Terapias laser para anomalias vasculares

O tratamento de anomalias vasculares por fotocoagulação laser selectiva tem uma história de mais de 50 anos. As opções de tratamento têm sido continuamente melhoradas desde então e têm alcançado um elevado padrão até aos dias de hoje. No tratamento de anomalias vasculares, o laser tem um lugar firme ao lado da escleroterapia/embolização, crioterapia, excisão cirúrgica e propanolololol. Este artigo entra em mais detalhe sobre as várias técnicas e modos de funcionamento do laser.

Já em 1963, Leon Goldman [1] tentou tratar hemangiomas e nevi flammei com lasers Ruby, Nd YAG e Argon, que foram publicados em 1968. R. Anderson e J. Parrish [2,3] formularam pela primeira vez os princípios da fototermólise selectiva dos vasos em 1981 e 1983. Com base nisto, estas opções de tratamento têm sido continuamente melhoradas.

Numérica e economicamente, a terapia de lesões vasculares patológicas desempenha um papel menor em comparação com a enorme quantidade de tratamentos cosméticos a laser. As receitas geradas por isto provavelmente permitiriam uma operação economicamente razoável de um laser no mais raro dos casos. Embora os seguros sociais, que de outra forma são muito relutantes em cobrir tratamentos com laser, pagam as terapias das indicações eticamente reconhecidas nevi flammei e hemangiomas. Em geral, são provavelmente mais os lucros da lasers cosméticos que encorajam a indústria laser a continuar a investir na investigação e desenvolvimento no campo dos lasers cutâneos.

As anomalias vasculares, os tumores vasculares e as malformações vasculares representam uma entidade heterogénea. A extensão e o envolvimento de outros órgãos requerem uma clarificação adequada. Em situações complexas, especialmente com hemangiomas em crianças, isto é devidamente organizado por uma junta interdisciplinar [4] envolvendo o pediatra, dermatologista, cirurgião plástico, radiologista intervencionista e possivelmente o especialista em ORL.

Tal como a avaliação, a terapia também deve ser interdisciplinar, dependendo da situação. Para além da escleroterapia/embolização, crioterapia, excisão cirúrgica, propanololol e possivelmente esteróides ou vincristina, o laser tem um lugar importante no arsenal [5,6]. Não pode fazer tudo, mas em certos casos pode ser a melhor opção terapêutica.

Dispositivos em questão

A seguinte gama de aparelhos laser está em uso há vários anos: KTP 532 nm, PDL 585 nm e 595 nm, Alexandrite 755 nm, Diodo 810 nm, laser “long pulsed” Nd YAG 1064 nm e a técnica IPL. Os vários dispositivos diferem não só no comprimento de onda, mas também no tamanho do ponto, comprimentos de pulso, séries de pulso e sistemas de arrefecimento. A maioria das aplicações laser são transcutâneas; menos frequentemente, o acesso intersticial ou endovenoso é escolhido. Todos eles têm o seguinte objectivo comum: emissão de raios que atingem um cromóforo específico, a hemoglobina, poupando ao mesmo tempo o mais possível o ambiente circundante.

Reacção do tecido a laser

De acordo com os conhecimentos actuais, é provável que se verifiquem vários eventos no cromóforo. A absorção de luz na hemoglobina leva a danos por calor, especialmente dos eritrócitos, resultando em “lamas” que param o fluxo sanguíneo durante um certo tempo (horas, dias, semanas). Uma reacção mais forte é a coagulação, que está associada à formação de trombos. O calor é transferido para a parede do vaso, no qual, no caso mínimo, pode ocorrer um vasoespasmo devido ao encolhimento do tecido colagénio. Isto dissolve-se frequentemente após minutos, o que podemos observar com frequência durante o tratamento. Em última análise, o objectivo do tratamento é o colapso do navio. Os danos endoteliais induzidos pelo calor devem causar a colagem das paredes do vaso, o vaso deve permanecer fechado e ser reabsorvido [7].

E se os recipientes não fecharem?

Sabemos que com recipientes cor-de-rosa muito finos, por exemplo no nariz, a absorção é baixa e o calor gerado no recipiente é insuficiente. Isto leva ao supracitado espasmo temporário, mas não a uma obliteração permanente.

Através do estudo da reacção da luz-tissue, temos conhecimento dos seguintes factos: Para além do comprimento de onda e da energia, o tamanho da mancha e o comprimento do pulso desempenham um papel nos danos específicos causados pelo calor a um recipiente.

Controlando este último parâmetro, podemos fazer com que toda a secção transversal do vaso seja aquecida e não apenas criar lesões parciais na parede do vaso. Se estamos a lidar com recipientes mais grossos, então escolhemos tempos de pulso mais longos. Uma vez que estes vasos estão normalmente localizados um pouco mais fundo na derme, há uma vantagem adicional para os comprimentos de onda mais longos com a capacidade de penetração mais profunda no tecido. Manchas maiores também permitem uma penetração mais profunda. Se tratarmos vasos muito finos, então são suficientes pequenas manchas, comprimentos de onda mais curtos e tempos de pulso mais curtos.

Tecnologia IPL

Os dispositivos IPL cobrem todo um espectro de comprimentos de onda. Isto permite alcançar embarcações de diferentes tamanhos e profundidades. Além disso, a curva de saída de energia de certas unidades IPL poderia ser optimizada. Cursos de energia em forma de pirâmide com longas fases de acumulação/degradação, bem como valores de pico elevados, que estavam associados a algum risco de queimaduras e rupturas vasculares, podem assim ser evitados. Isto é conseguido através de descargas de energia rectangulares, cujo curso plano tende a causar coagulação que penetra em toda a secção transversal do navio.

Outra característica especial da técnica IPL merece uma menção adicional. Como explicado, os pulsos podem ser encurtados para o tratamento de vasos muito finos. Deve-se notar, contudo, que se a energia se mantiver igual e o tempo de pulso for mais curto, criamos um rectângulo de gume alto a partir de um rectângulo plano no diagrama da curva energética. Isto aumenta a temperatura da lâmpada de xénon e, de acordo com a lei de deslocamento de Viena, altera o espectro de emissões.

Assim, se encurtarmos o tempo de pulso com o mesmo fluxo de energia, ou seja, o mesmo número de joules, temos mais radiação de onda curta, que é bem absorvida por vasos vermelhos brilhantes. Inversamente, com tempos de pulso mais longos, o componente infravermelho é aumentado, o que é mais adequado para tratar embarcações maiores de maior profundidade [8,9].

Formação de methaemoglobina induzida pela luz

Obtemos mais melhorias com os conhecimentos adquiridos há anos sobre a formação de methaemoglobina induzida pela luz. Esta caracteriza-se por uma curva de absorção que difere da da hemoglobina e da oxihemoglobina, que se situa mais na gama da luz de ondas mais longas [10]. Se um segundo impulso de luz for emitido, o cromóforo recém-formado pode absorvê-lo mais fortemente, o que significa mais calor, logo mais intensa fotocoagulação. A técnica de duplo impulso é ainda mais optimizada por fabricantes individuais através da combinação de dois lasers de diferentes comprimentos de onda.

O cromóforo muito fraco nos vasos finos e brilhantes é a razão pela qual não conseguimos obter um brilho completo ali. O grupo de estudo liderado pelos Professores W. Bäumler e M. Landthaler administra um cromóforo exógeno antes do tratamento com laser para melhorar a absorção. O verde indocianina é utilizado, o que tem provado o seu valor em vários campos do diagnóstico médico desde 1956. A curva de absorção da isocianina no diagrama vai para a direita da da hemoglobina, ou seja, na gama de comprimento de onda mais longa, e tem um amplo pico entre 755 e 800 nm. Consequentemente, a radiação do laser de díodo é fortemente absorvida a 810 nm [11].

O pigmento como um causador de problemas para uma fotocoagulação bem sucedida

Os pulsos curtos e os raios de onda curta, que se revelam parâmetros particularmente úteis para vasos leves e finos, são também muito bem absorvidos pelos pigmentos da pele em competição com a hemoglobina. Isto resulta num aquecimento da epiderme, que no mínimo se manifesta como eritema transitório e no máximo leva a ulcerações que cicatrizam sob placas cicatrizadas despigmentadas. A hiperpigmentação pós-inflamatória também é desagradável. Como primeiras contramedidas, os métodos de arrefecimento foram desenvolvidos muito cedo para contrariar o aquecimento indesejado da epiderme. A opção mais simples é a utilização de almofadas de refrigeração. A maioria das unidades tem um sistema de arrefecimento incorporado, com criospray ou arrefecimento por contacto. Com este último, deve ter-se o cuidado de pressionar a peça de contacto muito levemente, caso contrário o recipiente a ser tratado será espremido e assim o cromóforo será empurrado para longe.

Especialmente com unidades IPL, é crucial encontrar os parâmetros certos – a lei de distribuição de Viena deve ser novamente recordada. Um melanómetro é utilizado para navegar entre demasiada e pouca energia luminosa. Permite evitar impulsos de luz inadequados de duração demasiado curta ou energia demasiado elevada para um determinado grau de pigmentação da epiderme e ainda encontrar parâmetros óptimos para o impulso. Outra forma de contornar a absorção de luz indesejada pelo pigmento epidérmico é disparar canais finos através da epiderme com um Erbium: YAG laser. Os impulsos laser de outros comprimentos de onda podem então ser irradiados através destes directamente para as estruturas alvo desejadas.

Laser em combinação com rapamicina

O crescimento tuberoso de nevi flammei, outrora planeado, e as recaídas depois de belos brilhos inicialmente são infelizmente factos bem conhecidos. As recidivas são atribuídas à regeneração e revascularização dos vasos fotocoagulados induzidos pela angiogénese durante a cicatrização normal da ferida. Um grupo de estudo do Instituto Laser Beckman da Universidade de Irvine CA investigou o efeito do inibidor de angiogénese tópica rapamycin numa experiência com animais. Isto mostrou que a formação de factores de crescimento angiogénicos estimulados pela irradiação laser é suprimida e assim a regeneração dos vasos fotocoagulados é reduzida [12]. 

Dr Wolfgang Thürlimann, MD

Literatura:

1. Solomon H, et al: Histopatologia do tratamento a laser de lesões de vinho do porto. Estudos de biopsia de áreas tratadas observadas até três anos após os impactos do laser. J Invest Dermatol 1968 Fev; 50(2): 141-146.
2. Anderson RR, Parrish JA: A microvasculatura pode ser danificada selectivamente usando lasers de corantes: uma teoria básica e evidência experimental em pele humana. Lasers Surg Med 1981; 1(3): 263-276.
3. Anderson RR, Parrish JA: Fototermólise selectiva: microcirurgia precisa por absorção selectiva de radiação pulsada. Ciência 1983 Abr 29; 220(4596): 524.
4. Grupo Suíço para Anomalias Vasculares em Crianças (SGVAC), Junta de Angiodisplasia na USZ Prof Beatrice Ammann-Vesti (Angiologia, Directora Clínica).
5. Schöni M: Haemangiomas na infância. Kristin Kernland Lang Praxis 2011; 100 (10): 55-584.
6. Waldschmidt U, et al: O tratamento de hemangiomas na infância. Clinic and Polyclinic for Paediatric Surgery, Inselspital Bern PRAXIS Schweiz Med Forum 2007; 7: 613-620.
7. Ross EV, et al: Pushing th Spectrum Optimizing Treatment of vascular and pigmented lesions. Discussão de peritos 2010.
8. Raulin C, et al.:Tratamento de manchas de vinho do porto adulto usando terapia com luz pulsada intensa ( PhotoDerm VL).breve relatório clínico inicial. Dermatol Surg 1997; 23: 594.
9. Schröter CA, et al: Significado clínico da fonte de luz intensa e pulsada nas teleangiectasias das pernas até 1 mm de diâmetro. Eur J Dermatol 1997; 7: 38-42. 
10. Randeberg LL, et al: Formação de Metemoglobina Durante Fototermólise Induzida por Laser de Lesões Vasculares de Pele. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 414-419.
11. Klein A, et al: Indocyanine green-augmented diode laser treatment of port-wine stains: evidência clínica e histológica para uma nova opção de tratamento a partir de um ensaio controlado aleatório. Br J Dermatol 2012; 167: 333-342.
12. Jia W, et al: Remoção de Vasos de Sangue de Longo Prazo com Laser Combinado e Terapia Antiangiogénica Tópica Rapamicina: Implicações para o Tratamento Eficaz de Manchas de Vinho do Porto. Lasers Surg Med 2010 Fevereiro; 42(2): 105-112.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• O laser, juntamente com a escleroterapia/embolização, crioterapia, excisão cirúrgica e propanololol, está firmemente estabelecido no tratamento de anomalias vasculares.
• É utilizada a seguinte gama de aparelhos laser: KTP 532 nm, PDL 585 nm e 595 nm, Alexandrite 755 nm, Diodo 810 nm, laser “long pulsed” Nd YAG 1064 nm e a técnica IPL.
• O objectivo é emitir raios que atinjam um cromóforo específico, a hemoglobina, poupando ao mesmo tempo o mais possível o ambiente circundante. Em última análise, o tratamento deve provocar o colapso do vaso.
• Para além do comprimento de onda e da energia, o tamanho da mancha e o comprimento de pulso são decisivos para os danos específicos causados pelo calor a um recipiente.
• O pigmento é o causador de problemas para uma fotocoagulação bem sucedida.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(2): 22-25