Terapia da gota

Com uma prevalência de 7% na população suíça com mais de 60 anos de idade, a gota sintomática é um hóspede frequente no consultório do médico de clínica geral. Nos homens com mais de 40 anos, é a doença inflamatória das articulações mais comum. Dependendo da fase, existem diferentes abordagens terapêuticas. Favorecido pela obesidade, elevado consumo de carne e falta de exercício, as mudanças de estilo de vida podem já muitas vezes alcançar muito.  No entanto, estes factores influenciáveis ficam em segundo plano no tratamento da recidiva aguda.

A fim de tratar adequadamente a gota, o conhecimento das suas etapas é essencial. Em princípio, é feita uma distinção entre as quatro fases de hiperuricemia assintomática, gota aguda, períodos intercríticos e gota crónica (tab. 1). Quanto mais a doença progride, mais curtos se tornam os intervalos assintomáticos. Esta é outra razão pela qual é importante tratar a hiperuricemia apesar da ausência de sintomas. No entanto, isto só é frequentemente reconhecido com a primeira crise de gota, que muitas vezes poderia ser evitada com medidas preventivas adequadas.

Prevenção e nutrição

Mesmo que a tendência para a hiperuricemia na gota primária seja congénita, os ataques agudos de gota podem ser evitados através de mudanças no estilo de vida. No caso de uma história familiar positiva, a determinação do nível de ácido úrico é, portanto, bastante razoável [2]. As medidas preventivas que podem ser tomadas no caso de níveis elevados de ácido úrico coincidem com as medidas dietéticas que são recomendadas após um primeiro ataque de gota e também apoiam a terapia da gota com medicamentos. Cada doente com gota deve receber aconselhamento nutricional e de estilo de vida [1]. A obesidade e o aumento de peso são factores de risco independentes para a gota, enquanto que a redução de peso é protectora [4]. Uma dieta de gota, portanto, também visa a síndrome metabólica frequentemente associada e não serve apenas para baixar o ácido úrico sérico. Com base em estudos observacionais recentes, uma dieta tradicional com baixo teor de urina, que também proíbe alimentos difíceis de eliminar do menu, já não é recomendada [1,2,5]. Assim, apesar do elevado teor de purina, uma dieta rica em proteínas à base de plantas parece mesmo reduzir o risco de apreensões [5,6]. Contudo, continua a aplicar-se que a carne, o peixe e as miudezas devem ser evitados na medida do possível [1,2,5]. Outras recomendações dietéticas incluem o aumento do consumo de produtos lácteos, evitar cerveja e bebidas espirituosas, e restrição do consumo de frutose (Tab. 2). Além disso, é importante beber mais de 2 litros por dia, e o consumo de café e a suplementação de vitamina C parecem ter um efeito protector [5].

Embora a perda de peso em pacientes com gota seja geralmente considerada positiva, deve ser lembrado que não só o banquete mas também o jejum podem desencadear crises de gota. Consequentemente, a perda de peso deve ser induzida lentamente e sem produção excessiva de cetonas no corpo.

Terapia do ataque da gota

AINEs, corticosteróides orais ou intra-articulares, colchicina e anticorpos contra a interleucina-1β (canakinumab) são utilizados para tratar um ataque agudo de gota (tab. 3) [7]. Independentemente da escolha do medicamento, há alguns princípios que devem ser seguidos em qualquer caso. Isto inclui tratamento o mais cedo possível, continuação da terapia de redução de taxa, se já estiver estabelecida, e implementação de medidas de apoio.

Os ataques de gota podem durar de alguns dias a várias semanas, dependendo, entre outras coisas, de quando foi iniciada a terapia adequada [7]. O tratamento precoce é portanto crucial para o curso, tanto para a duração da apreensão como para o controlo dos sintomas. Os medicamentos anti-inflamatórios devem ser mantidos durante toda a duração da recidiva [7].

Uma terapia existente de redução de taxa nunca deve ser interrompida durante um ataque agudo de gota, pois uma interrupção no tratamento não traz nenhum benefício terapêutico e a reintrodução após o ataque pode provocar uma nova exacerbação [7]. A gota aguda é tratada da mesma forma em pacientes que já estão a receber terapia básica para baixar o ácido úrico como naqueles pacientes sem medicação para baixar o nível de urina. Os agentes que reduzem o ácido úrico não têm qualquer benefício no tratamento agudo.

Para além dos medicamentos anti-inflamatórios, medidas de apoio como o arrefecimento e a imobilização da articulação afectada também podem aliviar a dor. Como estão disponíveis várias classes de substâncias eficazes para o tratamento de crises agudas de gota, a decisão deve ser sempre tomada individualmente, de acordo com o perfil de efeitos secundários e o risco do doente. Se a artrite infecciosa não puder ser excluída por diagnóstico diferencial, os glicocorticóides devem ser evitados, enquanto que os AINS estão contra-indicados na insuficiência renal. Enquanto os outros medicamentos podem ser descontinuados após a recaída ter diminuído, os glicocorticóides orais devem ser gradualmente eliminados para evitar uma chamada “erupção de ricochete” [7].      

Os AINEs e corticosteróides são as drogas de eleição [1]. Naproxen e indometacina são recomendados principalmente. A aspirina, por outro lado, está contra-indicada porque inibe a excreção do ácido úrico [1]. Se houver um risco acrescido de hemorragia gastrointestinal, um inibidor da bomba de prótons pode ser administrado profilaticamente. Para contra-indicações aos AINEs, recomenda-se a terapia oral com prednisona [1]. A injecção intra-articular de esteróides também pode ser realizada, muitas vezes com uma eficácia muito elevada.

A colchicina é ainda uma das drogas de primeira escolha de acordo com as directrizes internacionais [7], mas não está disponível na Suíça. Tem a desvantagem de ser altamente tóxico e causa frequentemente efeitos colaterais gastrointestinais, especialmente na presença de uma deficiência renal ou hepática pré-existente. Deve ser administrado rapidamente após o início dos sintomas, mas neste caso é uma alternativa aos AINE, especialmente em doentes anticoagulados [7]. Nos casos em que todas as outras opções de tratamento estejam contra-indicadas ou falhem, pode ser utilizado um anticorpo monoclonal contra a interleucina-1 como o canakinumab ou o anakinra.

Profilaxia medicamentosa de convulsões em gota crónica

Embora a modificação do estilo de vida seja recomendada para todos os pacientes com ácido úrico sérico elevado, a hiperuricemia assintomática não requer tratamento medicamentoso [1,9]. O momento ideal da terapia de redução do ácido úrico é controverso, e também não é claro se o início durante um ataque é benéfico [7]. O tratamento é geralmente iniciado depois de ter diminuído. É importante lembrar que os ataques de gota podem aumentar durante as primeiras semanas a meses de terapia de redução de taxa. Esta é a razão pela qual o tratamento não deve ser interrompido durante os ataques de gota. Além disso, é recomendada a profilaxia anti-inflamatória durante os primeiros 6 meses [1,7,10]. No entanto, não existem estudos clínicos aleatórios sobre este assunto e este passo pode certamente ser discutido com o próprio paciente [10]. Para manter o risco de ataques de gota tão baixo quanto possível, é importante em qualquer caso – com ou sem profilaxia anti-inflamatória – que a terapia de redução do ácido úrico seja faseada lentamente.

Quando exatamente a medicação profiláctica deve ser administrada é um debate delicado. As indicações actuais são pelo menos dois ataques de gota por ano, topos gotejantes existentes, nefrolitíase recorrente da taxa de ureia, gota em insuficiência renal e sobreprodução conhecida de ácido úrico (visão geral 1) [1] [1]. Estão disponíveis várias substâncias para o tratamento da gota crónica, todas elas devem ser tomadas a longo prazo [2,9]. Estes incluem os chamados uricóstatos, que inibem a decomposição das purinas em ácido úrico, e os uricosúricos, que promovem a excreção renal. Muito menos comuns são os uricolíticos, que convertem o ácido úrico em alantoína mais excretável (tab. 4). O objectivo do tratamento é atingir um nível de ácido úrico abaixo do limiar crítico em que o ácido úrico começa a formar cristais. Se estiverem presentes topos gotejados, a taxa deve ser reduzida ainda mais para menos de 300 µmol/l. No entanto, devido às propriedades neuroprotectoras do ácido úrico, deve ter-se o cuidado de que o nível não desça abaixo dos 180 µmol/l [1]. Recomenda-se uma verificação do ácido úrico sérico 2 a 4 semanas após o ajuste da dose e, caso contrário, anualmente [1]. A terapia com medicamentos para a gota crónica é uma terapia a longo prazo que deve ser interrompida após cinco anos, no mínimo [2]. O tratamento contínuo com allopurinol revela-se mais eficaz do que a terapia intermitente [11] e infelizmente a gota regressa frequentemente após a descontinuação da medicação contínua. Apesar das boas opções terapêuticas, esta doença não é curável, mas uma terapia adequada permite que os pacientes tenham uma boa qualidade de vida.

Literatura:

1. Huber F, Sajdl H, Beise U: medix Guideline Gout 2017 [updated 12/2017], .
2. Rheumaliga Schweiz: Gout. www.rheumaliga.ch/rheuma-von-a-z/gicht.
3. Schäffler A: Diagnóstico funcional em endocrinologia, diabetologia e metabolismo: indicação, preparação e desempenho dos testes, interpretação. Springer 2015, 3ª edição.
4. Choi HK, et al: Obesidade, alteração de peso, hipertensão, uso diurético, e risco de gota nos homens: o estudo de acompanhamento dos profissionais de saúde. Arch Intern Med 2005; 165(7): 742-748.
5. Forster A, Krebs A: Gota – a dieta tradicional com baixo teor de purinas está fora de moda. Swiss Journal of Nutritional Medicine 2013; 01/2013: 20(4).
6. Teng GG, et al: Food Sources of Protein and Risk of Incident Gout in the Singapore Chinese Health Study. Arthritis Rheumatol 2015; 67(7): 1933-1942.
7. Gaffo AL: Tratamento das crises de gota UpToDate 2020, www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares.
8. Terkeltaub RA, et al: Dosagem alta versus baixa de colchicina oral para a crise de gota aguda precoce: Resultado de 24 horas do primeiro estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, grupo paralelo, dose-comparação de colchicina. Arthritis Rheum 2010; 62(4): 1060-1068.
9. Perez-Ruiz F: Terapia farmacológica de redução de taxa e tratamento de tophi em doentes com gota UpToDate 2020, www.uptodate.com/contents/pharmacologic-urate-lowering-therapy-and-treatment-of-tophi-in-patients-with-gout.
10. Richette P, et al: 2016 actualizou as recomendações da EULAR baseadas em provas para a gestão da gota. Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.
11. Bull PW, Scott JT: Controlo intermitente da hiperuricemia no tratamento da gota. J Rheumatol 1989; 16(9): 1246-1248.
12. DocCheck Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Gicht

PRÁTICA DO GP 2020; 15(11): 29-31