Na terapia diabetológica das pessoas idosas, três complexidades encontram-se: a terapia de uma doença crónica, a terapia da própria diabetes mellitus e os cuidados de saúde geriátricos. Isto torna frequentemente a terapia optimizada e segura da diabetes na velhice um verdadeiro desafio. O esclarecimento passo a passo de três questões fundamentais pode facilitar o planeamento da terapia diabetológica na velhice: 1. é necessária a insulinoterapia? Qual é o objectivo da terapia da diabetes? 3. Em que medida é viável a terapia necessária? A chave para uma terapia optimizada é a individualização do plano terapêutico com consideração realista de todas as circunstâncias psicossociais e comorbilidades específicas da idade. Sem a inclusão de todos os envolvidos na terapia e cuidados, o planeamento e implementação de uma terapia realista é difícil. Um plano terapêutico optimizado necessita de paciência, experiência e adaptação contínua.
Em nações industrializadas prósperas, uma em cada cinco pessoas com mais de 75 anos de idade é diagnosticada com diabetes mellitus; em lares de idosos, uma em cada quatro [1]. A prevalência continuará a aumentar ao longo das próximas décadas. Portanto, aqueles que são responsáveis pelos cuidados médicos dos idosos devem estar familiarizados com a gestão da diabetes mellitus na idade mais avançada.
Optimização da terapia
A definição de tratamento “óptimo” da diabetes torna-se mais ampla e menos clara com a idade. Assim, o benefício das directrizes padronizadas diminui e os planos de terapia individualizados vêm à tona.
Não raro, a terapia específica da diabetes é simples numa idade mais avançada e não deve então ser desnecessariamente complicada. Em muitos casos, contudo, a terapia só pode ser optimizada com um enorme esforço, o que nem sempre se justifica. Encontrar aqui o equilíbrio certo é um desafio.
Para um planeamento terapêutico individualizado e específico da diabetes mellitus, recomenda-se uma abordagem em três etapas: Avaliar as necessidades exógenas de insulina, determinar o objectivo terapêutico e criar um plano terapêutico realista.
Avaliar as necessidades exógenas de insulina
Uma vez que a necessidade de insulinoterapia dita um maior planeamento, é preciso primeiro esclarecer se a produção endógena de insulina secou até ao ponto em que o descarrilamento metabólico é iminente. A diabetes mellitus tipo 2 pode ser considerada como um espectro de diferentes fases de dependência exógena da insulina. Se a diabetes pode ser optimizada por medidas dietéticas ou apenas metformina, então a produção endógena de insulina é tão bem preservada que a substituição exógena deixará normalmente de ser necessária durante o tempo de vida restante. Com um controlo subótimo da diabetes, apesar de vários medicamentos orais, é provável que a produção endógena de insulina cesse antes do fim da vida.
Iniciar a insulinoterapia: Se a insulinoterapia for considerada necessária, então a paragem imediata de todos os medicamentos antidiabéticos orais, incluindo a metformina, deve ser considerada nos idosos. Isto é frequentemente visto como um alívio pelo paciente e por todos os prestadores de cuidados. Para pacientes idosos, pequenos ajustes terapêuticos podem tornar-se muito importantes, tais como canetas de insulina que requerem uma pressão polegar reduzida para o fornecimento de insulina ou medidores de glucose no sangue com um visor de glucose no sangue particularmente visível. Por conseguinte, ao iniciar a insulinoterapia, deve ser procurada ajuda de profissionais de saúde experientes neste domínio.
Os regimes de insulina devem ser detalhados, uma vez que os doentes idosos e as mudanças de prestadores de cuidados dependem das instruções mais precisas. A criação de regimes de insulina detalhados e individualizados é demorada e requer ajustamentos regulares. Para recomendações úteis em insulinoterapia para pacientes dependentes, pode ser feita referência a uma recomendação da Sociedade Suíça de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [2].
Diagnóstico diferencial LADA: Neste ponto, “Diabetes auto-imune de início tardio do adulto” (LADA), por assim dizer a “diabetes tipo 1 do adulto”, deve ser mencionada. Infelizmente, a LADA não é muitas vezes considerada como um diagnóstico diferencial, embora a prevalência nas pessoas idosas seja de cerca de 5% [3]. A destruição auto-imune das células beta é mais lenta na idade mais avançada, de modo que os sintomas osmóticos e/ou cetose não estão frequentemente presentes no diagnóstico e, portanto, a distinção clínica entre LADA e diabetes mellitus tipo 2 não é possível. Nas fases iniciais, o LADA pode ser tratado com medicamentos antidiabéticos orais, mas o tempo em que a insulina exógena é necessária não deve ser perdido. Por conseguinte, é necessário um controlo mais estreito.
Determinar o objectivo da terapia
Uma vez esclarecida a necessidade de terapia com insulina, o objectivo da terapia deve ser formulado com a maior precisão possível. Uma vez que cada vez mais factores têm uma influência decisiva na terapia com a idade crescente, os objectivos da terapia devem também ser estabelecidos de uma forma cada vez mais individualizada . As directrizes frequentemente também não ajudam aqui. Os desejos dos pacientes sem demência devem ser respeitados e incluídos no planeamento da terapia, mesmo que sejam desejos extravagantes.
A realização de valores-alvo de HbA1c tão fisiológicos quanto possível está cada vez mais a ocupar um lugar secundário como objectivo terapêutico, uma vez que isto só serve para reduzir o risco de complicações vasculares, mas isto torna-se cada vez mais irrelevante com o aumento da idade. O valor-alvo HbA1c não deve ser tornado dependente de uma idade cronológica definida. Um paciente biologicamente jovem de 80 anos com familiares de longa duração como exemplo pode muito bem beneficiar da redução da complicação vascular.
Abordagem individualizada: No fim da vida, o principal objectivo terapêutico é evitar sintomas osmóticos [4], que só ocorrem quando o limiar de absorção da glucose renal é excedido, geralmente a partir de um nível de glucose de 10 mmol/l. No entanto, o nível de glucose em que um paciente encontra poliúria e sede perturbadoras é extremamente variável de paciente para paciente. Também aqui é recomendada uma abordagem individualizada e os valores-alvo de glicemia ou HbA1c devem ser inicialmente estabelecidos demasiado altos em vez de demasiado baixos. Com um valor de HbA1c de 9% (valores de glicose de 13-14 mmol/l), raramente ocorrem sintomas clinicamente relevantes. Mesmo valores de HbA1c acima de 10% (valores de glicose de 15-16 mmol/l) frequentemente não causam quaisquer queixas que restrinjam a qualidade de vida.
Autêntica história social: O problema da hipoglicemia não deve ser subestimado na idade mais avançada, caso contrário as consequências são de grande alcance, por vezes fatais. Os mecanismos de alerta fisiológicos tornam-se mais ineficazes com a idade, de modo que mesmo a hipoglicémia grave não é reconhecida pelo doente e pelo ambiente social. A taxa de erro no autotratamento também aumenta. No caso de eventos neurológicos, o risco de danos associado é grandemente aumentado devido a alterações fisiológicas associadas à idade (por exemplo, fragilidade geral) e condições psicossociais (por exemplo, isolamento, demência). Não raro, há uma relutância em aceitar assistência ou uma redução do valor-alvo quando este surge para discussão. Uma avaliação realista do risco de hipoglicemia só é possível se se conhecer bem o doente e as circunstâncias sociais ou se, pelo menos, se puder fazer uma história social autêntica. A Sociedade Alemã de Diabetes (DDG) recomenda um “intervalo alvo geriátrico” para o alvo HbA1c, o que representa um compromisso entre os riscos associados a níveis baixos e altos de HbA1c (Fig. 1) [5].
Criar um plano de metas realista
Para uma implementação realista da terapia, o médico assistente deve estar tão familiarizado com as capacidades e limitações dos pacientes como com a sua situação de vida. Por conseguinte, a preparação de um plano de terapia diabetológica durante as internações agudas e hospitalares é questionável e deve ser levada a cabo numa fase de grande normalidade e estabilidade no ambulatório, perto de casa.
Se houver alguma dúvida sobre a auto-avaliação do paciente, todos os envolvidos nos cuidados devem ser incluídos no planeamento do tratamento. Os seguintes factores devem então ser suscitados em discussão conjunta:
Isolamento e imobilidade: o isolamento aumenta grandemente os riscos associados à hipoglicemia, como explicado acima. Deve ser garantido o fornecimento dos utensílios necessários para a medição da glucose no sangue e a injecção de insulina, bem como de medicamentos anti-diabéticos. Com uma variedade sempre crescente de terapias e materiais, esta não é uma tarefa fácil (Tab. 1).
Dependência da família e/ou prestadores de cuidados: Assim que existe uma dependência, o planeamento da terapia torna-se muito mais complexo e geralmente limitado. Este aspecto é muitas vezes negligenciado e depois leva à frustração e ao mal cumprimento. Para pacientes em lares com pessoal de enfermagem em mudança, as instruções devem ser extremamente detalhadas. Isto só é possível com regimes terapêuticos individualizados, cuja preparação é demorada e deve ser discutida com o pessoal de enfermagem.
Limitações de cognição e funcionalidade: A capacidade intelectual decrescente dos pacientes mais velhos torna a optimização da terapia um desafio. As deficiências neurocognitivas desenvolvem-se frequentemente gradualmente e são inicialmente negligenciadas. A auto-avaliação dos pacientes tratados relativamente às capacidades preservadas é, na sua maioria, irrealista. A progressão de deficiências neurocognitivas requer um ajustamento regular do plano terapêutico.
Falha no funcionamento dos órgãos: Se a função renal for prejudicada, as doses de insulina devem ser reduzidas e muitos medicamentos orais antidiabéticos devem ser interrompidos ou ajustados de acordo com a taxa de filtração glomerular. Com a visão deteriorada, devem ser utilizados medidores de glucose no sangue com visores maiores e iluminados. Para um resumo de outras comorbidades relacionadas com a idade que influenciam a terapia da diabetes, pode ser consultada a referida directriz do DDG [5].
Literatura:
- Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0177.
- Felix B, et al: Swiss Medical Forum 2016;16(2): 45-47
- Turner R et al: Grupo de Estudo da Diabetes. Em: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293
- Associação Americana de Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Sup. 1): P. 81-S85
- Zeyfang A, et al: Diabetes mellitus na velhice. Diabetologia 2016; 11 (Suplemento 2): pp. 170-S176
PRÁTICA DO GP 2017; 12(2): 13-15
