Terapia do exercício para insuficiência cardíaca

Para além da terapia medicamentosa ideal, a terapia de exercício é um método adjuvante no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca crónica. A formação estruturada pode alcançar uma melhoria relevante no desempenho e na limitação dos sintomas (recomendação da AI). A terapia do exercício é rentável ao reduzir as hospitalizações e é recomendada (AI). A terapia de treino deve ser individualizada após um teste de desempenho. O treino de resistência constitui a base, complementado por um treino estruturado de força e respiração. Um programa de exercício estruturado deve constituir a base de um estilo de vida fisicamente activo para pacientes com insuficiência cardíaca.

A prevalência de insuficiência cardíaca como consequência de várias doenças cardíacas está a aumentar. Actualmente, cerca de 1-2% de todos os adultos são afectados, com uma prevalência de mais de 10% entre os maiores de 70 anos de idade. A dispneia por stress e a intolerância ao desempenho na vida quotidiana limitam a qualidade de vida das pessoas afectadas, um aumento das consultas médicas e estadias hospitalares, bem como o aumento dos custos no sistema de saúde, são as consequências. Apesar da medicação e das opções de tratamento do dispositivo, uma melhoria dos sintomas nem sempre é fácil de conseguir. A terapia do exercício é uma forma de terapia adjuvante que pode ajudar a melhorar o desempenho e a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca [1].

Efeitos positivos através do treino físico

Os efeitos positivos da actividade física sobre a saúde cardiovascular são conhecidos desde os anos 50. Em doentes com doença coronária sem sinais de insuficiência cardíaca, a actividade física para melhorar o prognóstico tem sido estabelecida há muitos anos. Em contraste, a actividade física foi durante muito tempo considerada contra-indicada em doentes com insuficiência cardíaca. O pano de fundo para isto era o receio de que a actividade pudesse promover a progressão da doença subjacente. Desde os anos 90, no entanto, muitos estudos têm demonstrado uma melhoria da aptidão cardiorrespiratória e dos sintomas clínicos, mesmo em doentes com insuficiência cardíaca [2].

O exercício físico pode ter efeitos positivos em pacientes com insuficiência cardíaca através de vários mecanismos. No endotélio, o aumento do fluxo sanguíneo leva ao alongamento da parede do vaso pulsátil (“shear stress”), o que aumenta a biodisponibilidade do azoto vasodilatativamente activo através da activação da eNOS (“endothelial nitric oxide synthase”). Isto melhora a perfusão e a oxigenação tanto do miocárdio como dos músculos periféricos. Os estímulos de exercício regular têm um efeito benéfico sobre o metabolismo catabólico e a miopatia periférica que se desenvolvem no decurso da insuficiência cardíaca [3]. Assim, o treino físico regular contraria a cachexia cardíaca, que é um preditor independente da mortalidade [4]. Para além da melhoria relevante do desempenho e da limitação dos sintomas, o treino físico pode também reduzir a taxa de hospitalizações devido à insuficiência cardíaca descompensada, o que leva a uma poupança decisiva nos custos do sistema de saúde. Por esta razão, as actuais directrizes recomendam a AI para ambas as indicações [1]. O facto de não ter sido demonstrado até agora nenhum benefício claro da terapia do exercício físico deve-se possivelmente à falta de cumprimento, frequentemente a longo prazo, dos pacientes com insuficiência cardíaca [5,6].

Fases da terapia de treino

Em muitos centros, a terapia de exercício é utilizada para o tratamento adjuvante de pacientes com insuficiência cardíaca estável. Para pacientes agudamente descompensados e hospitalizados, a mobilização já tem lugar durante a estadia de internamento (fase I). Em seguida, a terapia de formação pode ser implementada como parte de um programa de reabilitação multidisciplinar (fase II), no qual as comorbilidades dos pacientes são também tratadas (por exemplo, medicação para factores de risco cardiovascular, cessação do tabagismo, aconselhamento nutricional, aconselhamento psicológico) [1]. Em regra, estes programas são oferecidos por um período limitado de três a seis meses; na Suíça, os custos são cobertos pelas caixas de seguro de saúde. O objectivo é que os pacientes possam continuar a sua actividade física de forma independente após este tempo, a fim de manter os efeitos positivos a longo prazo (fase III). Na fase III, a formação pode também ser realizada em grupos regionais de coração (www.swissheart.ch).

Terapia de formação com base no movimento na fase II

Um programa de exercício supervisionado e estruturado pode ser implementado em todas as fases de insuficiência cardíaca crónica estável. Um teste de desempenho no início é utilizado para avaliar a aptidão cardiorrespiratória e para estimar o risco cardiovascular. O padrão de ouro é a espiroergometria para determinar o consumo máximo de oxigénio _(VO2max) e os limiares ventilatórios. Dependendo disto, são determinadas as zonas individuais de treino de endurance. Além disso, a intensidade da carga subjectiva é também registada utilizando a escala de Borg e incluída na gestão da formação (Tab. 1). Para além do treino de resistência, são também realizados treinos de força e muscular respiratório [7].

Formação em enduro

O treino aeróbico de resistência é a forma de treino mais longa estabelecida, geralmente treino contínuo moderado na zona II (40-70% do _VO2maxpreviamente determinado). Após uma curta fase de aquecimento, uma carga é aplicada a uma intensidade constante. O objectivo é treinar continuamente durante 20-30 minutos (Fig. 1A). Inicialmente, a formação é feita no intervalo inferior da zona II e com durações de carga curtas. Com a melhoria das condições de treino, a intensidade da carga é aumentada no curso. O treino contínuo de resistência moderada é feito duas a três vezes por semana.

Para além do treino contínuo de resistência, nos últimos anos o treino intervalado de alta intensidade tem vindo a estabelecer-se cada vez mais na terapia de treino de insuficiência cardíaca, uma vez que um maior aumento do desempenho e uma melhoria mais significativa dos sintomas podem ser alcançados através de um protocolo de treino modificado [8,9]. Tal formação é realizada uma vez por semana como suplemento à formação contínua moderada. Isto implica alternar fases curtas e mais intensas de esforço com “fases de recuperação” activas, nas quais o treino tem lugar a um nível de esforço mais baixo. O intervalo de alta intensidade tem normalmente lugar na zona III, as “fases de recuperação” estão a um nível de carga baixo (zona I) (Fig. 1B).

Em pacientes muito fracos com limitações cardiorrespiratórias graves, o treino com intervalos de baixa intensidade pode ser realizado de forma análoga, com fases de carga curtas de, por exemplo, 30 segundos a um nível de carga baixo e tolerado na zona I alternando com fases de repouso. As intensidades de carga e a duração dos degraus devem ser modificadas individualmente em cada caso (Fig. 1C).

Formação de força

O treino de força é realizado como modalidade de treino complementar ao treino de resistência. Com uma cuidadosa gestão e adaptação individual dos protocolos e intensidades de treino ao máximo de repetições possíveis, não foram demonstrados efeitos cardíacos negativos do treino estruturado de força [10]. Para assegurar uma implementação adequada, é necessário que se dê um passo a passo. Primeiro, a coordenação e a sequência das sessões de formação são praticadas sem carga. Depois disso, a intensidade é gradualmente aumentada. Inicialmente, é realizado um treino de resistência de baixa intensidade com um elevado número de repetições – apenas quando os pacientes estão familiarizados com o procedimento e a execução dos exercícios é um treino de hipertrofia de alta intensidade destinado à construção muscular realizada (tab. 2) . O treino de força deve ser feito duas a três vezes por semana [7].

Formação respiratória

A fraqueza dos músculos respiratórios tem sido descrita em doentes com insuficiência cardíaca [11]. Embora a resistência e o treino de força conduzam a um aumento do trabalho de respiração e, portanto, do stress sobre os músculos de apoio respiratório, foi demonstrado que o treino direccionado dos músculos respiratórios pode ajudar a melhorar a tolerância ao exercício e os sintomas de dispneia, especialmente em pacientes com fraqueza comprovada dos músculos respiratórios. O treino muscular respiratório deve ser feito várias vezes por semana para além do treino de resistência e força e pode ser feito com a ajuda de equipamento especialmente concebido para o efeito.

Literatura:

1. McMurray JJ, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: European heart J 2012; 33(14): 1787-1847.
2. Hambrecht R, et al: treino físico em pacientes com insuficiência cardíaca crónica estável: efeitos na aptidão cardiorrespiratória e anomalias ultraestruturais dos músculos das pernas. J do Am College of Cardiology 1995; 25(6): 1239-1249.
3. Middlekauff HR: Defender a miopatia esquelética como a maior limitação da capacidade de exercício na insuficiência cardíaca. Circulação de insuficiência cardíaca 2010; 3(4): 537-546.
4. Anker SD, et al: Desperdício como factor de risco independente para a mortalidade na insuficiência cardíaca crónica. Lancet 1997; 349(9058): 1050-1053.
5. O’Connor CM, et al: Eficácia e segurança do treino de exercício em doentes com insuficiência cardíaca crónica: ensaio aleatório controlado por HF-ACTION. JAMA 2009; 301(14): 1439-1450.
6. Taylor RS, et al: Reabilitação baseada em exercício para insuficiência cardíaca. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD003331.
7. Piepoli MF, et al: Exercício de treino em insuficiência cardíaca: da teoria à prática. Um documento de consenso da Associação da Insuficiência Cardíaca e da Associação Europeia para a Prevenção e Reabilitação Cardiovascular. Insuficiência cardíaca Europ J 2011; 13(4): 347-357.
8. Wisloff U, et al.: efeito cardiovascular superior do treino aeróbico intervalado versus treino contínuo moderado em pacientes com insuficiência cardíaca: um estudo aleatório. Circulação 2007; 115(24): 3086-3094.
9. Meyer P, et al: Exercício de intervalo aeróbico de alta intensidade em insuficiência cardíaca crónica. Relatórios actuais de insuficiência cardíaca 2013; 10(2): 130-138.
10. Spruit MA, et al: Efeitos do treino de resistência de moderada a alta intensidade em doentes com insuficiência cardíaca crónica. Coração 2009; 95(17): 1399-1408.
11. Ribeiro JP, et al: Função muscular respiratória e intolerância ao exercício na insuficiência cardíaca. Relatórios actuais de insuficiência cardíaca 2009; 6(2): 95-101.

CARDIOVASC 2015; 14(2): 6-9