De acordo com as novas directrizes ESPEN, as medidas de nutrição enteral devem geralmente ser preferidas à nutrição parenteral. Existem algumas excepções, contudo, e estas incluem contra-indicações tais como obstrução intestinal, choque grave, isquemia intestinal, fístulas de alto rendimento ou hemorragia intestinal.
Nestes casos, a nutrição parenteral pode ser necessária durante um período de dias ou semanas até que a função gastrointestinal seja restaurada, de acordo com as novas directrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) publicadas na revista Clinical Nutrition em Março deste ano. [1,2] (Resumo 1). Na presença de insuficiência intestinal aguda/fístulas enterocutâneas, a nutrição parenteral é frequentemente necessária devido ao comprometimento do tracto gastrointestinal, possivelmente para além da nutrição enteral [3]. Uma combinação de nutrição enteral e parenteral deve ser considerada nos pacientes em que mais de 60% da ingestão de energia requerida não é fornecida por medidas enterais (recomendação 25A) [2]. A infusão parenteral de fluidos e electrólitos pode ser necessária se os estomas de alto rendimento persistirem (recomendação 9B). Na fase perioperatória em pacientes com DII, a nutrição parenteral é normalmente indicada como suplemento à nutrição enteral (recomendação 25B) [1]. Nos doentes com doença de Crohn com insuficiência gastrointestinal persistente (como a síndrome do intestino curto após ressecção), a infusão de nutrientes é uma medida necessária e que salva vidas, pelo menos nas fases iniciais da insuficiência intestinal (recomendação 26B) [1]. Logo após uma proctocolectomia ou colectomia, é necessário um abastecimento de água e electrólitos para assegurar a estabilidade hemodinâmica (recomendação 27B) [1].
Os doentes com estoma beneficiam de nutrição parenteral
Uma diarreia persistente e grave ou um estoma de alto rendimento podem levar a uma insuficiência intestinal caracterizada por má absorção, perda de peso involuntária, desnutrição e/ou desidratação. A má absorção é um importante factor de desnutrição no IBD [4,5]. Um estudo retrospectivo [6] de 687 pacientes com ostomia mostrou que é comum a produção elevada precoce de uma ileostomia no prazo de três semanas e embora 49% remetam espontaneamente, 51% necessitam de tratamento médico adicional, na sua maioria devido a síndrome anterior do intestino curto. 71% dos pacientes foram tratados com restrição de líquidos hipotónicos orais, solução de glucose-sal e medicação antidiarreica para descontinuar as infusões parentéricas. Em 8% dos casos, a infusão salina parenteral ou subcutânea teve de ser continuada em casa. Foi demonstrado há vários anos que o tratamento com ingestão de fluidos orais e monitorização do sódio na urina é viável no ambiente doméstico [7].
Num estudo com 13 adultos com estômatos de alto rendimento, as soluções de reidratação oral contendo suplementos de maltodextrina de arroz melhoraram o equilíbrio de sódio e potássio. Uma associação do aumento do peso corporal com a diminuição das concentrações de soro de renina sugere que o equilíbrio hídrico também poderia ser alcançado [11]. Num outro estudo, foram testadas três soluções diferentes de soro e/ou glucose em seis pacientes com jejunostomias. Com base nos resultados desta amostra relativamente pequena, uma solução oral de glucose-electrolito parece ser um substituto adequado para o sódio em doentes com estomas de alto rendimento [8].
Em estudos de casos, o tratamento com restrição de líquidos hipotónicos, dieta enriquecida com sódio, alimentação enteral e/ou infusões contendo sódio parenteral mostraram efeitos positivos em doentes com doença de Crohn com estoma de alto rendimento.
Após a cirurgia, a alimentação pós-operatória precoce demonstrou estar associada a uma redução significativa de complicações em comparação com os métodos tradicionais de alimentação pós-operatória. Não foi possível estabelecer uma influência negativa na mortalidade, deiscência da anastomose, retomada da função intestinal ou duração da hospitalização [9]. Numa Cochrane Systematic Review [10] a alimentação oral ou enteral precoce, incluindo líquidos transparentes no primeiro ou segundo dia após a cirurgia, não piorou a cicatrização das anastomoses cólicas ou rectais e foi correlacionada com tempos de hospitalização significativamente mais curtos.
Medidas gerais relacionadas com a nutrição no IBD
As directrizes ESPEN recomendam que os doentes com doenças inflamatórias intestinais que corram um risco acrescido de desnutrição sejam submetidos a um rastreio de desnutrição aquando do diagnóstico e durante o acompanhamento. Se for detectada desnutrição, deve ser dado tratamento adequado, uma vez que a qualidade de vida, as complicações, o prognóstico e a mortalidade podem ser afectados. Na DII activa, a ingestão de proteínas deve ser aumentada (até 1,2-1,5 g/kg/d). Na fase de remissão, a necessidade de proteínas não é normalmente aumentada; aqui, uma ingestão de 1 g/kg/d é suficiente, análoga à de adultos saudáveis. Todos os doentes com DII devem ser rastreados regularmente para detectar deficiências de micronutrientes, e as deficiências específicas de vitaminas ou oligoelementos devem ser tratadas.
Os testes de anemia também são importantes. Se for detectada anemia por deficiência de ferro, recomenda-se um tratamento com suplemento de ferro para repor os níveis de hemoglobina (Hb) e as reservas de ferro. Na anemia ligeira e na inactividade clínica, o ferro oral é recomendado como tratamento de primeira linha se não houver contra-indicação/intolerância. A terapia de substituição intravenosa do ferro é recomendada em pacientes com DII clinicamente activa ou intolerância ao ferro oral, bem como em níveis de Hb inferiores a 100 g/L e em pacientes que necessitam de agentes estimulantes da eritropoietina.
Não existe uma dieta específica do IBD que tenha sido provado promover a remissão. Nos doentes adultos e pediátricos com DII activa e nos que estão a ser tratados com esteróides, os níveis de cálcio e 25(OH) de vitamina devem ser monitorizados e suplementados, se necessário, para evitar uma baixa densidade óssea. Se a osteopenia ou osteoporose estiver presente, recomenda-se que esta seja tratada de acordo com as directrizes relevantes. As dietas de exclusão não são recomendadas, não há provas de que isto promova a remissão da DII activa, mesmo quando um doente sofre de intolerâncias individuais. Quando é que os probióticos devem ser utilizados? Em doentes com colite ulcerativa ligeira a moderada, Lactobacillus reuteri ou “VSL#3” pode ser considerado para induzir a remissão, mas nenhum outro probiótico. Os probióticos não devem ser utilizados na colite ulcerativa activa.
Literatura:
- Bischoff SC, et al: ESPEN diretriz prática: Nutrição clínica na doença inflamatória intestinal. ESPEN. Clin Nutr 2020; 39(3): 632-653.
- Weimann A, et al: ESPEN guideline: nutrição clínica em cirurgia. Clin Nutr 2017; 36: 623-650
- Slonim AE, et al: Efeito da dieta de exclusão com terapia nutracêutica na doença de Crohn juvenil. J Am Coll Nutr. 2009; 28: 277-285.
- Pironi L, et al: nutrição artificial doméstica e insuficiência intestinal crónica; insuficiência intestinal aguda grupos de interesse especial do ESPEN. Recomendações aprovadas pelo ESPEN. Definição e classificação da insuficiência intestinal em adultos. Clin Nutr 2015; 34: 171-180.
- Hart JW, et al: Medido versus gasto de energia previsto em crianças com a doença de Crohn inactivo. Clin Nutr 2005; 24: 1047-1055.
- Baker ML, et al: Causas e gestão de um estoma de alto rendimento. Dis. Colorectal 2011; 13: 191-197
- Grischkan D, et al: Manutenção da hiperalimentação doméstica em pacientes com jejunostomias de alto rendimento. Arch Surg 1979; 114: 838-841.
- Nightingale JM, et al: suplementos orais de sal para compensar perdas por jejunostomia: comparação de cápsulas de cloreto de sódio, solução electrolítica de glucose, e solução electrolítica de polímero de glucose. Trip 1992; 33: 759-761.
- Osland E, et al: Alimentação precoce versus tradicional pós operatória em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal ressecante: uma meta-análise. J Parenter Enter Nutr 2011; 35: 473-448.
- Shukla HS, et al: Hiperalimentação enteral em pacientes cirúrgicos subnutridos. Indian J Med Res 1984; 80: 339-346.
- Pironi L, et al.: Solução de rehidratação oral contendo maltodextrinas de arroz em doentes com colectomia total e com elevada produção intestinal. Int J Clin Pharmacol Res 2000; 20: 55-60.
PRÁTICA DO GP 2020; 15(11): 40-41
