Tratamento agudo em casa para pessoas com doenças mentais

Para aqueles que precisam de cuidados para a sua doença mental mas não podem ou não querem fazê-lo em regime de internamento, existe uma alternativa: o tratamento domiciliário está a estabelecer-se cada vez mais no sistema de saúde suíço. Como é que este conceito funciona realmente?

O termo Tratamento Domiciliário (HT) refere-se a uma alternativa equivalente ao internamento para pessoas com doença mental aguda que desejam receber tratamento profissional no seu ambiente familiar. Os sinónimos são também utilizados em alemão para tratamento agudo integrado na comunidade ou intervenção móvel de crise e em inglês para o termo “Crisis Resolution Team”. HT destina-se principalmente a pacientes que necessitam de tratamento hospitalar e dura aproximadamente o mesmo período de tempo que um tratamento padrão convencional numa clínica psiquiátrica. O principal objectivo do HT é substituir totalmente os dias de tratamento hospitalar ou reduzi-los em conformidade. Neste último caso, isto significa que a equipa HT também assume a responsabilidade pela triagem dos dias de internamento necessários, por exemplo no caso de suicídio agudo [1]. Isto requer uma forma de trabalho muito flexível e em rede, tendo em conta os vários actores do hospital, os cuidados ambulatórios e o ambiente social dos pacientes. O tratamento tem lugar de acordo com um plano de tratamento acordado conjuntamente, que após algumas semanas inclui também o início de uma solução de seguimento adequada, tal como a terapia ambulatória. O tratamento é efectuado por uma equipa multi-profissional e móvel, que está rapidamente pronta para a acção 24 horas por dia. As visitas domiciliárias têm lugar regularmente, várias vezes por dia, se necessário. Dependendo do problema, a visita ao domicílio é realizada por um membro da equipa com a profissão apropriada [2]. O Quadro 1 resume as principais características organizacionais HT.

Delimitação

Infelizmente, o termo HT é frequentemente utilizado indistintamente tanto na investigação como na implementação de serviços na prática, o que torna difícil uma compreensão precisa do conceito. A secção seguinte fornecerá, portanto, uma breve visão geral de como o HT pode ser conceptualmente distinguido de ofertas intermediárias semelhantes.
Basicamente, o HT pode ser diferenciado de outras intervenções do sistema comunitário em termos de três características de tratamento (mobilidade, abordagem de equipa, acuidade) [3]. O trabalho de divulgação do HT é claramente diferente, por exemplo, de clínicas de dia, ambulatórios ou “(Intensivo) Case Management” (CM), que tratam pacientes principalmente em instalações práticas e não trabalham principalmente numa base de divulgação. Na Suíça, os serviços psiquiátricos de proximidade (móveis) podem ser categorizados em três grupos [4]:

• Cuidados psiquiátricos ambulatoriais
• Serviços psiquiátricos móveis de hospitais e clínicas psiquiátricas (serviços de consulta e de ligação, bem como unidades móveis)
• Serviços móveis de outros fornecedores, por exemplo, companheirismo ao vivo

HT baseia-se numa abordagem de equipa multi-profissional e é, portanto, claramente diferente dos serviços monoprofissionais, tais como a enfermagem psiquiátrica ambulatória ou a consulta médica e o serviço de ligação. No entanto, para além do HT, existem outros serviços de saúde mental de proximidade que são de natureza multiprofissional, tais como o Tratamento Comunitário Assertivo (ACT) ou as Equipas de Saúde Mental Comunitária (CMHT). A distinção do HT pode ser feita aqui em relação ao grau de acuidade da fase da doença e à duração do tratamento. Enquanto o HT oferece aos pacientes em fases agudas da doença uma alternativa de internamento equivalente de duração limitada, ACT e CMHT concentram-se mais na reabilitação de pessoas com doença mental. Estas formas de cuidados prolongados são assim complementares e não substituem em primeiro lugar o tratamento convencional em regime de internamento [4–6].

Eficácia e vantagens

No decurso da desinstitucionalização psiquiátrica, a introdução de vários serviços de cuidados baseados na comunidade para pessoas com doenças mentais foi propagada, mas o seu estado de implementação varia muito geograficamente [5]. Embora o HT já tenha sido bem estabelecido e avaliado nos países de língua inglesa, por exemplo, o conceito de HT nos cuidados psiquiátricos agudos é pouco conhecido nos países de língua alemã [7]. Uma base jurídica para o “tratamento equivalente à guerra” (StÄB) existe na Alemanha desde Janeiro de 2018, em resultado da qual numerosos projectos-piloto têm sido implementados desde então [8]. Os critérios das ofertas StÄB são definidos com precisão e diferem em alguns aspectos do HT, tal como está concebido na oferta aqui apresentada. HT é recomendado como alternativa ao tratamento agudo hospitalar nas directrizes S3 “Terapias psicossociais para doenças mentais graves” com o mais alto nível de evidência para o tratamento de rotina [3]. Estudos internacionais e nacionais demonstraram que a eficácia do HT não é menos boa do que a do tratamento convencional em regime de internamento [9–11]. Os resultados destes estudos também mostraram que a HT é susceptível de ser mais rentável, reduzir a carga sobre os familiares, e aumentar a satisfação com o serviço de tratamento tanto entre os doentes como entre os seus familiares, em comparação com o ambiente de internamento. Além disso, o tratamento no ambiente doméstico é frequentemente experimentado pelos pacientes como menos drástico e estigmatizante. A proximidade da vida quotidiana permite um tratamento individual, em que o apoio profissional pode também assumir a forma de ajuda prática ou formação de competências (por exemplo, fazer compras em conjunto, manter o lar arrumado). A inclusão do ambiente social é uma questão natural no HT, mas a cooperação com os familiares deve ser bem esclarecida no início, a fim de não aumentar a situação de stress [2,6] (Visão Geral 1).

No entanto, os dados disponíveis até agora sobre factores de impacto concretos em HT são muito modestos e são urgentemente necessários mais estudos de avaliação, especialmente dos países de língua alemã. Além disso, pouco se sabe sobre intervenções específicas de HT. Em contraste com o campo de actividade bem definido em termos organizacionais em comparação com outras formas de cuidados, os conteúdos de tratamento e as terapias utilizadas no HT ainda estão largamente inexplorados [7].

Factores limitantes

As estadias de internamento não podem ser substituídas por HT em todos os casos. O tratamento de proximidade no ambiente doméstico não é adequado para pessoas com perigo agudo para os outros ou para si próprias ou no caso de intoxicação aguda ou outras emergências médicas. HT também não é muito eficaz quando há falta de consulta e cooperação (por exemplo, quando o paciente não está em casa na altura das consultas acordadas). Se o objectivo do tratamento for específico da desordem ou principalmente a cessação do vício, o HT também é menos adequado [2,6]. Para pacientes com elevados requisitos de cuidados somáticos ou complicações somáticas, ou se o foco principal for o diagnóstico rápido, uma hospitalização é muitas vezes mais apropriada. Os pacientes devem também estar empenhados em planear a terapia e manter as consultas.

Em princípio, recomenda-se a realização de uma avaliação de adequação antes da admissão ao HT, que deve ter sempre em conta as preferências do paciente e a sua situação familiar, para além da história médica, fase da doença e aspectos de risco [2]. Overview 2 resume possíveis perguntas orientadoras para a avaliação da aptidão. Além disso, factores organizacionais, tais como a actual carga de trabalho, desempenham um papel na questão de saber se a entrada no HT pode ter lugar. Factores organizacionais tais como métodos de trabalho em rede, mobilidade e rápida acessibilidade, bem como uma base de financiamento a mais longo prazo, foram identificados como factores-chave de sucesso [4]. Contudo, este último não é muitas vezes o caso dos HT na Suíça, o que constitui um factor limitativo fundamental para a segurança do planeamento e desenvolvimento posterior de tais serviços.

Insight into HT Zurique – Organização

Em Abril de 2016, o departamento de Tratamento Doméstico foi aberto como parte do Centro de Doenças Psiquiátricas Agudas da PUK. Desde então, a terapia de internamento completo pode ser oferecida para 18 pacientes com uma doença psiquiátrica aguda com idades entre os 18-65 anos. O pré-requisito é ter uma residência fixa e própria na área de Zurique ou nos municípios vizinhos. A fim de prestar cuidados 24 horas por dia, sete dias por semana, está disponível uma equipa de tratamento de 15 membros composta por enfermeiros, médicos, um psicólogo, um terapeuta ocupacional e uma assistente social (Fig. 1).

Os pacientes que satisfazem os critérios de inclusão têm a oportunidade de receber tratamento multiprofissional intensivo no ambiente doméstico durante um período de tempo limitado. O tratamento inclui pelo menos uma visita diária ao domicílio, principalmente por pessoal de enfermagem, mas também duas vezes por semana por pessoal médico. Em crises agudas, a frequência pode ser aumentada para várias visitas domiciliárias por dia. A terapia ocupacional bem como o trabalho social são chamados conforme necessário e integrados na agenda semanal de visitas domiciliárias dos pacientes. A psicologia pode assumir a gestão de casos individuais de pacientes, bem como realizar testes ou desenvolver planos de exposição. A fim de manter uma visão geral neste planeamento complexo com métodos de trabalho descentralizados, a equipa é activamente apoiada por um assistente de equipa (MPA). Isto assegura que os vários recursos são utilizados de forma óptima e que a cooperação entre os diferentes grupos profissionais decorre da forma mais harmoniosa possível. Para além de uma documentação eficaz, a curta reunião diária da equipa em que são discutidos todos os contactos com os doentes é de importância central para se manter no mesmo caminho terapêutico. Além disso, os objectivos terapêuticos semanais formulados em conjunto com os pacientes são escritos e impressos para todos os profissionais envolvidos. Estes permitem uma boa referência de onde se encontra no seu planeamento individual de tratamento. Mensagens importantes da equipa de plantão, bem como ajustes organizacionais e de planeamento são discutidos todas as manhãs na reunião de 5 minutos antes de a equipa se deslocar a casa.

E com sucesso! Mais de 440 tratamentos já foram concluídos desde a abertura. Por um lado, a avaliação científica de acompanhamento mostrou que o colectivo de doentes é comparável ao do sector hospitalar em termos de diagnóstico e gravidade da doença. Por outro lado, mostrou também que o HT é tão eficaz como o tratamento hospitalar em termos de parâmetros clínicos de tratamento, tais como redução dos sintomas, nível funcional e taxas de reentrada [9]. Para além da elevada qualidade do tratamento, a satisfação dos pacientes e dos seus familiares é também muito elevada, o que demonstra apreço pela equipa HT e facilita o trabalho em ambientes em constante mudança e sob condições de tráfego por vezes difíceis.

Implementação passo a passo

Apesar da implementação bem sucedida do HT no panorama suíço dos cuidados de saúde, existem grandes incertezas no que diz respeito ao financiamento sustentável da oferta. Embora o HT possa ser oferecido significativamente mais barato do que a terapia de internamento, não foi possível negociar um contrato para uma taxa fixa diária com todas as companhias de seguros de saúde. Isto significa que a admissão directa sem aprovação prévia de custos está infelizmente apenas disponível para pouco mais de metade de todas as pessoas seguradas. Contudo, estamos optimistas que, devido ao bom sucesso e ao crescente nível de consciencialização, em breve se poderá chegar a um acordo para todos os segurados. A experiência adquirida até agora sugere que o termo inglês ainda pouco familiar em breve fará parte do repertório padrão de bons cuidados psiquiátricos.

Mensagens Take-Home

• O tratamento domiciliário é uma alternativa baseada em provas ao tratamento hospitalar para pessoas com problemas de saúde mental em fases agudas da doença.
• Equipas móveis e multi-profissionais com disponibilidade de 24 horas tratam os doentes em casa no seu ambiente familiar.
• O tratamento domiciliário não é indicado em casos de perigo agudo para os outros ou para si próprio ou em casos de intoxicação.
• Trabalhando no ambiente de vida imediato, podem ser desenvolvidas soluções a longo prazo para os problemas de lidar com a vida quotidiana e no ambiente social.
• O tratamento domiciliário é rentável.

Literatura:

1. Johnson S: Resolução de crises e equipas de tratamento intensivo em casa. Psiquiatria 2004; 3(9): 22-25.
2. Gühne U, et al.: Tratamento agudo no ambiente doméstico: revisão sistemática e estado de implementação na Alemanha. Psychiatrische Praxis 2011; 38(03): 114-122.
3. DGPPN: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Heidelberg: Springer, 2013.
4. Stocker D, et al: Critérios de sucesso dos serviços móveis em psiquiatria. Relatório final. Berna: Gabinete Federal de Saúde Pública, 2018.
5. Berhe T, et al: “Tratamento domiciliário” para doenças mentais. Der Nervenarzt 2005; 76(7): 822-831.
6. Hepp U, Stulz N: “Tratamento domiciliário” para pessoas com doenças mentais agudas. The Neurologist 2017; 88(9): 983-988.
7. Sjølie H, Karlsson B, Kim HS: Resolução de crises e tratamento domiciliário: estrutura, processo e resultado. Uma revisão bibliográfica. J Enfermeiro de Saúde Psiquiatra 2010; 17(10): 881-892.
8. Längle G, Holzke M, Gottlob M: Cuidar dos doentes mentais em casa. Manual sobre tratamento de guerra-equivalente. Stuttgart: Kohlhammer, 2018.
9. Mötteli S, et al: Utilização e Eficácia do Tratamento Doméstico para Pessoas com Doenças Mentais Graves Agudas: Uma Análise de Correspondência de Propensidade de 19 Meses de Observação. Psiquiatria de Frente 2018; 9: 495.
10. Murphy SM, et al: Intervenção em caso de crise para pessoas com doenças mentais graves. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD001087.
11. Stulz N, et al: Home treatment for acute medical healthcare: randomised controlled trial. Br 7 Psiquiatria 2019; 1-8 [epub ahead of print].

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(3): 32-39.