sensação geral de doença, estado geral reduzido e febre. A febre alta e um aumento ductal dos gânglios linfáticos angulares cervicais são mais indicativos de uma etiologia bacteriana, enquanto sintomas catarrais como rinorreia, tosse e rouquidão são mais indicativos de uma etiologia viral. A angina estreptocócica mostra tipicamente amígdalas palatinas avermelhadas de ambos os lados na inspecção da garganta, com o salpico e as lacunas descritas nos livros escolares. No entanto, estes resultados típicos nem sempre estão presentes e, por outro lado, a inspecção da faringe nem sempre é possível de forma adequada, especialmente nas crianças. A tonsilofaringite viral aguda mostra geralmente apenas amígdalas avermelhadas, na sua maioria sem salpicos e vermelhidão da parede faríngea posterior. Cursos prolongados e queixas unilaterais são atípicos; em tais casos, devem ser considerados outros diagnósticos diferenciais.

As pontuações Centor e McIsaac foram desenvolvidas e validadas há anos para avaliar o risco de génese bacteriana [11], embora mesmo com estes critérios, a génese viral nem sempre possa ser claramente distinguida da génese bacteriana.

Diagnósticos

O diagnóstico de amigdalite aguda é feito por uma história cuidadosa, inspecção da garganta e palpação das estações de gânglios linfáticos cervicais. A pontuação Centor (apenas validada para adultos) ou a sua modificação, a pontuação McIsaac, que já pode ser utilizada em crianças, dá a probabilidade do paciente ter angina estreptocócica. A partir de uma pontuação ≥3, a probabilidade situa-se entre 28-35%. Na pontuação McIsaac, as crianças com menos de 15 anos de idade recebem um ponto adicional na pontuação, uma vez que o pico da angina estreptocócica se situa nesta faixa etária [8].

Se a pontuação de McIsaac estiver entre 0-2, não é necessário um esfregaço de garganta com teste rápido de estreptococos porque a probabilidade de angina estreptocócica é de apenas 0-17%. Ao tomar esfregaços de garganta em crianças, é sempre importante lembrar que até 10% das crianças são portadores assintomáticos de estreptococos [12]. Com uma pontuação McIsaac de >3, o aumento do risco justifica um esfregaço de garganta, embora no que diz respeito à terapia antibiótica, uma abordagem de espera e observação também faça sentido aqui [12].

Se for escolhida uma abordagem de espera, é importante assegurar que o paciente não exiba as chamadas bandeiras vermelhas que possam exigir terapia antibiótica imediata [10]. As bandeiras vermelhas são: Imunossupressão, curso incomum, constatações estritamente unilaterais, dores severas no pescoço ao toque, lockjaw, comorbidades significativas, mau estado geral.

O teste rápido de estreptococos tem uma especificidade de cerca de 95% quando realizado correctamente. O valor preditivo negativo situa-se entre 93-97% e a sensibilidade em cerca de 86-95% em comparação com a cultura [5]. É importante tomar o esfregaço especificamente na área da infecção, por exemplo, as amígdalas palatinas, com a boca bem aberta e a língua deprimida, e esfregá-lo várias vezes. Em caso de vómito, um spray anestésico (por exemplo, xilocaína) pode ser útil. O resultado está então disponível em minutos. Não é necessário um esfregaço de controlo de rotina no curso seguinte. As culturas já não são normalmente recomendadas. Uma análise laboratorial (leucócitos, CRP, título de antistreptolysina) não é recomendada principalmente, uma vez que estes valores não são relevantes para uma decisão terapêutica ou diferenciação entre infecção viral e bacteriana [1,13].

Terapia

Com uma pontuação de McIsaac entre 0-2, recomenda-se a terapia sintomática primária. Os AINE e o paracetamol são extremamente eficazes, e os doentes devem também ser aconselhados a beber o suficiente e a ter calma, especialmente se tiverem febre [5,10]. Compressas para a garganta e desinfectante tópico e terapia analgésica sob a forma de drágeas ou de elixir bucal podem ter um efeito calmante adicional [7].

Se a pontuação de McIsaac for ≥3 e o esfregaço de garganta for negativo, também é dada terapia sintomática. A actual mudança de paradigma no tratamento da angina estreptocócica é agora que mesmo com uma pontuação McIsaac >3 e esfregaço de garganta positivo, o tratamento é também sintomático e não antibiótico. A terapia antibiótica retardada só é indicada se não houver melhoria dos sintomas após 48-72 horas. A antibioticoterapia imediata pode ser considerada para doentes em risco com Bandeiras Vermelhas [10]. O antibiótico de escolha é a penicilina V 1 milhão E/12h por os, embora 6 dias sejam normalmente suficientes [12]. Como alternativa, a amoxicilina, que também está disponível como xarope para crianças, pode ser prescrita (25 mg/kg/12h). Para alergia à penicilina sem anafilaxia, cefuroxima 500 mg/12h ou para alergia à penicilina com anafilaxia, recomenda-se em vez disso a claritromicina 500 mg/12h.

Os doentes em risco incluem crianças pequenas, doentes >65 anos de idade, doentes com doenças ou comorbilidades subjacentes significativas (imunossuprimidos, febre reumática na própria história ou familiar) ou doentes em estado geral significativamente reduzido [7,10]. Dor de um lado, trismo ou pressão num dos lados do pescoço são sinais de uma complicação (abcesso) e devem ser mais esclarecidos por um especialista.

A comunicação aberta e detalhada com os pacientes ou pais é crucial para a implementação bem sucedida das últimas recomendações. Foi também publicada uma estratégia de comunicação correspondente [10]. Os pacientes são informados sobre a duração esperada dos sintomas, as opções para o alívio dos sintomas e as razões para não tomar antibióticos. Além disso, o paciente é tranquilizado com a oferta de cuidados de acompanhamento por telefone ou por meio de uma nova consulta.

Diagnósticos diferenciais

Mononucleose infecciosa: A infecção com EBV ocorre geralmente na infância, nos países ocidentais é mais provável na adolescência. Mais de 98% das pessoas com mais de 40 anos são portadoras do vírus. Os doentes têm dores de garganta graves e são febris. Clinicamente, existem amígdalas brancas-acinzentadas e marcadas linfadenopatia cervical bilateral, especialmente dos gânglios linfáticos nucais, e frequentemente hepatomegalia e esplenomegalia. Os testes laboratoriais mostram um aumento de transaminases e linfocitose. O quociente linfócito/leucócitos (valores absolutos) é >0,3. A serologia faz parte do diagnóstico definitivo. A terapia é puramente sintomática.

Febre escarlate: A febre escarlate é também uma doença estreptocócica mediada por exotoxinas estreptocócicas. Os pacientes queixam-se tipicamente de febre, dor de cabeça e dor de garganta. A garganta e as amígdalas estão avermelhadas, no decurso das quais os revestimentos podem aparecer nas amígdalas. A língua tem uma camada esbranquiçada no início, mas após alguns dias esta camada sai e as papilas da língua tornam-se proeminentes (“língua de framboesa”). Os pacientes desenvolvem frequentemente exantema após alguns dias (axila e virilha preferidos), mas o triângulo boca-chin permanece ausente. A escarlatina responde bem à terapia com penicilina.

Herpangina: Isto é causado pelo vírus Coxsackie A. Os pacientes têm tipicamente vesículas na mucosa do palato e amígdalas e úlceras cobertas de fibrina à medida que progridem. A terapia é sempre sintomática.

Abcesso peritonsilar: Estes pacientes apresentam geralmente dores de garganta e deglutição graves de um lado e por vezes têm um discurso diarreico. Clinicamente, existe uma maxila e um arco palatal saliente e uma úvula inchada que é desviada para o lado oposto. A causa é frequentemente estreptococos e anaeróbios. 2/3 de todos os abcessos peritonsilares ocorrem em pessoas que têm uma pontuação anterior de McIsaac de 0-2 ou que não tiveram uma dor de garganta antes de [14]. Além disso, o pico de idade do abcesso peritonsilar ocorre em adultos jovens, em contraste com a angina estreptocócica, que ocorre principalmente em crianças pequenas [7]. Existe actualmente controvérsia sobre se o abscesso peritonsilar é de facto uma complicação da angina estreptocócica ou do seu próprio quadro clínico. O tratamento de escolha é a descompressão do abcesso seguida de antibioticoterapia. Se houver suspeita de abscesso peritonsilar, o doente deve ser encaminhado para um especialista em ORL.

Angina Plao-Vincente: Esta é uma forma rara de amigdalite causada por uma infecção com Treponema vincenti e Fusobacteria. Os pacientes, na sua maioria afebril, apresentam uma alteração ulcerosa unilateral da amígdala e moderada, tipicamente com dor de garganta unilateral em bom estado geral. O tratamento de escolha é a penicilina.

Base probatória

Apesar da terapia antibiótica, a duração dos sintomas da angina estreptocócica só é reduzida em um dia e mesmo com terapia antibiótica, febre reumática, glomerulonefrite ou abcesso peritonsilar não pode ser evitado [5]. Em Inglaterra, apesar de uma diminuição da antibioticoterapia em crianças, não foi demonstrado qualquer aumento dos abcessos peritonsilares [14]. Se não houver melhorias, a antibioticoterapia também pode ser iniciada após um atraso [5,10]. Este procedimento permite evitar a administração desnecessária de antibióticos e seleccionar pacientes com necessidade de antibioticoterapia.

A satisfação do paciente não depende da terapia antibiótica. Muito mais importante é uma conversa empática médico-paciente. O paciente deve sentir-se levado a sério e compreender o conceito terapêutico. Deve ser capaz de compreender que, na presença de angina estreptocócica, os antibióticos podem reduzir a duração dos sintomas em apenas um dia, mas podem ter efeitos secundários. Além disso, sem antibióticos, não há receio de complicações acrescidas ou ausências mais prolongadas do trabalho ou da escola [3].

Mensagens Take-Home

• Com ou sem antibióticos, a angina estreptocócica tem normalmente um curso inofensivo e auto-limitado e cura-se no prazo de uma semana. Mesmo sem terapia antibiótica, não há aumento do absentismo escolar ou laboral [13].
• Os antibióticos reduzem a duração dos sintomas da angina estreptocócica em apenas um dia. O risco de complicações não é aumentado mesmo sem terapia antibiótica. Os benefícios da terapia antibiótica são assim pequenos e é importante pesar cuidadosamente as vantagens contra as desvantagens.
• A partir de uma pontuação de McIsaac ≥3, um esfregaço de garganta pode ser realizado se for relevante para a decisão. Se o resultado for positivo, a terapia de alívio da dor também pode ser tentada primeiro e a antibioticoterapia só pode ser iniciada após um atraso se não houver resposta.
• Se for indicada terapia antibiótica, a penicilina ou a amoxicilina são o tratamento de escolha. Boa educação do paciente, empatia
• e empatia são cruciais. Isto assegura que o paciente compreende o conceito terapêutico e voltará a contactá-lo se não houver melhorias.

Literatura:

1. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB: Antibióticos para a dor de garganta. Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 2013; 139(11): CD000023.
2. Wessels MR: Prática Clínica. Faringite estreptocócica. N Engl J Med 2011; 364(7): 648-655.
3. Bisno AL, et al: Directrizes práticas para o diagnóstico e gestão da faringite estreptocócica do grupo A. Sociedade das Doenças Infecciosas da América. Clinical Infect Dis 2002.
4. Reinholdt K, et al: Gestão de dores de garganta nas práticas gerais dinamarquesas. BMC Family Practice 2019; 20: 75.
5. ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L et al. Directriz para a gestão de dores agudas de garganta. Clin. Microbiol. Infectar. 2012; 1-28.
6. Rede Escocesa de Directrizes Intercolegiais: Gestão da dor de garganta e indicação para amigdalectomia 2010: www.sign.ac.uk/assets/sign117.pdf
7. Wächtler H, et al: Die Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. ENT 2011.
8. Goslings WRO, Valkenburg HA, Bots AW, Lorrier JC: Taxas de Ataque de Faringite Estreptocócica, Febre Reumática e Glomerulonefrite na População Geral. N Engl J Med 1963; 268(13): 687-694.
9. Ubeda C, Pamer EG: Antibióticos, microbiota, e defesa imunitária. Tendências Immunol. 2012; 33(9): 459-466.
10. Hofmann Y, Berger H: Tratamento da angina estreptocócica. Fórum Médico Suíço. 2019; 19(2930): 481-488.
11. Fine AM, et al: Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal Pharyngitis. Arch Intern Med. 2012 11 de Junho; 172(11): 847-852.
12. Altamimi S, et al: Antibióticos a curto prazo de última geração versus penicilina a longo prazo para a faringite estreptocócica aguda em crianças. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012.
13. AWMF, Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln-Tonsillitis-S2k-Leitlinie 017/024; Stand 08/2015.
14. Little P, Stuart B, Hobbs FDR, et al: Predictors of suppurative complications for acute sore sore throat in primary care: prospective clinical cohort study. BMJ Publishing Group 2013; 347(nov25 3): 6867-6867.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(2): 4-7