Terapia da asma em transição

Durante várias décadas, os beta-miméticos de curta duração (SABA) foram recomendados como terapia de primeira linha. Isto mudou entretanto. Em vez disso, as recomendações actuais da terapia GINA aconselham a utilização de uma terapia anti-inflamatória de procura que consiste em ICS e formoterol em adultos e adolescentes com 12 anos de idade ou mais. Esta recomendação é baseada em provas científicas actuais. Se a terapia convencional não for eficaz na asma grave, deve ser considerada a utilização de produtos biológicos.

Os objectivos mais importantes da terapia da asma são conseguir o melhor controlo possível dos sintomas e minimizar o risco de exacerbação e mortalidade, perda da função pulmonar e efeitos secundários da medicação [1]. Nos últimos anos, tem havido uma mudança de paradigma em termos de recomendações terapêuticas. A razão para isto é a constatação de que a monoterapia SABA não protege nem mesmo os pacientes com asma ligeira de exacerbações agudas, ataques com risco de vida ou morte por asma. Outro factor é o risco por vezes considerável de efeitos secundários com o SABA e que os processos inflamatórios nas vias respiratórias não poderiam ser adequadamente controlados. Em contraste, tem sido feita uma boa experiência com combinações de ICS e beta-simpaticomimética de longa duração (LABA) em termos de eficácia e tolerabilidade. Os receios de que o uso como medicamento a pedido durante um período de tempo mais longo leva a uma exacerbação dos processos inflamatórios nas vias aéreas foram refutados num estudo publicado em 2019 [5]. Isto mostrou que a combinação fixa de budenoside/formoterol a pedido não diferia da terapia de manutenção com budenoside em relação aos valores do marcador de inflamação FeNO (fraccionado e exalado NO). O período de estudo foi de 52 semanas.

Para a asma ligeira ICS e formoterol como medicação a pedido

A versão actual das directrizes GINA para adultos e adolescentes com 12 anos ou mais com asma ligeira recomenda o ICS combinado com formoterol como o medicamento a pedido preferido (Fig. 1) [1]. O critério para a asma ligeira é que os doentes não precisem de mais de 2 vezes por mês para tomarem medicação. Para a asma moderada, recomenda-se a terapia inalatória contínua com combinações fixas de ICS em doses variáveis e beta-miméticos de acção prolongada, complementada, se necessário, com anticolinérgicos de acção prolongada. A imunoterapia alergénica (hiposensibilização) pode ser considerada se o componente alérgico dos sintomas asmáticos estiver bem documentado e não houver asma descontrolada.

Como proceder com a asma incontrolável?

A classificação em asma controlada, asma parcialmente controlada e asma não controlada é feita de acordo com os critérios apresentados na síntese 1 [1,2]. Durante o curso da terapia, o grau de controlo da asma deve ser verificado a intervalos regulares (por exemplo, de três em três meses), a fim de se poder fazer ajustamentos terapêuticos, se necessário. O que pode ser feito em relação à asma incontrolável nos cuidados primários? Com referência às actuais orientações da GINA, o Dr. med. Jürg Barandun, Hirslanden Lung Centre, sugere o seguinte procedimento: Em primeiro lugar, a técnica de inalação e a conformidade devem ser verificadas. O passo seguinte é verificar o diagnóstico de asma. Se a espirometria mostrar resultados normais mas o doente for sintomático, pode ser considerada a redução para metade da dose de ICS e a repetição da espirometria após 2-3 semanas. Além disso, doenças concomitantes (por exemplo, rinite, depressão/ansiedade, doença das pequenas vias respiratórias) e possíveis factores de influência, tais como fumar, exposição a alergénios ou bloqueadores beta, devem ser identificados e eliminados. Se a asma ainda for incontrolável, deve ser considerada uma escalada para o próximo nível de terapia. Se isto não resultar em controlo, o Dr. Barandun aconselha que se faça um novo encaminhamento para especialistas em pneumologia.

As recomendações terapêuticas actuais para a ICS também se aplicam durante a pandemia de Corona. No caso da terapia com altas doses de cortisona, pode ser considerada uma mudança para a biologia [6].

Os produtos biológicos podem ser eficazes para a asma grave

Para melhorar o controlo da asma e a função pulmonar e para reduzir a taxa de exacerbações e a necessidade de ICS, recomenda-se a utilização de um LAMA, quer sob a forma de inalador separado, quer sob a forma de terapia tripla num inalador (ICS/LABA/LAMA), de acordo com o esquema de terapia GINA a partir da fase 4 [3]. Na fase 5, pode ser feita uma tentativa de terapia com a mais alta dose de terapia ICS em combinação com a terapia LABA e LAMA. Se isto não levar ao desejado controlo dos sintomas ou se continuarem a ocorrer exacerbações, recomenda-se que se considere a utilização de biólogos altamente eficazes. O tratamento a longo prazo com glucocorticóides sistémicos deve ser evitado, se possível.

Está demonstrado que os produtos biológicos reduzem as exacerbações e a necessidade de corticosteróides (OCS, ICS), conduzem a uma melhoria dos sintomas da asma e aumentam a qualidade de vida. Para além do anticorpo anti IgE omalizumab (Xolair®), estão agora disponíveis várias outras opções para a terapia biológica. Estes incluem os bloqueadores mepolizumab (Nucala®) e reslizumab (Cinqaero®) e o bloqueador receptor benralizumab (Fasenra®) IL5, bem como o dupilumab (Dupixent®) anti-IL4/13 de anticorpos . O Omalizumab pode ser utilizado para a asma alérgica grave, e os anticorpos anti-IL5 e anti-IL4/13 podem ser utilizados para a asma eosinófila grave. Em vários estudos empíricos, poderia ser demonstrado que pacientes com asma grave em terapia biológica não têm um risco acrescido para cursos de COVID19 severos, como declarado numa declaração publicada em 2021 sob os auspícios da Sociedade Alemã de Pneumologia por Lommatzsch et al. é registado [7].

Fonte: FomF Medicina Geral e Interna

Literatura:

Iniciativa para a Asma (GINA): Estratégia global para a gestão e prevenção da asma, www.ginasthma.org
Barandun J: Asma descontrolada. Jürg Barandun, MD, FOMF Medicina Geral e Interna, 15.5.20.
Virchow JC, et al: Terapia tripla extrafina de inalador único em asma não controlada (TRIMARAN e TRIGGER): dois ensaios de fase 3 duplo-cego, em grupo paralelo, aleatorizados e controlados. Lanceta 2019; 394: 1737-1749
National Health Care Guideline (NVL) Asthma. www.leitlinien.de/nvl/asthma 2020; 4ª edição, AWMF nº de registo: nvl-002.
Beasley R, et al: Ensaio Controlado de Budesonide-Formoterol como Necessário para a Asma Ligeira. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.
Vetter C: COVID-19 em doentes com asma ou DPOC: Os esteróides inalados não são protectores contra a COVID-19, mas também não são prejudiciais. Dtsch Arztebl 2021; 118(1-2): A-31/B-27
Lommatzsch M, et al.: Avaliação do risco em doentes com doenças respiratórias e pulmonares crónicas no contexto da pandemia da SRA-CoV-2. Declaração da DGP e do BdP. Pneumologia 2021; 75(01): 19-30.
Lommatzsch M, et al: Terapia da asma ligeira e moderada em adultos. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 434-443.

Leitura adicional: