A tosse aguda é frequentemente viral e normalmente não requer o uso de antibióticos – mas se a pneumonia estiver presente, os antibióticos podem ser essenciais para a sobrevivência. A tosse crónica é um sintoma de muitas doenças diferentes. Quais são as últimas descobertas relativamente aos procedimentos de diagnóstico?
De acordo com as directrizes actuais, podem ser utilizados os seguintes critérios temporais para diferenciar os diferentes subtipos [1]: em <3 semanas é uma tosse aguda, em >8 semanas é uma tosse crónica, e se durar 3-8 semanas é chamada uma forma subaguda. Dependendo do curso temporal, vários diagnósticos diferenciais podem ser considerados (Tab. 1) [2]. Nos casos seguintes, devem ser feitos mais esclarecimentos (“Bandeiras Vermelhas”): Tosse sanguínea (hemoptise), fumador/ex-fumador (>35 pack-years), dispneia, febre de cianose >38,5°C, suspeita de tuberculose, perda de peso, sinais de insuficiência cardíaca, edema, disfagia, rouquidão, pneumonia recorrente.
Suspeita de pneumonia: Detecção Infiltrate recomendada
A tosse aguda é viral em 99% dos casos e normalmente não é necessário o uso de antibióticos, uma vez que é autolimitada [2]. No caso de infecções das vias respiratórias superiores, a terapia sintomática com substâncias descongestionantes, hidratantes e expectorantes é muitas vezes suficiente (CAVE: “Red Flags”, por exemplo, febre). No entanto, a situação é diferente para as infecções das vias respiratórias inferiores. A pneumonia adquirida na comunidade é uma das doenças infecciosas com uma elevada taxa de mortalidade e deve ser tratada com antibióticos [3]. Em contraste com a bronquite, esta inflamação microbiana não afecta apenas as vias respiratórias profundas, mas também o parênquima pulmonar directamente. Os sintomas clássicos incluem tosse (com ou sem expectoração), dispneia e dores respiratórias no peito, bem como uma condição geral reduzida (febre ou hipotermia, fadiga, mialgias, artralgia e cefalgias, e sintomas neurológicos tais como desorientação). Como estes sintomas não permitem uma diferenciação específica de outras infecções das vias respiratórias inferiores, é necessário um maior esclarecimento. No entanto, o valor preditivo da contagem de leucócitos, proteína C-reactiva (CRP) e procalcitonina (PCT) não é muito elevado. A PCT como marcador biológico é predominantemente relevante para doentes com pneumonia grave, diz Daniel Franzen, MD, Hospital Universitário de Zurique [2]. Um achado de auscultação completamente banal, ou seja, uma ausência de pneumonia, tem um elevado valor preditivo negativo [4]. A infiltração pode ser distinguida de forma fiável da bronquite aguda por meio de imagens, que, ao contrário da pneumonia, não tem necessariamente de ser tratada com antibióticos [5].
Antitússicos e protússicos para a tosse fria
A tosse fria ou bronquite (traqueo-)aguda dura geralmente 5-21 dias. As causas são predominantemente virais, apenas 3-5% dos casos são bacterianos. Uma vez que normalmente é autolimitado, não é necessário utilizar antibióticos – com excepção da tosse convulsa. Em relação à terapia sintomática, existem novas recomendações de tratamento da Sociedade Alemã de Pneumologia (DGP)[6]. Consequentemente, os agentes protussivos e antitussivos são os principais princípios terapêuticos. Os protússicos causam uma eliminação de secreções, o que leva a um alívio dos receptores da tosse. Isto pode ser conseguido por secretolíticos ou mucolíticos, que se caracterizam por um efeito polivalente (anti-inflamatório, antioxidante, anestésico local, antiviral). Os antitússicos são classicamente prescritos para a tosse irritável e levam a uma eliminação da produção de muco. As substâncias desta classe incluem drogas demulcentes e alguns anti-histamínicos. Certos opiáceos, anestésicos locais, corticosteróides inalados e antibióticos também têm propriedades antitusivas.
Solmucalm® é uma droga com um mecanismo de acção combinado. A N-acetilcisteína provoca a liquefacção do muco. A clorfenamina, um anti-histamínico anticolinérgico, reduz a excitabilidade dos receptores de TRPV1 que podem ser activados por vírus. Em relação à medicina alternativa para a tosse fria, uma meta-análise foi capaz de demonstrar uma eficácia superior para vários expectorantes fitoterapêuticos (por exemplo, anis, eucalipto, costela, tomilho), bem como para alguns antitússicos (por exemplo, tomilho, hera, prímula, eucalipto, costela) em comparação com placebo [2,7].
Algoritmo de clarificação para a tosse crónica
Como existem muitos diagnósticos diferenciais possíveis para a tosse crónica, encontrar as causas subjacentes é um desafio particular. As doenças mais comuns e importantes incluem [6]:
- Doenças das vias respiratórias superiores: Chron. Doenças do nariz e dos seios nasais ou da faringe e laringe, crónicas. Afecções auditivas, VCD (“disfunção da corda vocal”)
- Asma
- Bronquite eosinófila
- Bronquite crónica e COPD
- Doença de Bronquiectasia
- Doenças parenquimatosas pulmonares
- Refluxo gastroesofágico
- Tuberculose
- Síndrome da tosse somática (anteriormente: tosse psicogénica ou habitual)
- Tosse tosse tique
Nas actuais directrizes da DGP [6], foi definido um algoritmo de diagnóstico (Fig. 1) . As recomendações para o esclarecimento da tosse crónica num relance [6]: Uma radiografia dos órgãos torácicos e um teste de função pulmonar podem diagnosticar as doenças mais comuns (por exemplo, DPOC, asma, tumores pulmonares, tuberculose, aspiração, doenças parenquimatosas pulmonares). Antes de se fazer um diagnóstico de bronquite crónica, devem ser excluídas outras causas (por exemplo, a bronquite do fumador). A substituição pode ser tentada em doentes tratados com inibidores da ECA. Se nem o raio-X nem o diagnóstico da função pulmonar levarem a conclusões claras, uma doença no tracto respiratório superior ou refluxo gastro-esofágico deve ser considerada como desencadeador da tosse crónica. Doenças raras do sistema traqueobrônquico (incluindo bronquiectasias), efeitos secundários de vários medicamentos e doenças cardíacas com congestão pulmonar, bem como tosse convulsa, tuberculose e estados iniciais de doença parenquimatosa pulmonar difusa devem também ser considerados. A tomografia computorizada multislice do tórax e a broncoscopia são recomendadas como testes de diagnóstico adicionais. A falta de resposta à terapia para a tosse crónica em doentes com refluxo, asma ou sinusite é tosse crónica refratária, que afecta sobretudo mulheres de meia-idade. Em alguns casos, a etiologia da tosse crónica continua a não ser clara, sendo esta subsumida sob o termo “tosse crónica idiopática”.
Fonte: FOMF Zurique
Literatura:
- Gibson P, et al: Tratamento da Tosse Crónica Não Explicada. Directriz do CHEST e Relatório do Painel de Peritos. PEITO 2016; 149 (1): 27-44.
- Franzen DP: Apresentação de slides, PD Daniel P. Franzen MD. Simpósio: Frio, Tosse, Pneumonia – Dicas Práticas e Truques da Pneumologia. Medicina Interna – Actualização Refresher. 03.12.2019, Zurique
- Murray CJ, Lopez AD: Medindo a carga global da doença. N Engl J Med 2013; 369: 448-457.
- Leuppi JD, et al: Valor diagnóstico da auscultação pulmonar num ambiente de sala de emergência. Swiss Med Wkly 2005; 135(35-36): 520-524.
- Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA: Antibióticos para bronquite aguda. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245.
- Kardos P et al.: Guideline of the German Society for Pneumology and Respiratory Medicine for the Diagnosis and Therapy of Adult Patients with Cough, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/DGP_Husten_2019.pdf
- Wagner L, et al: Herbal Medicine for Cough: a Systematic Review and Meta-Analysis. Forsch Komplementmed 2015; 22(6): 359-368.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 25-26 (publicado 6.2.20, antes da impressão).
