Terapia interdisciplinar da dor para pacientes com paraplegia

A dor crónica é o problema de saúde mais comum relatado pelos doentes com paraplegia. Devido à ocorrência de diferentes tipos de dor e mecanismos de dor no quadro do modelo bio-psico-social da doença, a terapia da dor neste grupo de doentes é um desafio especial. Como dados recentes mostram, isto pode ser bem sucedido numa equipa interdisciplinar. Em seguida, discute-se a ocorrência, significado e fisiopatologia da dor crónica em paraplegia, bem como as abordagens diagnósticas e terapêuticas.

Ocorrência e importância

Entre os cinco problemas de saúde mais frequentemente relatados em doentes com paralisia espinal na Suíça, a dor ocupa o primeiro lugar [1], à frente de problemas com a função da bexiga, higiene pessoal, esvaziamento intestinal ou marcha. Uma revisão deixa claro como a dor afecta de forma abrangente vários níveis somáticos, psicológicos e sociais [2]. Por exemplo, a dor crónica pode persistir e agravar-se com o tempo, afectar negativamente a participação e os resultados da reabilitação, levar à incapacidade funcional com perda de mobilidade, reduzir a qualidade de vida, perturbar o sono, interferir com a participação nas actividades diárias e dificultar o regresso ao trabalho. A presença de dor neuropática na fase inicial de três a seis meses após a lesão torna provável a persistência desta dor após três a cinco anos.

Dados suíços recentes referem uma elevada prevalência de 74% de dor crónica em doentes com lesão medular, assim como factores de risco como o sexo feminino, idade avançada, situações de dificuldade financeira, assim como problemas de saúde secundários [3]. Os dados de prevalência elevada estão também em linha com dados internacionalmente conhecidos com uma prevalência da dor em paraplégicos de 84% [4]. Entre estes, para além da dor músculo-esquelética, que mostra uma prevalência de 59%, a dor neuropática ocupa também uma posição elevada (dor neuropática ao nível das lesões 41%, abaixo do nível das lesões 34%). Entre as dores músculo-esqueléticas, as dores nas costas são as mais comuns a 43-55% [5] e as dores no ombro a 35% [6]. A elevada prevalência da espasticidade em paraplegia de 71% [7] é significativa devido às ligações existentes entre espasticidade e dor [8].

Classificação da dor em paraplegia

De acordo com a classificação da dor devido a paraplegia actualizada pela Sociedade Internacional da Medula Espinal em 2012, distinguimos entre nociceptiva, neuropática, outras síndromes de dor definidas e dor que não pode ser atribuída [9]. (Tab. 1). Assim, a dor nociceptiva divide-se em dor músculo-esquelética devido a patologias musculares, ósseas ou articulares, dor visceral devido a doenças e disfunções dos órgãos internos e outras dores nociceptivas tais como dores de cabeça devido a disflexia autonómica. A dor devida à espasticidade é também classificada como dor nociceptiva. No grupo da dor neuropática, é feita uma distinção entre dor neuropática devida a lesão nervosa, que está directamente relacionada com a lesão da medula espinal ou a lesão da cauda equina, por um lado, e dor neuropática, que é independente das lesões acima mencionadas, por outro. Os primeiros estão divididos em dor na coluna vertebral e dor abaixo do nível da coluna vertebral. As dores neuropáticas independentes da paraplegia, tais como a síndrome do túnel do carpo, neuralgia do trigémeo, polineuropatia diabética, etc., são referidas como “outras dores neuropáticas”. As síndromes de dor definidas, tais como fibromialgia, síndrome da dor regional complexa ou irritabilidade do cólon são contadas entre as chamadas outras síndromes de dor. Finalmente, nem sempre é possível classificar etiologicamente a síndrome da dor. Neste caso, a síndrome da dor é referida como “dor não imputável” [9,10]. As características clínicas para distinguir os tipos de dor mencionados são apresentadas na visão geral 1.

Diagnóstico da dor em paraplégicos

Para uma descrição detalhada das etapas de diagnóstico, consulte a literatura [10]. Como detalhado abaixo, a gestão interdisciplinar multimodal da dor também inclui diagnósticos integrados da dor entre as equipas [11]. Um algoritmo de diagnóstico é mostrado na figura 1. Assim, qualquer pessoa envolvida no tratamento de pacientes paraplégicos, idealmente um médico da dor, deve considerar a presença de diferentes tipos de dor com base nas características clínicas apresentadas na panorâmica 1 e, de acordo com os diagnósticos suspeitos de dor nociceptiva ou neuropática, consultar as disciplinas individuais passo a passo, dependendo da apresentação clínica. Clinicamente, os locais da dor (o desenho da dor é útil), a informação sobre o carácter da dor, a intensidade da dor, o curso da dor durante o dia e a dependência da actividade física e das funções dos órgãos devem ser registados. No final, idealmente, todos os médicos e terapeutas envolvidos devem discutir em conjunto os resultados dos exames e fazer diagnósticos que todos na equipa possam essencialmente apoiar.

A dor nociceptiva, tal como definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) [12], resulta da activação de nociceptores devido a danos reais ou iminentes no tecido não neuronal. Aqui, em contraste com a dor neuropática, existe uma função normal do sistema somatosensorial. Dependendo do quadro clínico, médicos de reabilitação, cirurgiões ortopédicos, internistas, urologistas, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais devem ser envolvidos no diagnóstico a fim de descobrir as causas do sistema músculo-esquelético tais como músculos, tendões, ligamentos e ossos. Uma avaliação da cadeira de rodas e da sua ergonomia, incluindo a posição sentada, é também frequentemente necessária. No que respeita ao sistema visceral, o exame do sistema urogenital, do sistema intestinal e dos órgãos internos desempenha um papel. Em geral, as técnicas de imagem também devem ser incluídas.

A dor neuropática é definida pela IASP como dor causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial [12]. Recomenda-se um esquema de classificação para o diagnóstico da dor neuropática [13], que está disponível de forma adaptada para o diagnóstico da dor neuropática devida a paraplegia [14]. Aqui, a presença de uma paraplegia e dor ao nível ou abaixo do nível da lesão é requerida anamnésticamente, a evidência de uma lesão da medula espinal ou da cauda equina é requerida por aparelhos, e a exclusão de outras causas de dor é requerida para o diagnóstico diferencial. Se apenas a informação anamnéstica, como o historial de paraplegia e dor ao nível da lesão ou abaixo deste for preenchida, uma possível dor neuropática está presente. Se todos os seguintes critérios diagnósticos forem também preenchidos, tais como demonstração de sinais sensoriais positivos ou negativos, evidência aparativa de uma lesão da medula espinal ou cauda equina e exclusão de outras causas de dor, está presente uma dor neuropática definida. Se apenas dois dos três critérios mencionados forem cumpridos, apenas a provável dor neuropática devida a paraplegia pode ser diagnosticada.

Como mencionado acima, o nível de lesão desempenha um papel importante na classificação da dor neuropática em paraplegia. O nível neurológico da lesão é definido como o segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal ao toque da luz e sensação aguda e função motora normal [15]. Consequentemente, a dor neuropática ao nível da lesão (dor na coluna vertebral) é referida quando ocorre no dermatoma do nível da lesão neurológica, incluindo a coluna vertebral. até três dos dermatomas subjacentes. Por outro lado, a dor neuropática abaixo do nível da medula espinal é dor que se estende mais de três dermatomas abaixo do nível da lesão ou é geralmente inferior ao nível da lesão. Enquanto a dor neuropática ao nível da lesão pode ser de origem neuropática central em caso de lesão da medula espinal, bem como de origem neuropática periférica em caso de, por exemplo, lesão traumática da raiz do nervo ao nível da lesão, a dor neuropática abaixo do nível da lesão é sempre, por definição, dor neuropática gerada centralmente. A dor neuropática na síndrome cauda equina representa uma forma especial, pois corresponde a uma causa neuropática periférica de dor devido à lesão da raiz nervosa da cauda equina e é, portanto, classificada por definição no grupo de dor neuropática ao nível da lesão, mesmo que a extensão da dor seja encontrada para além de três segmentos abaixo do nível da lesão neurológica [9]. A ocorrência de dor neuropática mais de um ano após a lesão ou a alteração da síndrome da dor após um intervalo estável, então possivelmente também associada a uma alteração no estado neurológico, pode ser uma expressão de seringomielia ou outra patologia espinal. Em qualquer caso, as imagens devem ser realizadas aqui, se for o caso, por meio de ressonância magnética (MRI). Se necessário, poderá ser necessário envolver os neurocirurgiões no diagnóstico. A seringomielia ocorre mais frequentemente após uma média de 15 anos após o trauma, predominantemente em casos de paraplegia completa e ao nível da coluna cervical [16].

Diagnóstico neurofisiológico e instrumental

De acordo com o esquema de diagnóstico acima mencionado, o diagnóstico de lesão da medula espinal ou cauda equina é feito por ressonância magnética como procedimento padrão [17]. Aqui, na maioria dos casos, as lesões podem ser detectadas tanto em doentes com e sem dor neuropática devido a paraplegia. Neste caso, a neurofisiologia clínica é de importância secundária no diagnóstico da dor neuropática, uma vez que os pacientes sem dor neuropática também apresentam achados patológicos. Os exames electrofisiológicos podem complementar o exame clínico e melhorar o diagnóstico de paraplegia. Estes incluem potenciais evocados somatosensoriais (SEP) como teste para a função posterior da medula, potenciais evocados a laser (LEP) e potenciais evocados por contacto térmico (CHEPS) como teste para a função anterior do tracto espinotalâmico, potenciais evocados motores após estimulação magnética transcraniana como teste para o tracto corticospinal, e resposta simpática da pele como teste para as vias simpáticas da medula [18].

Como explicado anteriormente, o diagnóstico de dor neuropática envolve o exame do sistema somatossensorial [13]. No caso de uma lesão questionável (por exemplo, devido a artefactos metálicos na RM) ou de uma lesão atípica na RM (lesão fora das vias sensoriais), a utilização de procedimentos especiais apenas disponíveis em centros como o LEP e os testes sensoriais quantitativos (QST) podem apoiar o diagnóstico de dor neuropática devido a paraplegia [19]. Os testes sensoriais quantitativos criam um perfil de fenómenos sensoriais positivos e negativos [20]. A QST demonstrou que o desenvolvimento da dor neuropática devido a paraplegia está associado ao aumento da sensibilidade como a hiperalgesia de Pinprick e a alodinia [21,22], pelo que a QST pode ser capaz de identificar os doentes em risco de dor neuropática numa fase precoce.

Quanto aos mecanismos extensivos no desenvolvimento da dor neuropática devido a paraplegia, remetemos para [10].

[24]Os factores psicológicos desempenham um papel central no processamento da dor de acordo com o modelo bio-psico-social da doença [23]. De acordo com isto, factores como a dor catastrófica, a ansiedade relacionada com a dor, a tensão e o evitar da dor, bem como o desamparo podem levar a uma intensificação da dor e a uma pior resposta à dor. Os factores que podem reduzir a intensidade da dor e melhorar a gestão da dor incluem a auto-eficácia, estratégias de gestão da dor, prontidão para a mudança e aceitação da dor. O envolvimento dos factores mencionados poderia também ser confirmado para doentes com dor crónica em paraplegia [3,25,26]. A fim de avaliar os factores psicológicos acima mencionados que podem contribuir para a cronificação ou manutenção da dor, deve ser sempre realizada uma avaliação psicológica se houver suspeitas de que os mesmos são suspeitos. As indicações de factores psicossociais relevantes podem incluir sintomas depressivos, perturbações do apetite, baixa motivação ou participação nas actividades diárias, indicações de catástrofes ou preconceitos relativamente ao diagnóstico da dor, ansiedade e sintomas de pânico, perturbações do sono, falta de apoio familiar ou indicações de abuso ou dependência de álcool, drogas ou medicamentos [27].

Abordagem multidisciplinar da terapia multimodal

De acordo com o modelo bio-psico-social da doença [23], foi estabelecida uma abordagem terapêutica interdisciplinar multimodal no tratamento da dor crónica [11]. Isto envolve uma abordagem integrada de equipas cruzadas, incluindo disciplinas médicas, fisioterapêuticas, psicológicas e outras. O núcleo desta abordagem são reuniões regulares de equipa e uma comunicação interprofissional estruturada. Esta abordagem pode ter lugar num ambiente individual do paciente, onde todos os médicos e terapeutas envolvidos tratam o paciente com base em consultas individuais, ou no âmbito de programas de grupo firmemente estabelecidos. No melhor dos casos, um paraplégico com dor deve ser tratado num centro com conhecimentos adequados. Em contraste, uma equipa ambulatorial de terapeutas individuais também pode alcançar bons resultados com uma boa comunicação.

Como a dor ocorre cedo em doentes com paraplegia e tende a persistir, recomenda-se o tratamento precoce [28]. Uma abordagem terapêutica interdisciplinar é considerada numa revisão recente [29]. Overview 2 dá uma visão geral das opções terapêuticas actuais que devem ser aplicadas numa equipa interdisciplinar.

Terapia médica

Terapia medicamentosa anti-inflamatória: A terapia medicamentosa para dor nociceptiva inclui analgésicos não opióides (por exemplo, paracetamol, metamizol, anti-inflamatórios não esteróides [NSAR]) e também opióides. De acordo com uma orientação terapêutica para doentes com dores crónicas nas costas sem paralisia espinal, contudo, tais medicamentos são apenas uma opção terapêutica de apoio e devem ser revistos em relação aos efeitos e efeitos secundários de quatro em quatro semanas ou em relação à continuação da terapia de três em três meses [30]. Se a dor e a espasticidade interagirem, também deve ser feita uma tentativa de optimizar a terapia da espasticidade. No caso de dor visceral relacionada com a actividade intestinal, deve ser considerada a optimização dos movimentos intestinais por meio de laxantes.

Terapia medicamentosa antineuropática: A terapia medicamentosa da dor neuropática devido a paraplegia está resumida numa directriz actual [31]. Aqui, a pregabalina, gabapentina e amitriptilina são recomendadas como drogas de primeira linha, e o tramadol e a lamotrigina como drogas de segunda linha, esta última apenas em casos de paraplegia incompleta. Os opiáceos são considerados como a terapia de quarta linha (Quadro 2). Se não for possível obter sucesso com estas opções de medicação, é admissível recorrer às recomendações terapêuticas gerais da IASP (Tabela 2).

Gestão da dor interventiva/neuroscirúrgica: Para dor neuropática devido a paraplegia, a evidência de procedimentos como a estimulação epidural da medula espinal medula (SCS), estimulação cerebral profunda (DBS), estimulação do córtex motor (MCS), cirurgia de lesão da zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) e mielotomia é limitada e, portanto, estas opções não podem ser geralmente recomendadas. Em casos individuais, são necessários centros experientes para uma avaliação de tais procedimentos [31] (ver também Síntese 2).

Fisioterapia/terapia ocupacional: As abordagens fisioterapêuticas são predominantemente utilizadas na terapia da dor nociceptiva. Dependendo do quadro clínico, os objectivos da fisioterapia podem ser o desenvolvimento do controlo postural, o controlo do movimento ou o controlo do tronco alcançável, o tratamento de desequilíbrios musculares e as adaptações de transferência. Por exemplo, os conceitos terapêuticos de acordo com Bobath ou Vojta podem ser aplicados aqui. Em particular, as técnicas manuais e os tratamentos com tecidos moles podem ter um efeito positivo. Estreitamente relacionado com as abordagens fisioterapêuticas está a adaptação ideal de cadeiras de rodas. O objectivo disto é a adaptação ergonómica da cadeira de rodas e do ambiente às circunstâncias e exigências individuais do paraplégico. A optimização da posição do assento leva a uma melhor estabilidade do assento e, portanto, a uma redução da tensão nos ombros, pescoço e costas.

Psicológico: Na terapia psicológica da dor, a terapia cognitiva comportamental (CBT) é um método frequentemente utilizado para problemas psicossociais [32]. O CBT mostra efeitos positivos sobre a dor e variáveis comportamentais em doentes com síndromes de dor crónica, incluindo as dores nas costas [33]. Além disso, as influências positivas da TCC sobre a saúde psicológica das pessoas com paralisia espinal podem ser demonstradas [34]. Outros procedimentos podem incluir, por exemplo, técnicas de relaxamento, hipnose, métodos baseados na atenção e exercícios psicológicos positivos [35–37], alguns dos quais também foram estudados na gestão da dor para paraplegia.

Programas interdisciplinares de terapia multimodal: A superioridade das terapias multidisciplinares sobre os tratamentos unidisciplinares há muito que é reconhecida [38]. Tais abordagens terapêuticas podem conduzir a uma melhoria da dor e do humor, a um regresso ao trabalho e a uma redução dos custos dos cuidados de saúde. Em particular, foi demonstrada a eficácia dos programas de terapia interdisciplinar baseados na terapia cognitiva comportamental [39]. Estão agora disponíveis provas para programas interdisciplinares multimodais de gestão da dor para doentes com dor neuropática crónica devido a paraplegia, demonstrando melhorias na ansiedade e depressão, qualidade do sono, intensidade da dor, incapacidade relacionada com a dor, participação e capacidade de lidar com a dor [40–43].

Utilizando o nosso próprio programa interdisciplinar multimodal de terapia da dor para peões com dores crónicas nas costas [44], que durou apenas uma semana mas incluiu uma elevada intensidade de tratamento de 34 horas, pudemos demonstrar efeitos positivos duradouros na diminuição da dor, qualidade de vida, incapacidade relacionada com a dor, depressão e aceitação da dor por um período até um ano. Estabelecemos agora um programa semanal para paraplégicos com dores crónicas, que está actualmente a ser avaliado. Os pontos focais deste programa correspondem essencialmente aos dos estudos acima mencionados sobre paraplegia, tais como a educação médica sobre questões específicas de paraplegia ou dor, fisioterapia da dor nociceptiva e espasticidade, terapia de formação médica, atenção, terapia ocupacional no que diz respeito à posição sentada, adaptação de cadeira de rodas e ergonomia, bem como conteúdos psicológicos, tais como os fundamentos da psicologia da dor, aceitação da dor, gestão do stress, terapia de relaxamento e outros (Fig. 3).

Mensagens Take-Home

Devido à ocorrência de diferentes tipos de dor e mecanismos de dor dentro do modelo bio-psico-social da doença, a terapia da dor para pacientes com paralisia espinhal é um desafio especial.
De acordo com o modelo de doença bio-psico-social, recomenda-se uma abordagem interdisciplinar de terapia multimodal na terapia da dor crónica.
A superioridade das terapias multidisciplinares sobre os tratamentos monodisciplinares é conhecida há muito tempo. Em particular, a eficácia dos programas de terapia interdisciplinar baseados na terapia cognitiva comportamental poderia ser demonstrada.

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