Terapia da psoríase das unhas - uma actualização

É necessária muita paciência para o tratamento da psoríase das unhas. Isto aplica-se tanto às formas locais como sistémicas de terapia. Devido ao lento crescimento das unhas, os sucessos do tratamento só se tornam visíveis com um atraso de tempo. Uma vez que a psoríase das unhas está associada à artrite psoriásica e a presença de envolvimento articular pode ter implicações terapêuticas, os doentes devem ser verificados regularmente para ver se têm quaisquer sinais de desconforto articular.

As opções de tratamento da psoríase das unhas incluem preparações tópicas, injecções intralesionais e vários agentes sistémicos. A terapia revela-se frequentemente morosa, uma vez que o crescimento das unhas é relativamente lento em comparação com a pele, explicou Bertrand Richert, MD, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Bruxelas (Bélgica), na reunião anual deste ano da Academia de Dermatologia e Veneorologia (EADV) em Milão [1]. As unhas dos pés são renovadas no prazo de 6 meses, as unhas dos pés necessitam de 12-18 meses. A opção de tratamento mais apropriada depende, entre outras coisas, da localização da infestação das unhas, do número de unhas afectadas, da presença de lesões cutâneas e/ou envolvimento articular, bem como de certas comorbilidades. A unha psoriásica é um factor de risco de infecções secundárias por micotites. Se houver sinais correspondentes, deve ser efectuado um exame micológico antes do tratamento [3].

Que terapêutica local provou ser eficaz até agora?

As opções de tratamento tópico para psoríase das unhas podem incluir corticosteróides (por exemplo, diproprionato de clobetasol), tazaroteno, análogos de vitamina D ou calcipotriol/betametasona. Com a utilização regular e consistente das preparações tópicas ao longo de vários meses, é possível obter melhorias significativas em alguns casos. Em casos de onicólise, as unhas afectadas devem ser removidas antes do tratamento tópico. Como outra opção de tratamento local, o Prof. Richert menciona injecções intralesionais com triamcinolona 10 mg/ml, a cada 3-8 semanas [4]. Isto deve ser feito sob anestesia local, caso contrário pode ser muito doloroso. Em estudos individuais, o metotrexato aplicado por via intralesional (2,5 mg/ml), 1×/mês, durante um período de três meses, também provou ser um tratamento eficaz [5,6]. “Parece ser uma opção de tratamento promissora, mas são necessários mais estudos para determinar a melhor dosagem e frequência de utilização”, diz o Prof. Richert [1].

Se o tratamento local não for suficiente: Considerar a terapia sistémica

O NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) (Tab. 1) ou a pontuação do NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) podem ser usados para avaliar objectivamente a gravidade e a progressão. Em casos de envolvimento moderado a grave das unhas (NAPSI >10), alterações graves das unhas (distrofias das unhas), limitações funcionais ou alto comprometimento da qualidade de vida (DLQI >10), a terapia sistémica pode ser útil. Num estudo comparativo retrospectivo de Sanchez-Regana et al. mostrou que actitretin, metotrexato e ciclosporina conseguiram uma redução semelhante na pontuação do NAPSI na semana 24 [7].

Metotrexato: O metotrexato aplicado sistematicamente é uma opção de tratamento muito boa, segundo o Prof. Richert [1]. Isto é demonstrado por estudos de caso em que o metotrexato s.c. (17,5 mg/semana) foi utilizado. Após 8 meses, houve uma melhoria acentuada e na semana 52, uma redução de 50% no NAPSI manifestou-se. Note-se que o metotrexato s.c. mostra uma melhor eficácia no envolvimento da matriz do que no envolvimento do leito das unhas [8].

Acitretin: Em relação à acitretin, é muito importante que seja utilizada uma dosagem baixa. O tratamento com acitretin 0,2-0,3 mg/kg/d resultou numa redução no NAPSI de mais de 40% após 6 meses. A acitretina é mais eficaz para a hiperqueratose à volta do leito das unhas [9].

Ciclosporin: Com ciclosporin 3-5 mg/kg/d, resultados rápidos podem ser alcançados, mas é de esperar uma recaída num curto espaço de tempo após a descontinuação, salienta o Prof. Richert [8].

Apremilast: Num estudo empírico mais pequeno em doentes com psoríase das unhas, o apremilast (30 mg, 2×/d) provou ser eficaz. Na semana 36 (n=6), foi alcançada uma melhoria média de 64% no mNAPSI [10]. Também parece ser uma opção de tratamento interessante, mas actualmente os dados são relativamente pequenos, disse o orador.

A escolha é particularmente grande para os biólogos – tomada de decisão orientada para o paciente

Mesmo quando são utilizadas terapias do sistema biológico, a psoríase das unhas é difícil de tratar, disse o orador. Em comparação com a psoríase cutânea, a resposta à terapia é muito mais lenta. Uma avaliação da eficácia é útil após 6 meses de tratamento. É difícil fazer uma declaração sobre qual a classe de fármacos dos produtos biológicos actualmente disponíveis (anti-TNF-alfa, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23) é a preferida para o tratamento da infestação das unhas. Até agora, não foi demonstrada nenhuma superioridade clara de uma determinada substância activa. Numa meta-análise de rede publicada em 2021 por Reich et al. a eficácia do infliximab, ustekinumab, guselkumab, adalimumab, brodalumab e ixekizumab foi comparada em relação à cura da psoríase das unhas [11]. O orador resumiu que também disto não se podia deduzir qualquer superioridade clara de uma biologia, embora o ixekizumab tivesse mostrado uma resposta um pouco mais rápida em comparação com os outros agentes activos. Um critério muito importante para a escolha da biologia é se a artrite psoriásica está ou não presente, sublinha o Prof. Richert. Se os doentes com psoríase das unhas tiverem envolvimento articular, o orador recomenda o uso de inibidores de TNF-alfa ou inibidores de IL17 como tratamento de primeira linha. De acordo com o orador, existe actualmente apenas uma pequena base de evidência para o uso de inibidores JAK na psoríase das unhas.

Por último, mas não menos importante, é importante informar os pacientes sobre a protecção adequada do aparelho das unhas. Estes incluem cortar unhas curtas e usar luvas quando em contacto com líquidos. Um efeito de estímulo isomórfico, também chamado efeito Köbner, deve ser evitado. Isto refere-se a eflorescências que ocorrem após irritação mecânica, química ou térmica em secções previamente inalteradas. Para o funcionamento de comprimidos ou telemóveis, o altifalante recomenda a utilização de uma caneta. Mas a lima ou a manicura das unhas também pode agravar a psoríase das unhas.

Congresso: Reunião Anual da EADV

Literatura:

“Psoríase das unhas: melhor gestão e novos conhecimentos”, Prof. Bertrand Richert, MD, ID de apresentação D1T01.1D, Reunião Anual EADV, 7-10.09.2022.
Painsi C: Opções terapêuticas para a psoríase das unhas, estudo de literatura DFP, www.oeadf.at/files/E-Learning/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (último acesso 20.09.2022).
Oram Y, Akkaya AD: Tratamento da psoríase das unhas: conceitos comuns e novas tendências. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 180496.
de Berker DA, Lawrence CM: Um protocolo simplificado de injecção de esteróides para a distrofia psoriásica das unhas. Br J Dermatol 1998; 138(1): 90-95.
Mokni S, et al: Um caso de psoríase das unhas tratada com sucesso com metotrexato intralesional. Dermatol Thera (Heidelb) 2018; 8(4): 647-651.
Choudhary P, et al: Tratamento da psoríase das unhas com metotrexato intramatérico: Um estudo prospectivo descontrolado de 20 doentes. JAAD 2021; 84: 526-528.
Sanchez Regana M, et al: Nail psoriasis: um estudo retrospectivo sobre a eficácia dos tratamentos sistémicos (terapia clássica e biológica). JEADV 2011; 25: 579-586.
Amatore F, et al.; Psoriasis Research Group of the French Society of Dermatology (Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie). Orientações francesas sobre o uso de tratamentos sistémicos para a psoríase moderada a grave em adultos. JEADV 2019; 33(3): 464-483.
Ricceri F, et al: Tratamento da psoríase grave das unhas com acitretin: um resultado terapêutico impressionante. Dermatol Thera 2013; 26: 77-78.
Oak ASW, Ho-Pham H, Elewski BE: melhoramento de 11 pacientes com psoríase de unhas com apremilast: resultados de um estudo de investigação iniciado por um investigador com rótulo aberto. JAAD 2020; 83(6): 1830-1832.
Reich K, et al: Meta-análise da rede comparando a eficácia dos tratamentos biológicos para alcançar a resolução completa da psoríase das unhas. J Dermatol Treat 2021(1): 1-9.
Rigopoulos D, et al: Recomendações para a definição, avaliação, e tratamento da psoríase das unhas em doentes adultos sem psoríase cutânea ou com psoríase cutânea ligeira: Um dermatologista e um consenso do grupo de peritos em unhas. JAAD 2019; 81(1): 228-240.
Canal-García E, et al: Psoríase das unhas. Actas Dermosifiliogr 2022; 113(5): 481-490.