No Congresso da DGK em Mannheim, houve uma actualização sobre a moderna terapia de insuficiência cardíaca. Onde estão actualmente localizadas as ARNIs? Qual é o procedimento para pedidos especiais de pacientes? Houve também notícias sobre o problema da hipercalemia no tratamento da insuficiência cardíaca.
O estudo de todos os ensaios de insuficiência cardíaca baseou-se no conceito de bloqueio da acção da angiotensina 2 através de um antagonista da AT1, inibindo simultaneamente a neprilysina, a enzima degradante dos peptídeos natriuréticos produzidos no organismo. Estes últimos aliviam o coração e também aumentam o fluxo de sangue para os rins. O grande ensaio PARADIGM-HF tinha mostrado que a terapia com o inibidor de neprilysina receptor de angiotensina (ARNI) sacubitril/valsartan reduziu significativamente os parâmetros clinicamente relevantes, tais como morte cardiovascular e taxas de hospitalização devido à insuficiência cardíaca descompensada, bem como a mortalidade por todas as causas, em comparação com a terapia intensiva padrão.
Com a revisão das directrizes para o tratamento da insuficiência cardíaca crónica, a terapia combinada de sacubitril e valsartan tornou-se o novo padrão no tratamento da insuficiência cardíaca sistólica sintomática (“insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida” ou HFrEF). Os efeitos da terapia ARNI começam cedo, nomeadamente nas primeiras duas semanas após o início da terapia, informou o Prof. Dr. med. Michael Böhm do Hospital Universitário de Saarland, Homburg. Ele deu uma actualização sobre a actual terapia de insuficiência cardíaca e perspectivas sobre novos aspectos (práticos).
Orientações do CES 2016
Os fundamentos da farmacoterapia para HFrEF permanecem, de acordo com as directrizes ESC, inibidores da ECA (bloqueadores dos receptores AT1 se intolerantes) e bloqueadores beta. Se os sintomas persistirem, segue-se um antagonista dos receptores de corticóides minerais (ARM) como a espironolactona ou a eplerenona como o terceiro agente neuro-humoral no regime de tratamento. No algoritmo de tratamento das directrizes do ESC, a combinação sacubitril/valsartan deve substituir o inibidor da ECA ou antagonista da AT1, desde que a insuficiência cardíaca se mantenha sintomática – e desde que estas substâncias sejam toleradas (Fig. 1).
Quanto mais igual?
“O princípio da ARNI é melhor do que o da inibição (única) RAAS”, diz o Prof Böhm. ARNI não só inibe o sistema renina-angiotensina-aldosterona, mas também aumenta a actividade dos peptídeos natriuréticos vasoactivos, o que tem um efeito pronunciado de diminuição da tensão arterial. “Prestando atenção à tensão arterial e aos critérios de exclusão habituais, tais como uma taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 30%, todos os doentes com insuficiência cardíaca significativa devem ser mudados para sacubitril/valsartan”.
A questão de como lidar com o paciente informado que desenvolve insuficiência cardíaca sintomática e deseja terapia ARNI na primeira linha, ou com constelações especiais, tais como hipotensão ou função renal prejudicada, foi recentemente abordada por um artigo de consenso publicado, como relatou o Prof Böhm. Em resposta à primeira pergunta, foram dadas dicas práticas concretas sobre como tratar os doentes com ECA-nativos com uma ARNI (nomeadamente começando com a dose mais baixa). Noutras constelações, o objectivo é identificar barreiras para a implementação óptima da terapia de insuficiência cardíaca (tensão arterial baixa e/ou função renal prejudicada). Muitos doentes com insuficiência cardíaca crónica e fracção de ejecção reduzida também têm tensão arterial baixa. Estudos têm demonstrado repetidamente que baixos níveis de pressão sanguínea na insuficiência cardíaca estão associados a um aumento da mortalidade. Contudo, os valores baixos da tensão arterial em doentes com insuficiência cardíaca sistólica não são motivo para abandonar a terapia com sacubitril/valsartan se esta for tolerada. A eficácia relativa do sacubitril/valsartan foi mesmo mais elevada no grupo de doentes com os valores mais baixos da tensão arterial sistólica (<110 mmHg). Estes pacientes também beneficiam de uma redução do risco de morte, como sugerem os resultados de uma análise do estudo PARADIGM-HF.
“Terapias facilitadoras: Aglutinantes de potássio
De acordo com o Prof. Böhm, o medo da hipercalemia é outra barreira para uma terapia óptima na prática. As substâncias não seriam administradas na dose recomendada – com a consequência de que o seu efeito benéfico sobre a morbilidade e mortalidade não se realizaria ou realizar-se-ia apenas de forma insuficiente. Novidade na terapia da insuficiência cardíaca é a utilização do patiromer. O ligante não absorvível de potássio, que liga o potássio em troca do cálcio durante o trânsito intestinal, deverá melhorar a amplitude terapêutica dos inibidores de RAAS e poderá ser útil para o tratamento/prevenção da hipercalemia. A hiperkalaemia é um problema comum no tratamento de doentes com insuficiência cardíaca, especialmente quando a função renal está comprometida. As substâncias que podem aumentar o soro de potássio incluem inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, bloqueadores dos receptores de AT1, diuréticos que libertam potássio e antagonistas dos receptores de corticóides minerais. Com o novo ligante de potássio, espera-se ajudar a prevenir a hipercalemia a longo prazo, permitindo assim que pacientes com tendência para níveis elevados de potássio recebam terapia baseada em orientações.
Activador Myosin Omecamtiv
Uma terapia com o activador myosin omecamtiv mecarbil continua a ser um sonho do futuro. Como uma importante proteína motora nas fibras musculares, a miosina está envolvida na conversão da energia química em força e movimento. Juntamente com a actina, forma a unidade contractil do músculo. Omecamtiv Mecarbil prolonga a interacção ciclo-dependente da miosina com a actina e, portanto, também causa um prolongamento da duração sistólica e uma melhoria no desempenho de bombeamento. Num primeiro grande estudo internacional, o uso de activadores do myosin parecia promissor, diz o Prof. Böhm.
Emprestados por diabetologistas:Novos medicamentos para a insuficiência cardíaca?
Os inibidores SGLT2 são uma classe de medicamentos com efeitos favoráveis nas taxas de eventos cardiovasculares e nas admissões hospitalares por insuficiência cardíaca descompensada. Primeiro houve dados sobre canagliflozina: a substância reduziu a probabilidade de hospitalização para insuficiência cardíaca em diabéticos com factores de risco cardiovascular. No programa de ensaio do CANVAS, foi demonstrada uma redução significativa do risco de complicações cardiovasculares (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral) de 14%. O risco relativo de ser hospitalizado por insuficiência cardíaca diminuiu em 33%. Foi conseguida uma redução significativa do risco, especialmente em pacientes que já tinham insuficiência cardíaca.
Em 2018, os cardiologistas estão interessados nas seguintes questões: Podem os inibidores SGLT2 ser utilizados na terapia da insuficiência cardíaca – em vez de (como antes) na prevenção? E mais importante ainda, os inibidores SGLT2 irão servir como medicamentos para a insuficiência cardíaca em não-diabéticos no futuro?
Dicas práticas: Utilizar NT-proBNP para monitorização da terapia
BNP e o produto de clivagem NT-proBNP são biomarcadores da insuficiência cardíaca e são utilizados para o diagnóstico e especialmente para a avaliação da evolução clínica. O BNP é um substrato para a neprilysina, que é inibido pelo sacubitril durante a terapia ARNI. Consequentemente, a concentração de BNP em circulação aumenta. Sob terapia ARNI, apenas NT-proBNP, mas não BNP, é adequado como parâmetro de acompanhamento. O NT-proBNP não é afectado pela neprilysina e reflecte sem alterações a gravidade e o curso da insuficiência cardíaca.
Fonte: Conferência Anual da DGK, 4-7 de Abril de 2018, Mannheim (D)
Leitura adicional:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200.
- Yancy CW, et al: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018 Jan 16; 71(2): 201-230.
- Cowie MR, et al: Novos medicamentos para insuficiência cardíaca crónica: avanços na concepção de ensaios clínicos e avaliação da eficácia. European Journal of Heart Failure 2017; 19: 718-727.
- Packer M: Amor aos inibidores da enzima de conversão da angiotensina no tempo da cólera. JACC Heart Fail 2016 Apr 12. pii: S2213-1779(16)30045-2.
- Böhm M, et al.: Primum non nocere: os perigos de adiar a terapia da insuficiência cardíaca. Eur J Heart Fail 2017 Nov; 19(11): 1410-1411.
- Böhm M, et al: Blood Pressure Risk Associations in Heart Failure: True Effects or Inverse Causality? JACC Heart Fail 2017 Nov; 5(11): 820-822.
- Radholm K, et al: Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular disease, death and safety outcomes in type 2 diabetes – a systematic review. Pract 2018 Mar 28. pii: S0168-8227(17)31784-9.
- Verma S: A Promessa Metabolodiuretica do Cotransportador de Glicose Dependente de Sódio 2 Inibição: A Busca da Mancha Doce na Insuficiência Cardíaca. JAMA Cardiol 2017 Set 1; 2(9): 939-940.
CARDIOVASC 2018; 17(3): 29-32
