Transplante ortotópico de fígado: os factos mais importantes em resumo

Outrora imprudente, agora padronizada: o transplante ortotópico do fígado dá a muitos pacientes a esperança de uma vida normal.

Na Europa, são realizados mais de 10.000 transplantes de fígado por ano; na Suíça, há cerca de 150 (Fig. 1) [1]. O número de pacientes em lista de espera está a aumentar constantemente, tal como o número de pacientes que morrem em lista de espera porque um órgão doador adequado não ficou disponível a tempo. Embora o transplante ortotópico do fígado (OLT) exigisse cirurgiões temerários e pacientes corajosos há 30 anos, os avanços na técnica cirúrgica, gestão perioperatória e terapia imunossupressora tornaram o OLT uma terapia segura e altamente padronizada. Os beneficiários e doadores significativamente mais velhos e multimórbidos moldaram e alteraram o perfil de risco nos últimos anos. No entanto, OLT continua a ser a única hipótese para muitos pacientes de levarem uma vida normal novamente.

Indicações para transplante de fígado

As indicações para OLT podem ser divididas em insuficiência hepática aguda, complicações de hepatopatia crónica na fase avançada da cirrose hepática e doenças metabólicas hepáticas com manifestação sistémica (Tab. 1). O diagnóstico de cirrose não implica necessariamente a necessidade de OLT; pelo contrário, a indicação deve ser feita de acordo com a evolução clínica, tendo em conta as complicações e a sua tratabilidade [2].

A atribuição de órgãos de doadores na Suíça é efectuada centralmente pela Swisstransplant e é regulamentada por lei. Na Alemanha, Áustria e Suíça, a pontuação MELD, que é composta pelo International Normalised Ratio (INR), bilirrubina e creatinina, é utilizada para a atribuição de transplantes. Para além destes parâmetros, existem numerosos sintomas na prática clínica diária que levam a uma redução considerável na qualidade de vida (por exemplo, prurido, ascite refratária à terapia) ou estão associados ao aumento da mortalidade na lista de espera (especialmente hiponatremia em pacientes cirróticos). Após avaliação individual, isto pode justificar a candidatura a um regulamento especial. Algumas indicações recebem uma pontuação elevada independentemente da pontuação MELD calculada, em particular o carcinoma hepatocelular (HCC) e algumas complicações sistémicas e doenças metabólicas (por exemplo, síndrome hepatopulmonar, polineuropatia amilóide familiar).

Em geral, os doentes cirróticos devem ser encaminhados para um centro de transplante após a ocorrência da primeira descompensação (por exemplo, hemorragia varizes, ascite, encefalopatia hepática), uma vez que o prognóstico da doença se deteriora consideravelmente aqui. No caso de um declínio constante da função de síntese hepática, deve ser feita uma apresentação, o mais tardar, quando for atingida uma pontuação MELD de >10. De um MELD de ≥15, os benefícios de um OLT superam os riscos associados, de modo que a inclusão na lista de espera pode fazer sentido. O tempo de espera é muito variável dependendo do curso clínico, mas geralmente é de esperar um período de pouco menos de um ano. No caso de insuficiência hepática aguda com deterioração rápida da função de síntese hepática, é também considerada uma listagem altamente urgente. Se houver suspeita de insuficiência hepática aguda no curso clínico, deve ser feito contacto com um centro de transplante o mais cedo possível. Isto deve ser distinguido da exacerbação aguda da hepatopatia crónica, onde não é possível uma listagem altamente urgente.

No caso de uma listagem regular, os esclarecimentos necessários antecipadamente para uma listagem activa são organizados e coordenados pela coordenação de transplantes. No âmbito ambulatório, devem ser observadas, em particular, recomendações infecciosas relativas a vacinações ou terapias que devem ser realizadas antes de um possível transplante.

Medidas durante a fase de espera

Ao cuidar de doentes inscritos na lista OLT, deve ter-se o cuidado de realizar um rastreio ultra-sonográfico do HCC de seis em seis meses. As terapias de transição, que impedem a progressão no intervalo antes da OLT, devem ser obrigatoriamente consideradas no caso de HCC [3]. A desnutrição e o metabolismo catabólico com perda de tecido muscular, também em doentes obesos (palavra-chave “obesidade sarcopénica”), também devem ser examinados como parte do acompanhamento clínico [4]. Uma intervenção precoce e agressiva com optimização do estado nutricional e melhoria da função muscular pode melhorar significativamente o resultado após OLT (palavra-chave “pré-habilitação”). O que é necessário aqui é uma equipa bem coordenada de hepatologistas e cirurgiões de transplante, anestesistas e médicos de cuidados intensivos, coordenadores de transplantes, enfermagem especializada, aconselhamento nutricional e fisioterapeutas, bem como o médico de família, a família e, por último mas não menos importante, o paciente.

Qualquer descompensação ou deterioração do estado geral deve sugerir uma infecção e deve ser esclarecida a este respeito. Em caso de deterioração da função de síntese hepática, bem como de descompensação, é indispensável a comunicação imediata ao centro de transplante responsável.

Isto é particularmente importante porque uma infecção sistémica ou septicemia é uma contra-indicação absoluta para a OLT, também tendo em vista a imunossupressão subsequente necessária. Do mesmo modo, OLT está contra-indicada na presença de malignidade activa extra-hepática ou localmente avançada ou disseminada intra-hepática. As comorbidades psiquiátricas, incluindo o abuso do álcool, na condição de pelo menos seis meses de abstinência de álcool, por outro lado, não representam contra-indicações absolutas e devem ser examinadas numa base interdisciplinar em casos individuais.

Aspectos cirúrgicos gerais

Nos últimos anos, não só a sobrevivência após OLT melhorou significativamente (1 ano de sobrevivência a 83%, 5 anos de sobrevivência a 71%), mas também o tempo para completar a recuperação [5]. Tempos de operação significativamente mais curtos (4 h vs. anteriormente >12 h) e uma melhor gestão perioperatória significam que a extubação pode muitas vezes ser realizada muito rapidamente com uma estadia correspondentemente curta na unidade de cuidados intensivos. Em 2018, o tempo médio de permanência pós-operatória na unidade de cuidados intensivos do Inselspital Bern <foi de 24 horas, e o tempo médio de permanência no hospital foi de 8 dias. Com poucas excepções, os pacientes podem geralmente regressar directamente ao seu ambiente doméstico. A figura 2 dá uma visão detalhada de quais as técnicas cirúrgicas utilizadas para a instalação do órgão doador.

Tipo de fígado doador

Na Suíça, a grande maioria dos pacientes recebe um fígado de um doador falecido. Trata-se geralmente de um doador com dano ou doença cerebral primária, com perda irreversível da função de todo o cérebro, incluindo o tronco cerebral (a chamada morte cerebral; também conhecida como “doação após a morte cerebral”, doador “DBD”). Outra possibilidade é a remoção de um fígado de um doador com paragem circulatória persistente, que secundariamente leva à morte devido à falta de perfusão do cérebro e do tronco cerebral. Este é um doador chamado “DCD”, “doação após morte circulatória”. Na doação de fígado vivo, apenas uma parte do fígado é removida. Isto é realizado principalmente em países onde, devido a requisitos legais, religiosos e culturais, a doação cadavérica é rejeitada.

A doação de fígado vivo é também muito adequada para programas de transplante pediátrico, pois de outra forma as crianças teriam de esperar muito tempo por um órgão doador adequado. Em toda a Suíça, a doação de fígado vivo raramente é feita. Uma possibilidade de expandir o grupo de dadores é a utilização de órgãos de dadores marginais (“dadores com critérios alargados”), ou seja, o transplante de órgãos mais antigos (>65-70 anos), órgãos com um grau mais elevado de esteatose ou antigos dadores positivos de hepatite C, etc. Os fígados de DCD também se enquadram nesta categoria. Estão a ser feitos esforços a nível mundial para reduzir o risco nestas situações com a utilização de várias máquinas de perfusão, na sua maioria ex situ. Existem protocolos baseados na hipotermia (+/- adição de oxigénio) segundo os quais o fígado é pré-condicionado para prevenir complicações pós-operatórias tais como a colangiopatia isquémica. Outros grupos utilizam a perfusão de máquinas normotérmicas para melhor avaliar a pré-implantação do funcionamento dos órgãos. Os relatórios iniciais são promissores, mas resta saber quais os protocolos que acabarão por prevalecer e se ambos os procedimentos (em todas as suas variações) são equivalentes [6].

Complicações pós-operatórias precoces

Embora a OLT se tenha tornado muito mais segura nos últimos anos, ainda existem obstáculos potenciais a ultrapassar. O quadro 2 dá uma visão geral das complicações iniciais mais comuns depois do OLT [7–9]. Globalmente, a morbilidade pós-operatória é de até 78% com uma mortalidade de 30 dias de 5,7% [7]. Além disso, os problemas dos canais biliares e as infecções continuam a ser o calcanhar de Aquiles do OLT. Estes últimos podem ser significativamente reduzidos utilizando a dose mais baixa possível de imunossupressores e vacinações adequadas. Na grande maioria dos casos, as estreituras dos canais biliares podem ser tratadas endoscopicamente por meio de papilotomia, dilatação e colocação de stent. Na ausência de uma resposta, contudo, a revisão cirúrgica com a inserção de uma hepaticojejunostomia é frequentemente a única solução definitiva. Difícil é a terapia de problemas difusos de condutas biliares intra-hepáticas. Um fenómeno que pode ocorrer mais frequentemente com transplantes de DCD (colangiopatia difusa isquémica). Em determinadas circunstâncias, uma retransplantação é a única opção terapêutica sensata nesta situação.

Especialmente para pacientes recentemente transplantados, é essencial contactar o centro de transplantes numa fase inicial se houver suspeita de complicações, para discutir o procedimento posterior.

Acompanhamento a longo prazo

As complicações a longo prazo, que podem ocorrer no período de meses a anos após a OLT, devem ser tidas em conta no tratamento de pacientes transplantados, uma vez que influenciam significativamente o prognóstico a longo prazo. Os sistemas de órgãos mais importantes afectados e as medidas recomendadas estão resumidas no Quadro 3 [10].

A prevenção consistente e o ajustamento rigoroso dos factores de risco cardiovascular tem uma influência relevante na sobrevivência a longo prazo após a OLT. Em particular, a presença de diabetes mellitus e hipertensão arterial deve ser regularmente verificada e tratada a um nível baixo por meio de medidas de estilo de vida ou medicação. Se estiverem presentes factores de risco como a obesidade ou o abuso de nicotina, é indicado o aconselhamento sobre ajustamento do estilo de vida, se necessário através de aconselhamento dietético específico ou de cessação do tabagismo.

Objectivo terapêutico: Aumento da qualidade de vida

OLT pode hoje em dia ser considerado como um “procedimento de rotina” altamente especializado com baixa mortalidade perioperatória e, se correctamente indicado, um resultado muito bom a longo prazo. O objectivo final é não só aliviar o paciente da sua doença crónica a curto prazo, mas também permitir uma boa qualidade de vida sem restrições significativas na vida quotidiana a longo prazo. No entanto, no caso de deficiência persistente de órgãos, é de esperar que no futuro outras terapias, tais como a terapia celular com células estaminais ou a utilização de fígados “bioartificiais”, venham a substituir a necessidade de OLT “clássica”.

Mensagens Take-Home

Os doentes cirróticos devem ser encaminhados para um centro de transplante após a primeira descompensação ter ocorrido, ou, o mais tardar, quando for atingida uma pontuação MELD >10.
A “pré-habilitação” com uma optimização precoce e agressiva do estado nutricional e da função muscular melhora decisivamente os resultados após a OLT.
Os avanços na cirurgia, anestesia e gestão perioperatória dos pacientes após OLT levaram a uma redução significativa do risco, com uma recuperação geralmente rápida e tempos de hospitalização curtos.
Os problemas e infecções dos canais biliares são as complicações pós-operatórias mais importantes e o encaminhamento imediato para o centro de transplante é absolutamente indicado.
Deve ser empreendido um ajustamento rigoroso dos factores de risco cardiovascular, uma vez que isto afecta significativamente a sobrevivência a longo prazo após a OLT.

Literatura:

Swisstransplant. Relatório Anual 2017. www.swisstransplant.org/fileadmin/user_upload/Swisstransplant/Jahresbericht/SWT_Geschaeftsbericht_A4_2017_de_def_web.pdf, acedido em 17.12.2018
Martin P, et al: Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatologia 2014; 59(3): 1144-1165
Associação Europeia para o Estudo do Fígado. EASL Clinical Practice Guidelines: Gestão do carcinoma hepatocelular. Journal of hepatology 2018; 69(1): 182-236.
Associação Europeia para o Estudo do Fígado. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of hepatology 2019; 70(1): 172-193.
Registo Europeu de Transplantes de Fígado, Dados do destinatário. www.eltr.org, última vez que se acedeu 03 Jan. 2019.
Jia JJ, et al: Machine perfusion for liver transplantation: A concise review of clinical trials. Hepatobiliar e doenças pancreáticas internacionais. HBPD INT 2018; 17(5): 387-391.
Agopian V, et al: A evolução dos transplantes de fígado durante 3 décadas: análise de 5347 transplantes de fígado consecutivos num único centro. Ann Surg 2013; 258(3): 409-421.
Kochhar G, et al: World J Gastroenterol 2013; 19(19): 2841-2846.
Piardi T, et al: Mundo J Hepatol 2016; 8(1): 36-57.
Lucey MR, et al: Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Transplante de fígado 2013; 19(1): 3-26.