Terapia cirúrgica da incontinência urinária em mulheres e homens

A incontinência urinária é comum e o nível de sofrimento não é muitas vezes reconhecido. A incontinência urinária deve ser ainda mais destabootizada. A incontinência urinária deve ser racionalmente esclarecida e tratada principalmente de forma conservadora. Os procedimentos cirúrgicos para a incontinência urinária são eficientes e agradecidos.

A incontinência urinária é qualquer forma de perda involuntária de urina, e é referida como uma doença quando causa problemas sociais ou higiénicos para o doente [1]. Epidemiologicamente, a incontinência é difícil de registar porque continua a ser um assunto tabu. Estima-se que cerca de 400.000 mulheres e homens na Suíça são afectados pela incontinência urinária. Na população com mais de 65 anos, estima-se que 15% das mulheres e 10% dos homens sofrem de incontinência.

Na incontinência sintomática, deve ser obtido um historial completo e um estatuto completo para distinguir as diferentes formas de incontinência. Isto inclui também a exclusão de uma infecção do tracto urinário, uma determinação da urina residual, e uma cistoscopia. Para um esclarecimento mais racional, um exame urodinâmico conclusivo ajuda [2]. Uma vez identificado o tipo de incontinência, pode ser iniciada uma terapia conservadora apropriada, geralmente constituída por fisioterapia do pavimento pélvico e terapia medicamentosa. Se a terapia conservadora não melhorar os sintomas, a cirurgia pode ser avaliada.

O conceito de terapia cirúrgica é principalmente orientado para a etiologia subjacente da incontinência. O quadro 1 mostra as diferentes formas de incontinência com as suas causas, sintomas e opções de tratamento.

Incontinência de esforço

A incontinência de esforço é causada pelo encerramento inadequado da uretra, que se manifesta em situações em que a pressão intra-abdominal é aumentada. Normalmente, este é o caso quando se tosse ou ri, para formas mais graves, as perdas de urina já ocorrem ao subir escadas e, na forma mais grave, mesmo em repouso. Nos pacientes do sexo masculino, a prostatectomia radical é a causa mais comum da fraqueza do pavimento pélvico; nas mulheres, está relacionada com a idade ou com a diminuição do tónus muscular do pavimento pélvico associada ao parto. O tratamento cirúrgico da incontinência de esforço começa assim com o suporte mecânico do pavimento pélvico.

Agentes de volume: Uma melhoria a curto prazo da função dos esfíncteres pode ser conseguida com agentes de volume. Estes são aplicados submucosamente na zona do esfíncter durante a uretrocistoscopia para formar o acolchoamento uretral. Como o efeito só dura em média três meses, isto só é considerado para pacientes que procuram apenas uma melhoria temporária dos sintomas ou que não são operáveis devido a doenças secundárias [2]. Este método não é adequado para homens que tenham tido uma prostatectomia porque o local da injecção é na área da anastomose vesicouretral, que é normalmente cicatrizada.

Fundas: Tanto nas mulheres como nos homens, um pilar artificial pode ser inserido dorsalmente da uretra usando uma inserção de funda minimamente invasiva para melhorar o mecanismo de fecho uretral.

Nas mulheres, a fita uretral retropúbica, sem tensão (“Tension-free Vaginal Tape” [TVT]) é mais frequentemente utilizada e atinge uma taxa de continência de 75% [3]. Uma agulha romba é utilizada para inserir as duas extremidades de uma fita de polipropileno entre a bexiga e a sínfise da vagina. Em alternativa, a funda pode ser puxada através do forame obturador, o que equivale a um transobturator TVT. Com este método, contudo, os pacientes sofrem mais frequentemente de dor pélvica pós-operatória do que com TVP retropúbica, mas o risco de perfuração da bexiga é menor [2]. O tempo de hospitalização para estes procedimentos é curto e podem ser realizados mesmo na velhice.

Nos homens, existem dois conceitos para melhorar a continência utilizando uma funda. Uma abordagem é baseada na compressão uretral, que aumenta a resistência uretral e melhora assim a continência. A segunda abordagem visa o reposicionamento da uretra bulbar. Além disso, existem sistemas de fundas que podem ser reapertados no caso de continência insuficiente após a cirurgia; estas são chamadas fundas ajustáveis. No entanto, estas mostram uma taxa de infecção crescente. As taxas de sucesso dos diferentes sistemas de fundas são comparáveis e rondam os 50-75% [4–6].

No Winterthur Cantonal Hospital utilizamos a suspensão bulbouretral desenvolvida pelo Prof. Hubert John em 2002 em homens, para a qual a urodinâmica com medição da pressão uretral é realizada intra-operatoriamente e reajustada em conformidade (Fig. 1A e B). O princípio de acção baseia-se na redução da uretra sem exercer compressão sobre a uretra. A taxa de sucesso para esta técnica é de 74% [7–10]. Apenas 15% dos homens ainda requerem a criação de um esfíncter artificial após esta técnica de funda, o que ainda é tecnicamente possível – mas em 85% destes homens a micção espontânea pode ser preservada sem a implantação de material estranho significativo.

Esfíncter artificial: Como alternativa às técnicas de fita adesiva, existe a possibilidade de implantação de esfíncteres AMS. É frequentemente a primeira escolha para incontinência grave após prostatectomia radical ou radioterapia pélvica pequena, mas é também utilizada para mulheres. Consiste num punho periuretral insuflável, um balão regulador de pressão e uma bomba de controlo. Ao pressionar manualmente o balão, que é colocado no compartimento escrotal para os homens e na área dos lábios para as mulheres, o punho é esvaziado antes do micturição e permite a micturição sem resistência.

O sistema é implantado através de uma incisão perineal para colocar o manguito e uma incisão no abdómen inferior através da qual o balão e a bomba de controlo são inseridos.

A taxa de sucesso é de 80%, o que é mais elevada do que com os sistemas de funda. No entanto, a taxa de revisão é de 20% nos primeiros cinco anos [5,11]. As razões para a revisão são infecções, arrosões e atrofias uretrais. Preoperatoriamente, deve assegurar-se que os pacientes são cognitiva e manualmente capazes de operar o sistema de esfíncteres.

Sacrocolpopexia laparoscópica assistida por robot: Em caso de incontinência de esforço com descenso genital simultâneo, a opção de fixação vaginal sacro-espinhal ou sacrocolpopexia abdominal está disponível como terapia para mulheres, para além da terapia conservadora de pessário. Favorecemos a sacrocolpopexia laparoscópica assistida por robot com o sistema de 4 braços DaVinci™. A técnica é adequada para a redução dos três compartimentos do pavimento pélvico e é benéfica para uma mulher sexualmente activa para evitar a cirurgia vaginal. As inserções de malha vaginal também são criticadas. Na sacrocolpopexia após histerectomia ou com útero in situ, a bexiga é reposicionada da parede vaginal anterior e posterior para o promontório através das tiras de malha ( interposição de polipropileno) (Fig. 2). Os riscos especiais da operação são possíveis lesões intestinais e hemorragias devido ao acesso, que são, no entanto, raros na literatura. Ocasionalmente, a incontinência de stress desmascarada ocorre após a sacrocolpopexia.

Incontinência de urgência

A incontinência de urgência é frequentemente causada por irritação da bexiga, o que leva a uma hipersensibilidade da bexiga. Estas incluem infecções, tumores da bexiga, bexigas irritáveis posctínicas ou obstruções infravesicais, tais como hiperplasia prostática ou estrangulamentos uretrais. Para estas formas, o tratamento de escolha é a terapia causal. A incontinência de urgência também pode ser desencadeada por doenças neurológicas como a esclerose múltipla ou a doença de Parkinson. Se as terapias medicamentosas se esgotarem, existe a opção de uma injecção de toxina botulínica transuretral tipo A no músculo detrusor (Fig. 3). A toxina é injectada na parede da bexiga em 20 pontos, deixando de fora o trigone. No entanto, os pacientes devem ser informados de que o efeito só se produz após 10-14 dias e que a duração da acção é em média de seis meses e que as injecções devem ser repetidas em conformidade [12,13]. Existe também um risco acrescido de formação de urina residual e a possibilidade de retenção urinária, que deve ser tratada com um cateter. Em cerca de 5% dos doentes, essa retenção urinária ocorre, desencadeada por um efeito demasiado forte da toxina, razão pela qual a urina residual deve ser verificada por sonografia após duas semanas.

Se as opções cirúrgicas acima mencionadas falharem, existe também a opção cirúrgica de aumento da bexiga, na qual a bexiga é expandida com um segmento de intestino delgado, o que elimina as contracções involuntárias. A bexiga urinária pode ser completamente eliminada por meio de uma cistectomia com a criação de um conduto ileum ou uma neobexiga; a cirurgia é o último recurso (Fig. 4).

Incontinência por transbordo

A incontinência por transbordo é a perda de urina quando a bexiga está cheia demais. No caso de uma bexiga hipocontráctil, o foco é a terapia medicamentosa. Para a bexiga hipossensível, o esvaziamento regular da bexiga é o conceito terapêutico decisivo. Se persistirem quantidades elevadas de urina residual apesar do esvaziamento regular da bexiga, pode aprender-se uma auto-cateratização intermitente. Na nossa clínica, isto é feito pelo uroterapeuta, que instrui mulheres e homens num espaço de tempo adequado.

No entanto, a doença é frequentemente causada por uma obstrução subvesical. Nos homens, trata-se geralmente de hiperplasia prostática, que pode ser corrigida usando a ressecção transuretral padrão da próstata. As infecções do tracto urinário são complicações comuns, razão pela qual a urina é testada para infecção pelo médico de clínica geral uma semana após a remoção do cateter de internamento. Raramente, a hemorragia pós-operatória é tão grave que a hemostasia cirúrgica é necessária.

Nas mulheres, a incontinência de excesso de fluxo deve-se frequentemente a uma bexiga hipocontrátil de velhice ou, como consequência iatrogénica, esvaziamento incompleto após TVP – raramente esvaziamento incompleto após substituição ortotópica da bexiga.

Incontinência de reflexo

A incontinência de reflexo ocorre devido a danos da medula espinal entre as pons e o nível da medula espinal S2. Como a inibição central do reflexo espinal, que começa com um certo enchimento da bexiga, falha, ocorre um esvaziamento involuntário da bexiga. Em primeira instância, a incontinência reflexa é tratada com medicação; se esta falhar, pode-se aprender a auto-catheterização ou implantar um sistema de pacemaker vesical. Além disso, existe também a possibilidade de eliminar a bexiga através da cistectomia acima mencionada com a inserção de um conduto ileum.

Incontinência extrauretral

As fístulas urinárias podem ser congénitas ou ocorrer no pós-operatório como uma complicação após cirurgia pélvica. Deve ser considerada uma fístula urinária, especialmente em casos de fuga contínua de urina. Fístulas vesico-vaginais mais pequenas que são novas (<75 dias) podem sarar espontaneamente com um cateter transuretral. As fístulas que estão presentes há muito tempo devem ser tratadas cirurgicamente se o doente estiver a sofrer [14].

A cirurgia da fístula depende da extensão da fístula e também significativamente da etiologia e requer um procedimento cirúrgico individual de caso para caso. As fístulas altas simples da bexiga após pequena cirurgia pélvica como a histerectomia podem normalmente ser fechadas elegantemente por cirurgia laparoscópica assistida por robot [15], as fístulas recorrentes e pós-actínicas requerem conceitos cirúrgicos mais complexos até à separação urinária superior para o conduto ileum ou bexiga umbilical cateterizável (Fig. 5).

Literatura:

1. Abrams P, et al: The standartisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of International Continence Society. Urologia 2003; 61: 37-49.
2. Lucas MG, et al: orientações da UEA sobre o tratamento cirúrgico da incontinência urinária. Eur Urol 2012; 62: 1118-1129.
3. Ulmsten U, et al: Sling-plasty (IVS) Intravaginal: um procedimento cirúrgico ambulatório para o tratamento da incontinência urinária feminina. Areia J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.
4. Bauer RM, et al: Gestão contemporânea da incontinência pós-prostatectomia. Eur Urol 2011; 59: 985-996.
5. Herschorn S, et al: Tratamento cirúrgico da incontinência de esforço em homens. Neurourol Urodyn 2010; 29: 179-190.
6. Hubner WA, et al: funda masculina bulbouretral ajustável: experiência após 101 casos de incontinência urinária masculina de esforço moderado a grave. BJU Int 2011; 107: 777-782.
7. John H: suspensão composta bulbouretral: uma nova técnica cirúrgica para incontinência pós-prostatectomia. J Urol 2004; 171: 1866-1870.
8. John H, et al: Resultado a médio prazo após suspensão composta bulbouretral para incontinência pós-prostatectomia. Urologia 2008; 71: 1191-1195.
9. Horstmann M, et al.: Descobertas urodinâmicas pré e pós-operatórias em paciente após uma suspensão bulbouretral composta com ajustamento da tensão urodinâmica intra-operatória para incontinência pós-prostatectomia. Urologia 2012; 79: 702-707.
10. Horstmann M, et al: Comparação de cine-Ressonância Magnética funcional pré- e pós-operatória estandardizada em pacientes com uma suspensão composta bulbouretral devido a incontinência pós-prostatectomia. Int Urol Nephrol 2013; 45: 967-973.
11. Chung E, et al: 25 anos de experiência no resultado de esfíncteres urinários artificiais no tratamento da incontinência urinária feminina. BJU Int 2010; 106: 1664-1667.
12. Chapple C, et al: OnabotulinumtoxinA 100 U melhora significativamente todos os sintomas idopáticos da bexiga hiperactiva e a qualidade de vida em doentes com bexiga hiperactiva e incontinência urinária: um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Euro Urol 2013; 64: 249-256.
13. Nitti VW, et al: OnabotulinumtoxinA para o tratamento de pacientes com bexiga hiperactiva e incontinência urinária: resultados da fase 3, ensaio aleatório, controlado por placebo. J Urol 2013; 189: 2186-2193.
14. De Ridder D, et al: Fístula. In: Abrams P, Cardozo L,  Khoury S, Wein A (eds.): Incontinência 2013^(5ª ed.). Paris: Associação Europeia de Urologia e consulta internacional sobre doenças urológicas 2012; 1527-1579. www.icud.info/incontinence.
15. Kurz M, et al: Reparação laparoscópica assistida por robot de fístulas vesicovaginais altas com incrustação de retalho peritoneal. Eur Urol 2012; 61: 229-230.

PRÁTICA DO GP 2016; 11(12): 22-28