O evento de formação contínua do Departamento de Urologia a 6 de Março de 2014 no Hospital Cantonal de Winterthur forneceu informações sobre todos os aspectos da uretra e foi realizado pela quinta vez. O Prof. Dr. med. Hubert John e os seus colegas discutiram opções terapêuticas conservadoras, bem como opções de tratamento cirúrgico e abordaram características especiais da incontinência urinária em mulheres e homens.
Com cerca de 400.000 pessoas afectadas na Suíça, a incontinência urinária é uma condição generalizada, mas continua a ser um assunto tabu e muitos pacientes não ousam confiar no seu médico ou pessoas no seu ambiente privado com os seus problemas. Jan Brachlow, MD, definiu pela primeira vez a incontinência urinária ou problemas urinários como “qualquer forma de perda involuntária de urina”. Cerca de um quarto de todas as mulheres são afectadas, enquanto os homens têm três vezes menos probabilidades de sofrer de problemas urinários. As diferentes formas de incontinência (Tab. 1) raramente podem ser separadas com precisão na prática diária; são frequentemente formas mistas. O Dr. Brachlow apresentou-as em pormenor.
A incontinência de esforço é predominantemente encontrada em pacientes do sexo feminino, mas também pode ocorrer em homens após cirurgia de próstata. Os sintomas incluem fugas involuntárias de urina ao tossir, espirrar, rir ou levantar pesos.
Se os doentes se queixam de não conseguir chegar à casa de banho a tempo, de frequentes impulsos para urinar resultando numa perda involuntária de urina com uma súbita e muito forte vontade de urinar, isto é incontinência de urgência. A causa é que a contracção do músculo da bexiga já não pode ser suprimida. Aqui é feita uma distinção entre formas motoras (bexiga hiperactiva, doença de M Parkinson, esclerose múltipla ou diabetes mellitus) e formas sensoriais (cistite, aumento da próstata, pedras na bexiga ou tumores na bexiga).
A incontinência de transbordo, também chamada “incontinência paradoxal”, ocorre frequentemente em homens cuja próstata é aumentada. Os doentes queixam-se de uma constante perda de urina por gotejamento, a pressão da bexiga é superior à pressão do esfíncter e sente-se que a bexiga está “constantemente cheia”. No caso de paraplegia, discos escorregadios ou esclerose múltipla, os pacientes podem não ter o controlo da inibição do músculo vesical no cérebro, o que leva ao esvaziamento descontrolado da bexiga sem vontade de urinar – o resultado é uma perda completa de controlo sobre a bexiga.
Diagnóstico e esclarecimento
O Dr. med. Michael Kurz explicou então o procedimento para o esclarecimento da incontinência urinária. “Uma boa e abrangente história médica é essencial”, diz o Dr. Kurz. Além disso, também se deve prestar atenção às chamadas tácticas de evasão, por exemplo, quando os pacientes evitam especificamente beber. O Quadro 2 fornece uma visão geral dos pontos mais importantes que devem ser incluídos numa história médica detalhada.
Para além do exame da genitália externa nos homens, o diagnóstico inclui também um exame rectal digital com tom de esfíncter e protatapalpação, e nas mulheres uma inspecção e palpação da genitália feminina incluindo a colposcopia. Além disso, é indicado um pequeno exame neurológico dos segmentos sacrais, bem como a volição e uma citoscopia. Neste último, o tracto urinário inferior é inspeccionado para possíveis estrangulamentos, fecho de esfíncteres e movimento. Os passos seguintes são a urofluxometria com medição de urina residual e a videourodinâmica. “No nosso trabalho diário, o objectivo principal é manter ou restaurar a qualidade de vida do paciente. Só se as duas perguntas “Perde urina?” e “Isto incomoda-o?” forem ambas respondidas sim, é necessário esclarecimento e tratamento”, diz o Dr. Kurz.
Opções de terapia conservadora
“Em princípio, os primeiros passos no tratamento da incontinência urinária são sempre conservadores”, diz o Dr. Christian Padevit, Médico Sénior do Departamento de Urologia, sobre a abordagem do tratamento. Também de acordo com a sua avaliação, o nível de sofrimento dos doentes é decisivo para o início de uma terapia, porque muitas vezes já se pode conseguir uma melhoria para as pessoas afectadas através de aconselhamento sobre o estilo de vida ou de medidas comportamentais. Exemplos incluem a redução de peso, tomar diuréticos de manhã em vez de à noite, tomar menos líquidos antes de ir para a cama, e reduzir o álcool e o café, também à noite.
Incontinência de esforço: Um pilar importante da terapia conservadora para a incontinência de esforço, que é frequentemente negligenciado, é o treino do pavimento pélvico: “Muitos homens, por exemplo, nem sequer sabem que têm um pavimento pélvico. A formação orientada, especialmente pré-operatória, pode optimizar aqui os cuidados posteriores e contrariar a incontinência causada pela cirurgia”.
Podem também ser utilizados medicamentos para a recaptação de esfíncteres, tais como inibidores da recaptação de noradrenalina (duloxetina e imipramina) e α-agonistas (midodrine). Contudo, existe aqui uma contra-indicação para a hipertensão arterial.
Os homens podem ser ainda mais ajudados com ajudas tais como uma pinça para o pénis ou um preservativo urinário. Os pacientes encontram frequentemente os seus próprios métodos para lhes dar alívio, por exemplo, um paciente do sexo masculino ajudou a si próprio através da aplicação uretral de tampões auriculares, como o Dr. Padevit descreveu. A cateterização vesical (transuretral ou suprapúbica) é possível a curto prazo, mas deve ser evitada se possível, pois existe o risco de infecções crónicas devido ao corpo estranho. A pressurização em combinação com a estrorogenização local proporciona às mulheres outra opção de tratamento conservador.
Incontinência de urgência: Como a causa da incontinência de urgência varia, o mesmo acontece com as opções de tratamento. O treino de bebedeira e micção, com o objectivo de >2000 ml de urina/24 hrs e cerca de 300 ml de micção, ajuda a curar infecções crónicas, diminui a osmolaridade na urina e protege a camada protectora endotelial bem como contra a despolarização detrusora.
A terapia medicamentosa inclui anticolinérgicos, mas estes podem causar efeitos secundários tais como obstipação e boca seca, e menos frequentemente perturbações visuais e dores de cabeça. Outra alternativa é uma injecção de botulinum tipo A no músculo detrusor, bem como a reparação cirúrgica da obstrução infravesical, neuromodulação/neurostimulação e tratamento das causas neurológicas ou internas da incontinência de urgência.
Opções de terapia cirúrgica
Finalmente, foram apresentadas as opções cirúrgicas para o tratamento da incontinência urinária. Nas mulheres, a fita vaginal sem tensão (TVT) tornou-se o padrão para a incontinência de stress”, disse o Prof. Hubert John. Nos homens, as técnicas de banda também experimentaram um renascimento nos últimos anos, com a Clínica de Urologia em Winterthur a utilizar o seu próprio sistema de banda desenvolvido, a suspensão bulbouretral. Em contraste com a funda de incontinência feminina sem tensão, a tensão desta fita é ajustada com urodinâmica intra-operatória. Finalmente, a implantação de uma prótese de esfíncter (AMS 800, Flow-Secure, etc.) permanece tanto para homens como para mulheres. Se o aparelho esfincteriano for destruído, raramente é necessária uma separação superior de urina ou uma bexiga umbilical de intestino delgado. A bexiga hiperactiva grave pode ser tratada de forma promíscua com toxina botulínica A. Outra opção terapêutica para a bexiga de urgência grave é a neuromodulação sacral. As possibilidades da terapia da incontinência urinária cirúrgica para mulheres e homens têm-se desenvolvido muito nos últimos anos.
Fonte: “All about the urethra”, evento de educação contínua na Clínica de Urologia, 6 de Março de 2014, Kantonsspital Winterthur
PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 42-45
