Tratamento agudo do eczema atópico na infância

Na prática clínica diária, além de formas suaves, confrontamo-nos regularmente com três situações características de eczema: eczema exacerbado (corpo inteiro), eczema crónico (flexural/mão) e eczema numular (superinfectado) atópico. Todas as situações de eczema requerem uma estratégia terapêutica adaptada individualmente, tendo em conta os seguintes aspectos: Utilização de preparados anti-inflamatórios de potência, quantidade e duração de aplicação suficientes; utilização de uma terapia local (semi-)oclusiva com técnica especial de curativo/bandagem; limpeza regular da pele por banho/duche (possivelmente com anti-sépticos), seguida de cuidados de hidratação da pele; educação e instrução do paciente/parente (se necessário, utilização de “spitex” infantil). No eczema atópico, há frequentemente reservas por parte dos pais ou dos médicos sobre a terapia tópica com corticosteróides. Isto e o conhecimento muitas vezes deficiente de um tratamento eficaz mas seguro do eczema na infância impedem muitas vezes uma terapia de sucesso.

Cada quinta a sexta criança da civilização ocidental é hoje afectada por eczema atópico. Os picos de doença são observados principalmente com a idade de cinco a seis meses, mas também de dois a três anos. Uma (pequena) proporção das pessoas afectadas apenas sofre uma deterioração acentuada no início da idade escolar. No entanto, os sintomas são semelhantes nos diferentes grupos etários: inflamação recorrente da pele com comichão agonizante, coçamento, sítios de eczema crónico, distúrbios consecutivos do sono e redução da qualidade de vida da criança afectada e da sua família. Apesar de muitas crianças sofrerem apenas de uma forma suave desta doença de eczema, somos regularmente confrontados com três situações características e desafiantes de eczema na prática clínica diária:

Eczema exacerbatido (corpo inteiro): infestação do corpo inteiro, eritroderma, superinfecção bacteriana, eczema exacerbatido por erosão, face muitas vezes severamente afectada. Tipicamente bebés e crianças pequenas (Fig. 1).
Eczema crónico (flexural/mão): ec zema de flexão e/ou mão/pé que não cicatriza completamente ou persistentemente apesar da terapia, acompanhado de comichão severa e arranhões. Tipicamente em idade pré-escolar e escolar (Fig. 2).
Eczema atópico numular (superinfectado): com superinfecção bacteriana recorrente (S. aureus) e escoriações, muitas vezes em combinação com eczema erosivo disidrótico das mãos e pés. Tipicamente de criança até à idade escolar (Fig. 3).

As reservas prevalecentes sobre a terapia tópica com corticosteróides no eczema atópico – quer por parte dos pais ou dos médicos tratantes – e a frequente falta de conhecimento de um tratamento eficiente mas seguro do eczema na infância impedem uma terapia bem sucedida e a cura a médio prazo da doença nestas formas de manifestação. Todas as situações de eczema têm em comum que apenas uma estratégia terapêutica adaptada individualmente, tendo em conta os seguintes aspectos, conduz a um tratamento bem sucedido [1,2]:

Utilização de preparações anti-inflamatórias de potência, quantidade e duração de aplicação suficientes
Utilização de terapia local (semi)oclusiva com técnica especial de curativo/bandagem
Limpeza frequente da pele por banho/chuveiro (possivelmente com anti-sépticos), seguida de cuidados de hidratação da pele.
Formação e instrução do paciente/parente por pessoal de enfermagem especializado, utilização do Spitex infantil (Kispex), se necessário.

A seguir, resumimos as nossas recomendações terapêuticas para as três situações acima referidas e descrevemos a aplicação prática das técnicas utilizadas. Os nomes das marcas mencionadas correspondem a uma selecção subjectiva e limitada – podem, evidentemente, ser substituídos por outras preparações equivalentes.

Métodos de tratamento

Banho/duche: Limpeza regular da pele por banho morno (diário) frequente – em alternativa, banho de chuveiro – de max. 10 min duração é de grande importância. O banho remove caspa, crostas, resíduos de pomada, irritantes e alergénicos e assim contraria a colonização microbiana desfavorável da pele. O banho correcto hidrata a pele e melhora a penetração dos emolientes/tópicos, se forem aplicados dentro do máximo. ser aplicado 10 minutos após o banho. Esta técnica de “embeber e manchar” também evita o aumento da perda de água transepidérmica, que de outra forma é provocada pela evaporação da água na pele [1–3]. Por último mas não menos importante, o banho também é divertido para muitas crianças e ajuda-as a adormecer depois como uma rotina diária. Se houver uma tendência para a superinfecção bacteriana, é útil o uso de uma loção de lavagem anti-séptica para a pele (por exemplo, Triclosan) ou um chamado “banho de lixívia” – ou seja, um banho de água Javel diluída – uma ou duas vezes por semana. Estamos a ter cada vez mais boas experiências com banhos de água de Javel diluída, análogas às dos especialistas americanos em eczema; temos instruções resumidas para aplicação prática num folheto dos pais (disponível a pedido dos autores).

Terapia de embrulho húmido: A terapia de embrulho húmido (WWT) é um método de tratamento que cura rapidamente o eczema grave, seja ele agudo ou crónico. A WWT baseia-se numa tradição de décadas de vários centros internacionais de tratamento de eczema infantil. Tem sido utilizado com sucesso com regularidade no Hospital Infantil de Zurique desde 2009. Após o banho, um corticosteróide tópico altamente diluído é aplicado sobre uma grande área sob ligaduras tubulares húmidas (primeira camada húmida, segunda camada seca) (Fig. 4). Numerosos estudos (também controlados) comprovam a eficácia e a segurança da WWT [1,4–6]. Para além do corticosteróide, a evaporação tem um efeito anti-inflamatório. A aplicação semi-oclusiva do corticosteróide permite uma maior penetração na pele, ao mesmo tempo que melhora a hidratação cutânea e previne o risco adverso devido à barreira mecânica. Em comparação com a terapia por choque peroral com esteróides, não há efeito de ricochete após a WWT e o efeito sistémico dos esteróides é negligenciável quando executado correctamente (máx. 14 dias de cada vez) [5,6]. A utilização do chamado ^Tubifast® Garments (Mölnlycke Health Care) sob a forma de vestuário de algodão elástico adaptado ao tamanho simplifica significativamente a terapia e facilita o cumprimento [5]. Ocasionalmente, o tecido de algodão nos pulsos ou tornozelos precisa de ser fixado com um penso auto-adesivo para uma cobertura contínua da pele. Dependendo do eczema nas mãos/dedos, estes são incluídos com as luvas integradas (até 24 meses) ou com as luvas ^Tubifast® adicionais. Se necessário, os polegares ou outras pontas dos dedos podem ser cortados gratuitamente para brincar durante o dia.

A WWT pode ser realizada em regime ambulatório sob a instrução de pessoal de enfermagem especializado ou em regime de internamento. Como regra, o WWT é aplicado com um banho prévio uma vez por dia, mas a camada molhada húmida é adicionalmente re-humedecida uma ou duas vezes por dia. Em casos de eczema grave, realizamos WWT (incluindo a aplicação de corticosteróides tópicos) duas vezes por dia, incluindo apenas uma vez com banho. A implementação adequada para evitar um efeito sistémico de esteróides envolve a utilização de um corticosteróide potente de classe III diluído 5 vezes (ou até 10 vezes em bebés jovens). No Hospital Infantil de Zurique, utilizamos ^Elocom® (mometasona) creme 1:5 em pomada macia KA, com uma aplicação de quantidade de acordo com o princípio da unidade de dedo (FTU) (Fig. 5).

Uma possível complicação no âmbito da WWT é a ocorrência de foliculite (S. aureus), favorecida pela terapia de curativo semi-oclusivo húmido e gorduroso. Em casos de eczema severamente superinfectado, a antibioticoterapia oral (ácido amoxicilino-clavulânico) com início dois dias antes da WWT é portanto preventiva. No entanto, a foliculite leve geralmente cura mesmo com terapia local contínua anti-séptica e anti-inflamatória (com corticosteróides).

Como regra geral, realizamos a WWT durante um total de cinco a sete dias e depois mudamos para a terapia intervalada de aplicação de corticosteróides (por exemplo, três dias seguidos por semana) sem molhos húmidos de camada dupla. No entanto, o uso continuado de uma ^{camada de} roupa Tubifast® seca durante a noite (após a aplicação do creme hidratante de noite e/ou esteroide tópico) durante algumas semanas após a WWT provou ser eficaz e é experimentado como agradável tanto pelos pacientes como pelas famílias.

Pensos de cola de zinco: O penso de cola de zinco (ZLV) consiste em ligaduras de gaze embebidas com uma pasta de zinco. O tecido de suporte elástico longitudinal e transversal com deformabilidade bidimensional permite uma orientação precisa da ligadura sem cortar para dentro ou para fora, mesmo em transições anatómicas difíceis. As ligaduras de pasta de zinco prontas a usar comercialmente disponíveis (geralmente 7-10 cm de largura) são muito bem toleradas pela pele, têm um efeito anti-inflamatório e permitem uma terapia local oclusiva eficiente [7]. Na nossa experiência, o uso de ZLV em crianças tem-se revelado particularmente bem sucedido em casos de eczema crónico persistente nas extremidades, tais como cotovelos, pulsos/mãos, joelhos e pernas/ tornozelos. Utilizamos ZLV juntamente com corticosteróides moderados a potentes (classe III; se necessário, esteróide de classe III diluído 1:1 com creme de tratamento). Após o banho/duche, a pomada corticosteróide é aplicada em pequenas áreas do eczema afectado (possivelmente complementada por um creme de tratamento para áreas não afectadas). A ligadura de pasta de zinco é então aplicada e coberta com a ligadura tubular ^Tubifast® ou em alternativa com a ligadura tubular ^Tubegaze® (Fig. 6) . Embora os ZLV possam, em princípio, ser deixados no lugar durante dois a três dias, é preferível uma mudança diária nas crianças e na prática diária, em combinação com uma limpeza prévia da pele (banho/chuveiro). Utilizamos o ZLV sobre o corticosteróide tópico ocasionalmente durante cinco a sete dias (dia inteiro ou apenas durante a noite) no início, mas depois principalmente sob a forma de uma terapia de intervalo anti-inflamatório durante, por exemplo, três noites consecutivas por semana. Deve-se notar que em áreas de pele mais fina, como os cotovelos ou as costas dos joelhos, a atrofia dos esteróides da pele pode certamente ser provocada por uma aplicação diária demasiado longa de esteróides oclusivos com ZLV (bem visível na aparência de estrias).

Exemplos práticos de tratamento

Eczema exacerbated (corpo inteiro) (Fig. 1) : Ambos os pacientes mostrados têm um eczema atópico muito extenso que afecta todo o tegumento com (sub)eritrodermia. Na criança, há eczema erosivo e bacteriano superinfectado na zona da cabeça e nas mãos e curvas. O rapaz em idade escolar também tem múltiplas escoriações, especialmente nas extremidades, e grandes áreas de liquenificação. Ambas as crianças são também flageladas por uma forte comichão durante a noite. O plano de tratamento seguinte foi aqui utilizado na fase aguda, realizado diariamente em regime ambulatório pela nossa equipa de cuidados de pele e acompanhado por um médico:

Terapia de envoltório húmido (Fig. 4) em todo o corpo com ^Elocom® (mometasone) creme 1:5 em pomada macia KA durante sete dias; em bebés com penso facial experimental durante a noite
Em combinação com o banho diário, morno, máximo. 10 min, com um pouco de óleo adicionado (por exemplo, Balmed Hermal ^Plus® ou Antidry ^Badeöl® ou Xeracalm ^Badeöl®) e um anti-séptico de lavagem da pele no final do banho (por exemplo, com a loção de lavagem ^Procutol® ).
Na criança, devido à superinfecção bacteriana pronunciada (esfregaço: S. aureus), administração oral de antibióticos (ácido amoxicilino-clavulânico, 40 mg/kg 2×/d) durante a WWT.
Administração fixa de anti-histamínicos durante a WWT (para bebés gotas de ^Feniallerg®, para crianças em idade escolar ^Xyzal® comprimidos durante o dia, ^Atarax® comprimidos à noite).

Após a conclusão da WWT, teve lugar uma alteração do seguinte regime durante mais quatro semanas (possivelmente com o apoio de Kispex – isto deve ser determinado individualmente):

Pela manhã: Aplicar creme hidratante em todo o corpo.
À noite: Banho diário, morno, máximo. 10 min., alternativamente chuveiros
Imediatamente a seguir, aplicar ^Elocom® creme 1:1 em ^Dexeryl® creme KA, doseador de 200 g, generosamente nas áreas severamente afectadas em três dias consecutivos por semana. Para outras áreas da pele não afectadas e em dias sem cortisona, utilizar um creme hidratante para todo o corpo.
Depois de aplicar os cremes da noite, usar ^Tubifast® Garments durante a noite.
No rosto, usar ^Protopic® Ointment 0,1% diariamente à noite.
Anti-histamínicos apenas quando necessário.

A terapia adicional é então determinada por ocasião do seguimento após quatro semanas (por exemplo, reduzir ainda mais a aplicação de corticosteróides para dois dias consecutivos por semana e para áreas mais pequenas).

Eczema crónico (flexural/hand) (Fig. 2): O paciente retratado mostra eczema atópico altamente crónico predominantemente das extremidades com múltiplas escoriações e liquenificação marcada, acompanhado de comichão severa e arranhões nocturnos. Os corticosteróides tópicos já são utilizados (cautelosamente).

O plano de tratamento seguinte foi aqui recomendado para as primeiras quatro semanas e instruído pela nossa equipa de cuidados de pele:

Pela manhã: Aplicar creme hidratante em todo o corpo.
À noite: Banho diário, morno, máximo. 10 min, alternativamente chuveiros
Imediatamente a seguir, aplicar generosamente a pomada ^Elocom® nas áreas afectadas (mãos, antebraços incluindo cotovelos) sob uma ligadura de cola de zinco ^(Kendall® ligadura de cola de zinco), estendendo-se da base dos dedos até acima dos cotovelos (Fig. 6) – isto em quatro dias consecutivos por semana.
Nos dias sem cortisona, aplicar creme hidratante em todo o corpo; se a comichão persistir, aplicar a ligadura tubular ^Tubifast® sobre os braços (ou o vestuário ^Tubifast® para toda a parte superior do corpo).
Anti-histamínicos, se necessário.

Após quatro semanas, a situação é avaliada e, se o progresso for bom, a aplicação de corticosteróides é reduzida para dois a três dias consecutivos por semana, ainda com ou sem ZLV, dependendo do estado da pele. Para áreas teimosas de eczema (por exemplo mãos, cotovelos), um inibidor de calcineurina ⁽ pomada ^Protopic® 0,1% ou creme ^Elidel® ) pode ser utilizado nos dias sem cortisona, se necessário.

O eczema atópico numular (superinfectado) (Fig. 3) : Estes dois pacientes têm – apesar da terapia em curso – um eczema superinfectado numular persistente de longa data com placas erosivas pronunciadas. Depois de tomarmos esfregaços bacteriológicos, utilizámos aqui o seguinte regime de tratamento (realizado diariamente em regime ambulatório pela nossa equipa de cuidados de pele e monitorizado por um médico):

Terapia de envoltório húmido (Fig. 4) com ^Elocom® (mometasona) creme 1:5 em pomada macia KA em grandes áreas das extremidades durante sete dias (para as placas circunscritas mais severamente afectadas, utilizar a pomada ^Elocom® sem diluição se necessário).
Em combinação com um banho diário, morno, máximo. 10 min, com um pouco de óleo adicionado (por exemplo, Balmed Hermal ^Plus® ou Antidry ^Badeöl® ou Xeracalm ^Badeöl®) e um anti-séptico de lavagem da pele no final do banho (por exemplo, com a loção de lavagem ^Procutol® ).
Devido à superinfecção bacteriana pronunciada (esfregaço: S. aureus) durante a administração oral de antibióticos da WWT (ácido amoxicilino-clavulânico, 40 mg/kg 2×/d).
Administração fixa de anti-histamínicos durante a WWT ^(Xyzal® cai durante o dia, ^Atarax® cai à noite).

Após a conclusão da WWT, o corticosteróide tópico sob curativos de cola de zinco (Fig. 6) é aplicado nas extremidades durante, por exemplo, três dias consecutivos por semana (com apoio de Kispex se necessário) até à avaliação seguinte após quatro semanas.

Instrução e aconselhamento

Na prática clínica diária, é evidente que as famílias de crianças com eczema atópico têm uma necessidade muito grande de aconselhamento, especialmente no início. Para a eficácia e sucesso da terapia, é de importância central discutir várias vezes e em pormenor a implementação do plano de tratamento com a família e o paciente. As explicações objectivas e subjectivas da respectiva família e as abordagens de tratamento adicional (muitas vezes não declaradas) resultantes não são insignificantes. No Hospital Infantil de Zurique, como em outras instituições de tratamento de eczema infantil, este serviço de aconselhamento é prestado por pessoal especializado. Está a ser criado um centro de aconselhamento para a dermatite atópica que é directamente acessível a todas as pessoas afectadas em nome da aha! (Centro de Alergias Suíça) em cooperação com a CK-Care e o Hospital Infantil de Zurique. Este centro de aconselhamento assegura cuidados interprofissionais e está disponível gratuitamente a todos os doentes afectados e respectivas famílias. Disponibilidade: de segunda a sexta-feira no 044 266 84 35 ou em www.aha.ch.

Literatura:

Eichenfield LF, et al: Directrizes de cuidados para a gestão da dermatite atópica. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): 116-132.
Eczema atópico em crianças: Gestão do eczema atópico em crianças desde o nascimento até à idade de 12 anos. Directrizes Clínicas NICE 2007.
Gutman AB, et al: Soak and smear: uma técnica padrão revisitada. Arch Dermatol 2005; 141: 1556-1559.
Janmohamed SR, et al: O método pró-activo de envoltório húmido com corticosteróides diluídos versus emolientes em crianças com dermatite atópica: Um ensaio prospectivo, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1076-1082.
Devillers ACA, Oranje AP: Tratamento de embrulho húmido em crianças com dermatite atópica: uma directriz prática. Pediatr Dermatol 2012; 29: 24-27.
Goodyear HM, Spowart K, Harper JI: pensos ‘Wet-wrap’ para o tratamento de eczema atópico em crianças. Br J Dermatol 1991; 125: 604.
Parboteeah S, Brown A: Gestão de úlceras crónicas das pernas venosas com ligaduras de pasta de óxido de zinco. Br J Nurs 2008; 17(6): 30, 32, 34-36.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(6): 6-13