Terapia numa emergência alérgica

O curso de uma reacção alérgica não é previsível. Os nossos autores mostram o que se deve procurar na anafilaxia e porque é que a adrenalina deve ser utilizada como primeiro medicamento. 

Quem não conhece esta emergência sem aviso prévio? Pouco depois de uma picada de vespa, um paciente é trazido para a clínica com falta de ar e fraqueza geral. Um inchaço do rosto é óbvio, o “chiado” é inconfundível, a cor do rosto muda de branco para azul.

Aqui é necessária uma acção rápida. Embora a anafilaxia, por definição, reflicta uma reacção de hipersensibilidade grave a um agente exógeno, na prática diária também são consideradas como tal reacções gerais mais suaves, tais como urticária ou edema facial. Classicamente, o termo anafilaxia é restrito às reacções imediatas mediadas por IgE, mas clinicamente, os mecanismos imunológicos não podem ser distinguidos dos mecanismos não-imunológicos [1].

O diagnóstico de anafilaxia inclui, para além dos sintomas cutâneos frequentemente manifestos, sintomas do sistema respiratório e circulatório e, mais raramente, do tracto gastrointestinal em ligação directa com uma suspeita de desencadeamento (Tab. 1) . As causas mais frequentes de reacções anafiláticas são vespas e picadas de abelhas, medicamentos (especialmente anti-inflamatórios não esteróides e antibióticos) e alimentos [1–3]. A anafilaxia é causada por uma desgranulação de basófilos e mastócitos com uma libertação subsequente de histamina, leucotrienos, citocinas e outros mediadores [1, 2].

Sintomas e curso

A anafilaxia manifesta-se geralmente pouco tempo após um “contacto”, por exemplo, após a ingestão de um alimento ou medicamento com uma sensação “engraçada” mas desagradável de ameaça. Muito frequentemente a pessoa afectada apercebe-se de um calor difuso no corpo, de uma súbita comichão intensa nas palmas das mãos e plantas dos pés, ou por vezes nas áreas peludas do corpo. O prurido expande-se rapidamente e está associado ao exantema ou às rodas. Os sintomas respiratórios (espirros, respiração nasal bloqueada, asma), náuseas, náuseas ou uma sensação de fraqueza maciça podem também desenvolver-se rapidamente (Tab. 1) . Pode demorar apenas alguns minutos desde o início dos sintomas iniciais até à anafilaxia completa, que também pode terminar em morte. As reacções ocorrem frequentemente em 30 minutos, mas o choque anafiláctico também pode ocorrer após uma hora [4]. O curso de uma reacção alérgica não é previsível!

Terapia: O fármaco mais importante é a adrenalina

A maioria dos pacientes que sofrem de anafilaxia recebem cuidados médicos com um atraso de 30-60 minutos, de modo que o curso da avaliação primária pode muitas vezes parecer “estável”. Isto pode explicar porque é que a adrenalina tem sido raramente utilizada em emergências alérgicas em muitos estudos [4–7]. Isto é contrário à recomendação da WAO e a muitas directrizes nacionais e internacionais de utilização da adrenalina como primeira droga na anafilaxia [8–11]. Todos os médicos devem estar conscientes de que os anti-histamínicos e os corticosteróides são necessários para tratar uma reacção alérgica, mas que os corticosteróides, mesmo administrados por via intravenosa, são eficazes após uma hora, no mínimo [10, 11]. Mesmo um anti-histamínico administrado oralmente mostra um efeito terapêutico após meia hora, no mínimo. Embora um anti-histamínico possa ser administrado primeiro, seguido de um corticosteróide, apenas para urticária ou ligeiro inchaço facial sem envolvimento respiratório ou circulatório. Mas se a dispneia estiver presente ou indicada – quer o broncoespasmo seja diagnosticado ou não – bem como o envolvimento circulatório, a adrenalina deve ser administrada sem demora.

Não há contra-indicação absoluta para o uso de adrenalina na suspeita de anafilaxia, independentemente dos sintomas iniciais [8, 10]. Desde 1 de Janeiro de 2012, as preparações inaláveis de epinefrina já não estão disponíveis em todo o mundo, de modo que a epinefrina é, em princípio, administrada por via parenteral. A adrenalina deve ser administrada intramuscularmente em vez de subcutaneamente numa emergência porque a absorção leva menos tempo intramuscular e os níveis de plasma aumentam mais rapidamente do que com a injecção subcutânea. O local ideal para aplicar adrenalina i.m. é a área ântero-lateral da coxa [11]. A dose em adultos deve ser de pelo menos 0,3-0,5 mg (regra de polegar 0,1 ml por 10 kg de peso corporal) (Tab. 2) [8, 10, 11]. Se nenhum efeito terapêutico for evidente após três a cinco minutos, a administração de adrenalina deve ser repetida. O receio de muitos médicos de que a adrenalina desencadeie efeitos cardiovasculares perigosos e que, por conseguinte, eles retenham a adrenalina de um paciente com uma reacção alérgica, é geralmente infundado. De facto, a administração intravenosa de epinefrina pode ser perigosa, razão pela qual a epinefrina deve ser diluída 1:9 com NaCl 0,9% e injectada lentamente de uma forma controlada, se possível sob controlo de ECG, quando administrada por via intravenosa. Os efeitos secundários da adrenalina como tremores, tremores, palpitações, ansiedade e tonturas são comuns mas de curta duração, mas podem causar incerteza na equipa de tratamento. Foram relatados efeitos secundários graves ou fatais, principalmente arritmias complexas, em casos isolados, especialmente após a administração de i.v. e bolus de mais de 2,5 mg de adrenalina.

Medidas terapêuticas adicionais (Tab. 3)

Os pacientes com tensão arterial baixa ou incomensurável ou com choque devem ser colocados numa posição de Trendelenburg e, dependendo da situação (risco de vómitos, perda de consciência), numa posição lateral [10, 11]. Uma vez que grandes volumes de líquido deixam o compartimento vascular central durante uma reacção alérgica grave, o acesso venoso deve ser estabelecido o mais rapidamente possível para adicionar volume. A perda de volume no tecido pode chegar a 35% em 10 minutos [12]. Não importa se são utilizados cristalóides, HES (hidroxietilamido) ou soluções electrolíticas; o HES tem a vantagem de permanecer mais tempo intravascular do que as soluções electrolíticas [10, 11].

Um anti-histamínico deve ser administrado após injecção intramuscular de epinefrina e após o estabelecimento de acesso venoso com infusão contínua. A droga mais comum disponível por via intravenosa é a clemastina. É importante que a clemastina seja administrada lentamente por via intravenosa, uma vez que uma queda na pressão sanguínea é praticamente obrigatória com a administração rápida de bolus. Isto não é um efeito alérgico mas um efeito farmacológico. Só então os corticosteróides devem ser administrados por via intravenosa ou mais tarde, quando o doente tiver recuperado, oralmente.

Os corticosteróides, como já foi mencionado, não são medicamentos de primeira linha para uma reacção alérgica geral. Os corticosteróides têm pouca influência na reacção imediata, ou seja, nos mediadores e citocinas libertados pela activação do mastro e do basófilo, mas têm influência nas reacções tardias (por exemplo, recrutamento de eosinófilos ou linfócitos). Os corticosteróides em combinação com broncodilatadores são particularmente eficazes no tratamento do broncoespasmo ou da asma. Na terapia aguda, 1-2 mg por kg de peso corporal são suficientes.

Os bloqueadores dos receptores H2 (por exemplo, ranitidina) só devem ser administrados em combinação com um anti-histamínico (bloqueador dos receptores H1). A possibilidade de ocorrência de bradicardia ou dispneia apenas com a administração de bloqueadores dos receptores H2 não pode ser completamente excluída [10].

Adrenalina inalável?

Para sintomas asmáticos ou broncoespasmo, o salbutamol pode ser administrado nebulizado ou através de uma pré-câmara. É importante que a dose seja escolhida suficientemente alta e que a inalação seja repetida se não for bem sucedida. Em vários centros de emergência, a adrenalina 1:1000 para inalação é utilizada para uma reacção alérgica grave, independentemente da idade e do peso, com até 5 ampolas de adrenalina pura administrada para inalação [11]. No entanto, qualquer adrenalina inalável só deve ser utilizada na presença de um médico (→cardiac arritmias). Os inaladores comerciais contendo adrenalina, que estavam disponíveis até recentemente, não se encontram disponíveis desde 1 de Janeiro de 2012.

Procedimento após terapia aguda

Dependendo da gravidade (Tab. 2) e do curso da reacção alérgica e da resposta ao tratamento, o paciente deve ser hospitalizado e monitorizado após o tratamento inicial. As comorbidades (por exemplo, DPOC, doenças cardiovasculares) também desempenham um papel decisivo. Processos bifásicos ou prolongados são observados de tempos a tempos, especialmente em adultos, mas são menos comuns em crianças [10, 11]. É possível que alguns destes cursos sejam o resultado de um tratamento primário inadequado. Os pacientes em terapia com beta-bloqueador têm uma evolução prolongada com recuperação lenta devido ao bloqueio do beta-receptor com resposta insuficiente à adrenalina. Mesmo que nem todos os doentes necessitem de ser monitorizados durante 24 horas, deve assegurar-se, pelo menos, que a sintomatologia esteja claramente regressada.

Dispensa e instrução de medicamentos de emergência 

Cada paciente com uma reacção geral deve ser equipado com medicação de emergência, independentemente da gravidade e do agente desencadeante [10, 11]. O paciente deve ser informado sobre a utilização do medicamento de emergência e instruído sobre o manuseamento do auto-injector de adrenalina quando este é dispensado ou mesmo prescrito. Para além do auto-injector de adrenalina, o kit de emergência consiste num anti-histamínico (por exemplo 2 comprimidos de cetirizina ou levocetirizina) combinado com um corticosteróide (por exemplo, prednisona 50 mg 2 comprimidos). Em crianças pequenas, os anti-histamínicos podem ser prescritos em gotas (por exemplo, cetirizina 0,25 mg/kg pb) ou como xarope combinado com pastilhas de betnesol solúveis em água.

Clarificação alergológica

Mais de 90% da anafilaxia pode ser esclarecida com um esclarecimento alergológico preciso [11]. Vários estudos demonstraram um risco não negligenciável de recaída de até 40% em incidentes alérgicos graves, e o risco de recaída é muito frequentemente elevado, especialmente em doentes alérgicos ao veneno de insectos [4, 7]. Por conseguinte, cada doente deve ser encaminhado para uma avaliação alergológica após mesmo uma suspeita de reacção alérgica geral, para que, além de identificar a causa, a pessoa afectada possa também ser instruída sobre medidas comportamentais essenciais (por exemplo, no caso de alergia a medicamentos, conhecimento de medicamentos alternativos). Na alergia ao veneno do himenóptero, um excelente efeito terapêutico pode ser alcançado através de imunoterapia específica [13]. O tempo ideal para um trabalho alergológico nunca foi definido com mais precisão, mas recomenda-se que um trabalho seja realizado no mínimo três semanas após um evento agudo e grave, mas se possível no prazo de seis meses. Dependendo da causa, o paciente recebe um cartão de emergência com as informações breves necessárias.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• A anafilaxia é uma reacção geral rápida e ameaçadora de vida e requer uma intervenção terapêutica rápida.
• Independentemente de a reacção ser imunológica ou não imunológica: a adrenalina é o medicamento mais importante na suspeita de anafilaxia e deve ser administrada intramuscularmente o mais cedo possível (adultos 0,3-0,5 mg, crianças 0,01 mg por kg de peso corporal).
• Após uma reacção geral “alérgica”, todos os doentes devem estar equipados com medicação de emergência (incluindo um auto-injector de adrenalina e instruções para a sua utilização) e um cartão de identificação de emergência, e devem ser encaminhados para avaliação alergológica no prazo de seis meses, se possível.

Prof. Arthur Helbling, MD
Michael Fricker, MD

Literatura:

1. Scherer K, Helbling A, Bircher AJ: Curriculum: Anafilaxia – Clínica, Gatilhos e Factores Agravadores. Swiss Med Forum 2011; 11(25): 403-433.
2. Liebermann P, Camargo Jr. CA, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, Simons FER: Epidemiologia da anafilaxia: conclusões do American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 596-602.  
3. Hompes S, Kirschbaum J, Scherer K, Treudler R, Przybilla B, Henzgen M, Worm M: Primeiros dados da fase piloto do registo da anafilaxia na área de língua alemã. Allergo J 2008; 17: 550-555.
4. Rohrer C, Pichler WJ, Helbling A: Anafilaxia: clínica, etiologia e curso em 118 pacientes. Schweiz Med Wschr 1998; 128: 53-63.
5. Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA: Estudo multicêntrico de visitas ao departamento de emergência para alergias alimentares. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-352.
6. Clark S, Long AA, Gaeta TJ, Camargo CA: Estudo multicêntrico de visitas ao departamento de emergência para alergias a picadas de insectos. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 643-649.
7. Helbling A, Müller U, Hausmann O: Anaphylaxis – Realidade em terapia aguda e medidas preventivas. Análise de 54 pacientes de um hospital especializado da cidade. Alergologia 2009; 32: 358-364.
8. Kemp SF, Lockey RD, Simons FER, et al: Epinefrina: a droga de eleição para anafilaxia. Uma declaração da Organização Mundial das Alergias. Alergia 2008; 63: 1061-1070.
9. Alrasbi M, Sheikh A: Comparação das directrizes internacionais para a gestão médica de emergência da anafilaxia. Alergia 2007; 62: 838-841.
10. Ring J, Brockow K, Duda D, Eschenhagen T, Fuchs T, Huttegger I, et al: Acute therapy of anaphylactic reactions. Directriz da Sociedade Alemã de Alergologia e Imunologia Clínica (DGAKI), a Associação Médica de Alergologistas Alemães (ÄDA), a Sociedade de Alergologia Pediátrica e Medicina Ambiental (GPA) e a Academia Alemã de Alergologia e Medicina Ambiental (DAAU). Allergo J 2007; 16: 420-434.
11. Helbling A, Fricker M, Eigenmann P, Bircher A, Müllner G, Köhli-Wiesner A, Schmid-Grendelmeier P, Spertini F, Pichler W: Tratamento de emergência de choque alérgico. Swiss Med Forum 2011; 11(12): 206-212.
12. Fisher MM: Observações clínicas sobre a fisiopatologia e tratamento do colapso cardiovascular anafiláctico. Anaest Intensive Care 1986; 14: 17-21.
13. Hausmann O, Jandus P, Haeberli G, Müller UR, Helbling A: Alergia ao veneno de insectos – os gatilhos mais importantes são a vespa e as picadas de abelha. Visão geral da clínica, diagnósticos, terapia e prognóstico. Swiss Med Forum 2010; 10(41): 698-704.