Numa entrevista com DERMATOLOGIE PRAXIS, o PD Dr. Dr. med. Ahmad Jalili, especialista em dermatologia e venereologia na Clínica de Dermatologia e Cuidados da Pele e presidente da DermaNet Suíça, fala sobre o tema das modernas abordagens da terapia sistémica para a dermatite atópica. Ele dá uma visão prática dos padrões e valores empíricos actuais no diagnóstico e tratamento. Para além do Dupilumab biológico subcutaneamente aplicado, o inibidor oral JAK Baricitinib foi também recentemente aprovado.
Muito obrigado por ter tido o tempo necessário para responder às nossas perguntas. A dermatite atópica é uma das doenças cutâneas crónicas recorrentes mais comuns. Quais são os critérios utilizados na prática para classificar os sintomas moderados a graves?
Dr. Jalili:
Na prática, utilizamos frequentemente as pontuações IGA*, também devido à falta de tempo. Isto permite-nos classificar a dermatite atópica com uma pontuação de 0 (sem aparência) a 4 (doença grave). É predominantemente um processo visual que poupa muito tempo. Podemos assim avaliar muito rapidamente a dermatite atópica. Por outro lado, também usamos SCORAD** ou EASI#. Sou a favor do SCORAD porque nos permite avaliar não só a apresentação clínica do paciente, mas também a comichão. Em resumo, o IGA está definitivamente em primeiro lugar, seguido de SCORAD e EASI. Usamos frequentemente uma Escala Analógica Visual (VAS) para determinar a comichão.
* IGA = Avaliação Global do Investigador
** SCORAD = SCORing Atopic Dermatitis
# EASI = Eczema Area and Severity Index
Que manifestações clínicas são particularmente angustiantes para esta população de doentes?
Definitivamente a comichão, bem como as perturbações do sono e quando as lesões eczematosas estão em localizações visíveis, por exemplo na área da face ou costas da mão.
Quais são actualmente objectivos de tratamento realistas para doentes com dermatite atópica moderada a grave?
Com terapias sistémicas convencionais como a ciclosporina ou o metotrexato (MTX), podemos estar satisfeitos com um EASI50, por vezes um pouco mais, o que significa uma melhoria de 50% nos sintomas clínicos. Relativamente ao dupilumab – actualmente o único biológico para o tratamento de dermatite atópica moderada a grave – podemos esperar um EASI75 a EASI90. Isto significa que podemos alcançar objectivos mais elevados com as novas opções terapêuticas.
Recentemente, o baricitinibe (Olumiant®) foi aprovado pelo Swissmedic como o primeiro inibidor JAK para esta indicação. Em estudos, este medicamento provou ser muito eficaz, especialmente no que diz respeito ao alívio da comichão. Será que isto foi confirmado na prática?
Definitivamente, posso confirmar isto. Alguns dos nossos pacientes que tratamos com baricitinib relatam que a comichão desaparece completamente dentro de 2 a 3 horas, no máximo. É uma grande vantagem do baricitinibe ou deste grupo de drogas que causa alívio muito rápido da comichão.
Existem grupos de doentes que são particularmente adequados para tratamento com baricitinibe?
Dermatite moderada a grave e especialmente pacientes que não querem injecções, ou seja, preferem medicação oral. Além disso, pacientes que sofrem severamente de sintomas de comichão.
Quais são os principais critérios de decisão para a utilização deste inibidor JAK?
Por um lado, a presença de comichão, por outro, é o caso que num grupo de pacientes tratados com dupilumabe, a conjuntivite manifesta-se como um efeito secundário. No entanto, também sabemos que a dermatite atópica per se tem uma maior incidência de conjuntivite. Isto significa que as pessoas que são conhecidas por terem uma tendência para desenvolver conjuntivite independentemente da terapia são mais adequadas para o tratamento com um inibidor JAK do que com o dupilumab biológico.
Quais são as principais diferenças em relação às outras terapias sistémicas actualmente aprovadas?
Esta é uma questão interessante. O Baricitinibe pode inibir duas moléculas JAK: JAK1 e JAK2. É assim menos um inibidor JAK de largo espectro e mais selectivo. Definitivamente, vemos menos imunossupressão em comparação com as terapias sistémicas convencionais como a ciclosporina ou o metotrexato. Deve dizer-se que na Europa o único medicamento sistémico convencional aprovado é a ciclosporina. Mas o metotrexato é frequentemente utilizado fora do rótulo.
A aderência é um factor importante no tratamento da dermatite atópica. Qual é a sua experiência de aderência do paciente à terapia baricitinibe?
Essa é uma boa pergunta. Em geral, o baricitinibe tem uma meia-vida curta. Se fizer uma pausa com este medicamento, os sintomas, especialmente a comichão, voltam muito rapidamente. Sabemos que a comichão é um grande problema em doentes com dermatite atópica. Por conseguinte, penso que os pacientes permanecem aderentes a longo prazo porque sabem que assim que interrompem a terapia ou não tomam os comprimidos uma ou duas vezes, a comichão regressa rapidamente. Isto é uma motivação para os pacientes fazerem esta terapia regularmente.
Como é feita na prática a medição da resposta ao tratamento e da tolerabilidade?
Normalmente fazemos verificações clínicas e laboratoriais (hemograma, renal, hepático e PCR) de 3 em 3 meses, como recomendado para os inibidores JAK. Pessoalmente, penso que isso faz sentido, especialmente porque o baricitinibe é excretado na sua maioria através do rim.
Resposta ao tratamento/medição da progressão: Usamos mais frequentemente o IGA para ver se atingimos o nosso objectivo de melhorar duas vezes a pontuação do IGA e de curar completamente a pele quase completamente. Quando se trata de aprovação de custos ou de mais cobertura de custos pela companhia de seguros de saúde, também temos de discutir e documentar com o SCORAD e o EASI.
Existem várias directrizes para o tratamento da dermatite atópica. Quais é que considera actualmente particularmente relevantes para a prática clínica diária?
Infelizmente, não existe actualmente nenhuma linha de orientação especificamente concebida para a Suíça. Mas estamos actualmente a trabalhar com um grupo de peritos para elaborar uma recomendação consensual ou, se necessário, uma linha de orientação. Isto facilitaria significativamente o trabalho diário, especialmente no sector dos médicos registados. Como modelo, a directriz europeia é definitivamente [1,2]$ faz sentido.
$ A directriz s2k (número de registo AWMF: 013-027) ou a actualização sobre terapia do sistema não menciona a terapia com inibidores JAK com baricitinib, uma vez que Olumiant® só recentemente foi aprovado.
Entrevista: Mirjam Peter
Literatura:
- Werfel T, et al: S2k Guideline on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis – Versão curta. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(1): 92-106.
- Werfel T, et al.: Actualização de “System therapy for atopic dermatitis” para a dermatite atópica da directriz S2k. 2020.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(4): 18-19
