Tratamento curativo do carcinoma da próstata localizado

Hoje em dia, 90% dos carcinomas da próstata são detectados na fase localizada e, portanto, potencialmente curáveis. Encontrar a melhor estratégia de tratamento para o carcinoma localizado é um desafio para médicos e doentes. Estão disponíveis vigilância activa, vesiculectomia prostática radical, radioterapia percutânea externa e braquiterapia da próstata. A decisão terapêutica deve ser sempre tomada individualmente, tendo em conta as características do tumor (biologia do tumor ou agressividade) e as características do paciente (idade, comorbilidades, preferências). Muitos pacientes não requerem tratamento activo imediato, mas para um número não negligenciável de pacientes, o tratamento activo atempado salva vidas.

Com quase um terço de todos os casos de cancro recentemente detectados em homens, o carcinoma da próstata (PCa) é o cancro mais comum nos homens e a segunda causa mais comum de mortes relacionadas com o cancro do pulmão. Um em cada seis homens será diagnosticado com PCa durante a sua vida, e um em cada sete destes homens morrerá de PCa [1]. A introdução do teste PSA como teste de rastreio aumentou significativamente a incidência de PCa nas últimas décadas; por outro lado, o teste PSA também leva ao facto de hoje em dia mais de 90% dos casos de PCa serem detectados na fase localizada e, portanto, potencialmente curável (“mudança de fase”) [2].

Biologia Tumoral

A PCa tem uma variabilidade surpreendentemente ampla da agressividade biológica. Na maioria dos casos – em comparação com outros tipos de cancro – verifica-se um crescimento muito lento ao longo de décadas. Os homens com uma forma pouco agressiva de PCa muitas vezes nunca desenvolvem sintomas e morrem com PCa em vez de PCa. Um estudo observacional a longo prazo de pacientes não tratados com PCa de baixa agressividade mostrou uma taxa de mortalidade específica do cancro de apenas 17% durante um período de 20 anos [3]. Em geral, os homens com uma esperança de vida inferior a 10-15 anos dificilmente beneficiam de tratamento curativo.

Morbilidade e mortalidade

A letalidade relativamente baixa da PCa em comparação com outros cancros, que pode ser explicada pelas muitas variantes pouco agressivas, não deve ocultar o facto de cerca de três vezes mais homens sofrerem de problemas relacionados com a PCa do que morrerem dela [4]. A morbidez é, portanto, considerável. Os problemas mais comuns que podem afectar severamente a qualidade de vida incluem a macrohaematúria, disfunção do tracto urinário inferior e superior, fracturas ósseas patológicas e efeitos secundários das terapias sistémicas. Especialmente no contexto da evolução demográfica da população, este ponto não deve ser esquecido na discussão sobre o PCa.

Terapias curativas e paliativas

Existem terapias eficazes que podem prevenir ou pelo menos atrasar muito a mortalidade e especialmente a morbidez da PCa. É geralmente feita uma distinção entre tratamentos curativos e paliativos, em que ainda hoje apenas as formas localizadas de PCa são curáveis. As abordagens da terapia paliativa para doenças metastáticas incluem tratamentos sistémicos usando ablação hormonal, quimioterapia e por vezes radioterapia. A decisão terapêutica deve ser sempre tomada individualmente, tendo em conta as características do tumor (biologia do tumor ou agressividade) e as características do paciente (idade, comorbilidades, preferências). As modalidades de tratamento potencialmente curativas para a PCa localizada são apresentadas abaixo.

Vigilância activa

A vigilância activa (AS) é uma estratégia de observação com intenção curativa em PCa de baixa malignidade, com o objectivo de reduzir o excesso de tratamento. Os pacientes são acompanhados de perto através de progressão de PSA e biópsias repetitivas da próstata a fim de detectar a progressão do tumor ou mesmo uma classificação errada do tumor numa fase inicial e, em seguida, iniciar a terapia curativa. A selecção correcta dos pacientes é particularmente crucial nesta estratégia.

Os resultados até agora são promissores: a sobrevivência global dos pacientes no curso a longo prazo é a mesma dos pacientes que receberam directamente a terapia curativa. Cerca de 25% dos pacientes com SA recebem terapia curativa no decurso do tratamento [5]. AS não deve ser equiparado à chamada Espera vigilante. Esta última é uma estratégia de observação e tratamento paliativo para pacientes que dificilmente beneficiariam de uma abordagem de tratamento curativo.

Vesiculectomia prostática radical

Na vesiculectomia prostática radical (rPVE), toda a próstata, incluindo a cápsula e as vesículas seminais, é removida cirurgicamente. Para além da técnica aberta, o procedimento é agora cada vez mais oferecido por laparoscopia assistida por robôs (técnica DaVinci). Em pacientes com PCa clinicamente localizada, o rPVE está associado a uma melhor sobrevivência específica do cancro em comparação com pacientes sob espera vigilante (prova de nível 1) [6]. No caso de tumores agressivos, o rPVE é também superior à radiação em particular, com um perfil de efeito secundário comparável (incontinência, impotência) [7].

Durante a rPVE, é frequentemente realizada uma linfadenectomia pélvica; se esta medida contribui para um melhor controlo do tumor, para além de um estadiamento mais preciso, não foi conclusivamente esclarecida.

No caso de recorrência local após rPVE, a radiação local adicional é uma opção potente de pós-tratamento com uma morbilidade relativamente baixa. Em geral, quanto mais jovem o paciente e mais agressivo o tumor, mais provável é que o rPVE seja a modalidade de tratamento de escolha.

Radioterapia percutânea externa da glândula próstata

A radioterapia percutânea externa da próstata (EPRP) é uma forma não invasiva de terapia curativa. Além do rPVE, o EPRP é a forma de tratamento mais bem estudada com eficácia comprovada em estudos a longo prazo. Os ensaios aleatórios comparando directamente EPRP com rPVE não existem, mas o controlo global de tumores parece ser um pouco pior com EPRP do que com rPVE, especialmente em PCa agressivo [8,9]. Na PCa localmente avançada, a combinação de EPRP e de privação adicional de androgénio está associada a um benefício de sobrevivência apenas sobre a privação de androgénio (prova de nível 1) [10].

Nos últimos anos, foram feitos grandes avanços técnicos no campo do EPRP com a minimização dos efeitos secundários através de campos de radiação optimizados e um melhor controlo da aplicação das doses. O tratamento da recorrência local após o EPRP é um desafio porque o RPVE de salvamento, embora tecnicamente possível, está associado a resultados funcionais relativamente fracos. Também não está claro se e com que frequência os segundos cancros radiogénicos ocorrem após a EPRP.

Braquiterapia da próstata

A braquiterapia é uma forma de radioterapia curativa interna. Fontes de radiação muito pequenas (as chamadas sementes) feitas de titânio e iodo125 são inseridas na próstata. As sementes permanecem na próstata a fim de desdobrar o seu efeito de radiação – altamente doseada e direccionada – sobre o tecido tumoral. Por ser um procedimento bastante mais recente, a braquiterapia é menos bem estudada cientificamente do que a EPRP ou rPVE, faltando mais uma vez ensaios aleatórios com comparação directa com outras terapias curativas. Em estudos de séries de casos, a braquiterapia mostra um bom controlo tumoral a longo prazo [11].

Também aqui, é importante uma selecção cuidadosa dos pacientes: Os tumores devem ser de baixa a média agressividade, mas não agressivos, o volume da próstata não deve exceder 50 ml, e a micção deve ser possível sem desconforto. Existem os mesmos problemas com as recidivas locais que com o EPRP. Em geral, em pacientes bem seleccionados, a braquiterapia é um procedimento conceptualmente atraente, minimamente invasivo, com um perfil de efeito secundário mais favorável do que a rPVE ou EPRP.

O que é que o futuro nos reserva?

Uma possível revolução no tratamento da PCa está potencialmente no horizonte através de melhorias técnicas nas técnicas de imagem com visualização optimizada da próstata. Se no futuro for possível visualizar com precisão os focos de carcinoma dentro da próstata (que, em geral, ainda é hoje demasiado pouco fiável), então poderia ser efectuado um tratamento local específico com a preservação de outros órgãos. Tais terapias já são parcialmente utilizadas actualmente (por exemplo, prostatectomia parcial ou ablação por radiofrequência da próstata [HIFU]), mas ainda faltam completamente resultados oncológicos a longo prazo.
Está também a ser realizada uma investigação intensiva no campo dos biomarcadores de prognóstico para distinguir a PCa significativa da insignificante. Tais marcadores seriam enormemente valiosos para a selecção da modalidade de tratamento.

Globalmente, todos os esforços visam reduzir o tratamento excessivo em PCa de baixa agressividade e, assim, reduzir também a morbilidade e os custos associados ao tratamento. Por outro lado, os pacientes com formas mais agressivas de PCa devem ser identificados a tempo e tratados eficientemente para reduzir a mortalidade e morbilidade ainda significativas da PCa.

Conclusão

Encontrar a melhor estratégia de tratamento para PCa localizada é um desafio para todos os médicos envolvidos e também para os pacientes. A biologia tumoral da PCa, bem como as vantagens e desvantagens das várias formas de terapia, devem ser discutidas criticamente com o paciente. A decisão de tratamento deve ser individualizada, tendo em conta o tumor e as características do paciente. Muitos pacientes PCa não necessitam de tratamento activo imediato, mas para um número não negligenciável de pacientes, o tratamento activo atempado salva vidas.

Levar mensagens para casa

O PCa é um carcinoma muito comum com uma agressividade biológica altamente variável.
A já elevada prevalência e incidência de PCa irá aumentar significativamente devido à evolução demográfica.
Nem todos os homens diagnosticados com PCa morrerão dela; assim, nem todos os homens com PCa localizada necessitam de tratamento imediato.
A tomada de decisão individualizada é hoje o grande desafio clínico.
Existem várias opções terapêuticas curativas para a PCa localizada, todas elas atingem um nível relativamente elevado de controlo de tumores quando indicadas correctamente.

Literatura:

Jemal A, et al: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.
Schroder FH, et al: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.
Lu-Yao GL, et al: Resultados do cancro da próstata localizado após uma gestão conservadora. JAMA 2009; 302: 1202-1209.
Popiolek M, et al: Natural history of early, localized prostate cancer: um relatório final de três décadas de seguimento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.
Klotz L: Vigilância activa do cancro da próstata: para quem? J Clin Oncol 2005; 23: 8165-8169.
Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radical versus espera vigilante no início do cancro da próstata. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.
Resnick MJ, et al: Resultados funcionais a longo prazo após tratamento do cancro da próstata localizado. N Engl J Med 2013; 368: 436-445.
Merglen A, et al: Mortalidade a curto e longo prazo com cancro da próstata localizado. Arch Intern Med 2007; 167: 1944-1950.
Hoffman RM, et al: Mortalidade após prostatectomia radical ou radioterapia de feixe externo para cancro da próstata localizado. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 711-718.
Warde P, et al: terapia combinada de privação de androgénio e radioterapia para o cancro da próstata localmente avançado: um ensaio aleatório, fase 3. Lancet 2011; 378: 2104-2111.
Potters L, et al: Resultados de 12 anos após braquiterapia permanente da próstata em pacientes com cancro da próstata clinicamente localizado. J Urol 2008; 179(5 Suppl): S20-24.