Terapia local de feridas mal cicatrizadas e infecciosas

As úlceras de pressão, a síndrome do pé diabético e as úlceras das pernas venosas são as causas mais comuns de feridas crónicas e estão a tornar-se um tema cada vez mais importante em dermatologia. As pontuações W.A.R e PEDIS são utilizadas para avaliar o estado de infecção. No tratamento de feridas, entre outras coisas, é crucial uma selecção cuidadosa e a aplicação correcta do penso adequado para feridas.

Enquanto no caso de feridas pequenas e sem complicações o corpo é capaz de fechar novamente o tecido corporal após um curto período de tempo através dos seus próprios processos biológicos, as feridas crónicas caracterizam-se, por definição, pelo facto de após um período de 8 a 12 semanas não haver um processo de cicatrização que corresponda ao tratamento. Nas extremidades inferiores, cerca de 70% das ulcerações são causadas por doença venosa, 20% por doença arterial oclusiva periférica ou doença arteriovenosa mista [6]. A polineuropatia periférica está subjacente a cerca de 85% das ulcerações do pé, por vezes em combinação com a doença oclusiva arterial periférica [6]. Apesar da terapia óptima, 25-50% das úlceras de perna e mais de 30% das úlceras de pé não cicatrizam completamente no prazo de 6 meses.

Determinar a localização e o ambiente da ferida

O diagnóstico vascular cuidadoso de feridas crónicas em relação à doença arterial oclusiva periférica (DVPA) e à doença venosa ou, na zona do pé, à polineuropatia periférica, faz parte da perícia de diagnóstico [1–3]. A terapia local, tal como sugerida na correspondente directriz S3 para feridas crónicas com risco de doença arterial oclusiva periférica, diabetes mellitus e insuficiência venosa crónica, só faz sentido após diagnóstico e início da terapia causal da doença subjacente [4]. A selecção da terapia local é baseada nas seguintes perguntas orientadoras:

Existe um leito de ferida limpo ou é aconselhável o desbridamento?
Existem sinais de colonização crítica e devem ser iniciadas medidas anti-sépticas ou antibacterianas (por exemplo, com poli-hexanida, octenidina ou pensos que contenham prata)?
O penso de ferida assegura um ambiente fisiológico húmido? O penso deve ser modificado para absorver mais exsudado, se necessário, ou para adicionar humidade à ferida, se necessário?

A fim de poder avaliar a patogénese das feridas crónicas já com base no quadro clínico, a localização precisa da ulceração é útil [6]. Se isto for entre o vitelo inferior e o maléolo medial, pode ser considerada uma origem venosa. Por outro lado, a localização na área dos dedos dos pés, maléolos laterais e borda tibial é geralmente causada por doença oclusiva arterial. A polineuropatia é indicada pela localização da ferida nos pontos de pressão, especialmente no lado plantar do pé, na ponta do dedo do pé e no lado lateral do 5º metatarso. A ulceração do calcanhar e das saliências ósseas pode ser devida a um mecanismo decubital. Para além da localização, o ambiente da ferida é também informativo na determinação da génese da ulceração [6]. Enquanto as úlceras venosas estão incrustadas em pele eczematosa e com prurido – possivelmente com depósitos de hemossiderina, espessamento, fibrose e edema – as úlceras arteriais estão presentes em áreas mais finas da pele com crescimento reduzido do pêlo, temperatura mais baixa e palidez. Nas ulcerações polineuropáticas, a pele circundante é seca e hiperqueratósica. É também importante distinguir entre úlceras de perna venosa e úlceras mistas de perna.

Avaliar o risco de infecção usando as pontuações W.A.R. e PEDIS

Muitas feridas crónicas na prática clínica estão associadas a um risco de infecção. Por conseguinte, os agentes antimicrobianos tópicos são frequentemente utilizados. Para facilitar a tomada de decisões relativamente à anti-séptica de feridas e como base para um regime de tratamento adequado para prevenir infecções de feridas, foi desenvolvida a pontuação Wounds-at-risk(W.A.R.) [8,9]. É um instrumento de avaliação clínica baseado no consenso de especialistas que facilita uma avaliação de risco clinicamente orientada, baseada nas circunstâncias específicas do paciente. A indicação para o uso de anti-sépticos resulta da soma das diferentes causas de risco ponderadas, pelas quais são atribuídos pontos em cada caso. A partir de uma pontuação de 3 pontos, justifica-se o tratamento antimicrobiano.

Outro sistema de classificação para a graduação de inflamação e infecção é a pontuação PEDIS. Esta classificação foi originalmente desenvolvida para a síndrome do pé diabético, mas de acordo com a directriz, é também adequada para feridas infectadas causadas por PAOD ou obstrução da saída venosa [4]. O esquema da classificação PEDIS é apresentado no quadro 1 .

O que deve ser considerado no tratamento de feridas infectadas?

Uma sugestão de peritos para critérios de selecção de curativos para feridas infectadas é apresentada no Quadro 2 [11]. Em feridas criticamente colonizadas e infectadas localmente, o tratamento anti-séptico de feridas em combinação com a limpeza mecânica de feridas é recomendado para a eliminação da inflamação local por microrganismos patogénicos humanos e como prevenção de doenças infecciosas sistémicas [4]. Podem ser utilizados anti-sépticos com octenidina ou polihexanida em forma líquida ou gel, que não devem ser cobertos com pensos para feridas revestidos com filme, uma vez que isso criaria um ambiente húmido e quente para as feridas e promoveria ainda mais a infecção [13]. Se houver suspeita de inflamação relacionada com agentes patogénicos, a descontaminação pode ser considerada. É comum que as feridas crónicas sejam colonizadas por microorganismos; de acordo com a directriz, não é necessária uma determinação rotineira dos agentes patogénicos no que diz respeito à utilização dos agentes anti-sépticos locais PVPIod, polihexanida ou octenidina [4]. Os testes de patogenia só são indicados quando a terapia antibiótica está a ser considerada devido a provas de uma doença infecciosa relacionada com agentes patogénicos. O desbridamento cirúrgico deve ser considerado em casos de sinais locais de inflamação, doença infecciosa sistémica com origem na área da ferida, necrose extensa [4].

Uma vez que as feridas infectadas geralmente exalam forte e visceralmente, faz sentido utilizar produtos adaptados em conformidade. Estes incluem superabsorventes, alginatos e hidrofibras [13]. Os alginatos são agentes gelificantes fortes, razão pela qual são utilizados para feridas muito chorosas, com ou sem infecção [12]. Característico é que se forma um gel viscoso e uma enorme capacidade de inchaço e ligação. Isto suporta automaticamente a limpeza natural de feridas. Estas compressas estão disponíveis em diferentes versões, por exemplo, também com iões de prata. Os produtos que contêm prata têm um efeito antibacteriano ao matar germes. Os alginatos não devem ser utilizados em feridas muito secas e necróticas. Os hidrogéis têm um elevado teor de água de 60-95% e são adequados para o tratamento de feridas secas [12]. Estão disponíveis diferentes formas de dosagem, por exemplo como uma compressa transparente com ou sem borda de fixação ou como um gel que pode ser introduzido em feridas mais profundas onde causa o amolecimento do tecido morto (desbridamento autolítico). Podem ser usadas gazes feridas ou pensos absorventes por cima do gel como cobertura secundária. Os pensos de hidrogel são compostos por polímeros sintéticos e hidrofílicos. Os hidrogéis não são adequados para o tratamento de feridas com grande hemorragia ou hemorragia e em casos de alto grau de infecção. Os pensos hidrofóbicos ligam germes mas não devem ser combinados com gazes gordurosas ou produtos de cuidado da pele, uma vez que o contacto directo com a ferida é necessário para ligar germes e a aderência dos poros deve ser impedida para manter a sua função de ligação. Com um tratamento anti-séptico consistente, uma infecção deveria ter desaparecido após duas semanas.

Literatura:

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Peripheral arterial occlusive disease (PAVK), diagnostics, therapy and follow-up”. Número de registo 065-003; Data: 30.11.2015.
Associação das Sociedades Médicas Científicas: S3-Leitlinie “NVL Typ-2-Diabetes”. Estratégias de prevenção e tratamento das complicações do pé”. Número de registo nvl-001c; Data: 30.11.2006 (em revisão).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum”. Número de registo 037-009, a partir de 01.08.2008 (em revisão).
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: S3-Leitlinie “Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz”. Número de registo 091-001; Estado: 12.06.2012 (em revisão).
Hospital Universitário de Basileia: Directriz de Gestão de Feridas. Situação: Novembro de 2011.
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Foss P: Sete perguntas para o Dr Pierre Foss Vencedor do Prémio de Inovação Dermatologia 2017. Karger Compass Dermatol 2018; 6: 41-42.
Stücker M: Classificação de feridas de alto risco e seu tratamento antimicrobiano com poli-hexanida: Uma recomendação de especialista orientada para a prática. Karger Compass Dermatol 2014; 2: 38-39.
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Wagner H-O, Diener H: Feridas crónicas – os segredos do gestor de feridas. Formação de GP em Hamburgo, HFH, 13.8.2019.
Pharmazeutische Zeitung: Pensos para feridas: Ajudas na cura de feridas, 16.08.2017, www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-332017/hilfen-bei-der-wundheilung/
Protz K, Sellmer W: Aplicação correcta de pensos para feridas. A enfermeira A enfermeira 57º ano. 6/18, www.werner-sellmer.de