Teste para hepatite viral se as transaminases forem elevadas

Os valores hepáticos alterados não são raramente descobertas incidentais no decurso de diagnósticos de rotina. O fígado gordo, o abuso do álcool e a hepatite viral são as causas mais comuns de transaminases elevadas. Muitas vezes várias doenças hepáticas estão presentes ao mesmo tempo. No caso de um resultado positivo no teste da hepatite B ou C, a terapia pode ser realizada pelo médico de clínica geral sob certas condições.

Uma vez que as doenças hepáticas muitas vezes não causam quaisquer sintomas específicos, muitas vezes permanecem sem serem detectadas durante muito tempo. No caso de descobertas inconsistentes de valores hepáticos alterados, outros testes laboratoriais são a base, explica o Dr. med. Beat Helbling, gastroenterologista, da prática conjunta Gastroenterologia Bethanien, Zurique [1]. Uma variedade de doenças hepáticas e extra-hepáticas, bem como diferentes agentes nocivos, são causas possíveis e deve ser efectuado um diagnóstico diferencial cuidadoso, incluindo um histórico de uso de medicamentos e consumo de álcool.

Implicações prognósticas significativas

A literatura relata um aumento de 4 a 8 vezes na mortalidade relacionada com o fígado [2–4]. Alanina-aminotransferase (ALT/GPT) e aspartato aminotransferase (AST/GOT) fugas de células hepáticas danificadas e são indicadores sensíveis de danos hepáticos. “Se quiser avaliar uma situação aguda, tem de olhar para a AST de uma forma focalizada”, explica o orador. A aspartato aminotransferase aumenta rapidamente devido aos efeitos tóxicos (por exemplo, álcool) e diminui novamente após a substância nociva ter desaparecido do organismo. Em contraste, um aumento da alanina-aminotransferase pode indicar um acontecimento mais recente. Na maioria dos casos, estes são ligeiros aumentos na AST/ALT (<5 vezes mais). Para além das transaminases, os valores de colestase também devem ser determinados.

Qual é o padrão das alterações do valor hepático ?

A determinação simultânea dos níveis de AST, ALT e γ-GT (γ-gamma-glutamiltransferase) pode detectar mais de 95% de todas as doenças hepáticas [2,5]. É feita uma distinção entre um quadro hepático com elevação principal de AST e ALT, um quadro colestático com elevação dysproportional de γ-GT e fosfatase alcalina (AP), e um quadro tóxico em que especialmente γ-GT é acentuadamente elevado [2].

Outras indicações de diagnóstico diferencial são fornecidas pela determinação do quociente de de-ritis, ou seja, o rácio de AST e ALT. A maioria das síndromes hepáticas estão associadas a uma relação AST/ALT <0,7. Se o quociente for >2 e o γ-GT for elevado ao mesmo tempo, há uma elevada probabilidade de que a doença seja doença do fígado alcoólico; a fibrose avançada também pode estar por detrás dela. Além de γ-GT, AST/ALT e o quociente de de-ritis, o valor de MCV e, se aplicável, de bilirrubina e o nível de IgA no soro também podem ser informativos. “A bilirrubina só aumenta quando a capacidade do fígado para excretar é reduzida em mais de metade, pelo que é um processo lento”, acrescenta o orador.

Se estiverem presentes valores de AST/ALT maciçamente elevados, isto é uma indicação de necrose hepatocelular aguda ou lesão, que é geralmente devida a hepatite viral aguda, hepatite induzida por toxinas ou drogas ou hepatite isquémica, e o enfarte também deve ser considerado como uma causa possível.

Testado positivo para hepatite B ou C: O que se segue?

A despistagem da hepatite viral crónica é essencial, embora a prevalência da hepatite viral crónica seja relativamente baixa nas nossas latitudes. Devem ser efectuados testes tanto para a infecção crónica pelo vírus da hepatite B (antigénio HBs, anti-HBc) como para a infecção pelo vírus da hepatite C (anti-HCV). Se o resultado do teste da hepatite C for positivo, os dois medicamentos combinados Maviret® e Epclusa® estão agora disponíveis (visão geral 1) [6]. “A terapia é extremamente bem tolerada, em mais de 95% dos casos os doentes estão curados”, diz o Dr. Helbling. Em 80% dos doentes com hepatite C, trata-se de doentes sem cirrose, e a terapia pode ser realizada pelo médico de clínica geral nas condições descritas no programa “HepCare” (caixa) [7,10]. Este projecto para melhorar o trabalho em rede interdisciplinar foi desenvolvido em cooperação com o Centro de Medicina da Viciação (ARUD). Após uma terapia de HCV bem sucedida, o anticorpo permanece positivo, mas o ARN é negativo. Os não-cirróticos são considerados curados três meses após a conclusão; os cirróticos continuam a ser indicados para a sonografia a cada 6 meses, uma vez que o risco de carcinoma hepatocelular (HCC) permanece. O tratamento do HCV na presença de cirrose hepática é um pouco mais complicado e deve ser realizado por especialistas. Existem também bons medicamentos para a hepatite B que podem ser utilizados para a terapia antiviral. A indicação é apresentada na visão geral 2.

Para além da hepatite viral crónica, o consumo de álcool e doenças hepáticas como a hepatite auto-imune ou a hemocromatose, a síndrome metabólica (obesidade, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia) é outra causa possível que é também relativamente comum.

Nestes casos, a monitorização é inicialmente suficiente

Se houver apenas alterações moderadas nos valores hepáticos, ou seja <2×ULN (“limite superior do normal”), o paciente está livre de sintomas e não há indícios de insuficiência hepática, é possível esperar pelo momento. Um novo controlo laboratorial deve ser efectuado após 1-3 meses [2,8]. Recomenda-se um exame ultra-sonográfico em todos os pacientes com valores hepáticos persistentemente anormais. Mais de metade das incidências de transaminases elevadas são
causada por doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD), que se caracteriza por um típico parênquima hepático hiperecogénico na ultra-sonografia. O abuso do álcool é também uma causa relativamente comum. A fim de detectar doenças genéticas do fígado, são necessários mais testes laboratoriais. A doença hepática hereditária mais comum – hemocromatose – pode ser detectada através da determinação da saturação da transferrina (cut-off >45%) e da ferritina. As hepatopatias genéticas mais raras são a doença de Wilson ou deficiência de alfa-1 antitripsina.

Em que casos é útil uma biopsia hepática? Por exemplo, para o diagnóstico de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e hepatite auto-imune, para a quantificação da sobrecarga de cobre ou ferro na doença de Wilson ou hemocromatose, e para o esclarecimento da indicação de tratamento na infecção por hepatite B [2,9]. No caso de doença hepática colestática primária, apenas a biopsia hepática permite um diagnóstico definitivo em certos casos, tais como a PSC de pequeno canal ou a doença hepática granulomatosa.

Fonte: FomF Medicina Geral e Interna

Literatura:

1. Helbling B: Transaminases, chloestasis, icterus. Beat Helbling, MD. FomF Medicina Geral e Interna, 03.12.2020.
2. Zimmermann HW, et al: Dtsch Arztebl 2016; 113(22-23): A-1104/B-924/C-910
3. Ruhl CE, Everhart JE: Gastroenterologia 2009; 136: 477-485; e411.
4. Unalp-Arida A, Ruhl CE: Hepatologia 2015; DOI: 10.1002/hep.28390. [Epub antes da impressão CrossRef
5. Dollinger MM, Fechner L, Fleig WE: Internista (Berl) 2005; 46: 411-420.
6. Compêndio Suíço de Drogas. 
7. HepCare: www.hepcare.ch
8. Smellie WS, Ryder SD: BMJ 2006; 333: 481-483 CrossRef MEDLINE PubMed Central.
9. Tannapfel A, Dienes HP, Lohse AW: Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 477-483.
10. Hepatite Suíça, www.hepatitis-schweiz.ch
11. Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH): Hepatite B: Causas, consequências, prevenção. 2014, www.bag.admin.ch, (último acesso 04.03.2021)

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(3): 24-25 (publicado 9.3.21, antes da impressão).