Tratamento de hipertensos com dislipidemia - uma actualização

Os valores-alvo para a tensão arterial e LDL tornaram-se mais rigorosos nos últimos anos, de modo que a estratificação de risco alargada pode fazer sentido. A hipertensão e a dislipidemia estão entre os factores de risco cardiovascular mais importantes e são comorbidades comuns. As terapias combinadas sob a forma de uma estratégia de “comprimido único” podem ser uma chave para o sucesso.

As doenças cardiovasculares são a segunda causa de morte mais comum na Suíça depois do cancro [1]. A hipertensão e a hipercolesterolemia/dislipidemia estão entre os factores de risco cardiovascular mais importantes que podem ser influenciados. De acordo com o Global Burden of Disease Study publicado no Lancet, a hipertensão está no topo da lista de factores de risco para “anos de vida ajustados à incapacidade”, à frente do tabagismo, diabetes e obesidade [2]. O controlo adequado da dislipidemia e da hipertensão leva a uma redução significativa do risco global para o doente. Intervenções no estilo de vida por si só não são normalmente suficientes para atingir os valores-alvo recomendados – a maioria dos pacientes necessita de farmacoterapia. De acordo com as recomendações de consenso actuais, as substâncias com efeitos múltiplos devem ser preferidas. As estatinas, bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) demonstraram melhorar significativamente os parâmetros de resultados relevantes e a terapia dupla ou tripla para a doença arterial coronária (DAC) demonstrou contribuir para uma redução significativa dos principais eventos cardiovasculares [3].

Conceito de tratamento adaptado ao risco

A estimativa do risco cardiovascular total faz parte de todas as directrizes europeias e norte-americanas actuais [1]. Com base nisto, é possível uma estratégia de tratamento adaptada ao risco. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou em 2019 novas directrizes sobre a dislipidemia, nas quais foram adaptados ou acrescentados numerosos pontos em relação à versão de 2016. Isto diz respeito, entre outras coisas, aos novos valores-alvo do LDL-C, bem como aos novos critérios de estratificação do risco – por exemplo, através de diferenciações em relação à idade, diabetes e insuficiência renal, bem como de uma maior consideração da imagem e da lipoproteína [1,4]. A calculadora de risco AGLA é o equivalente do ESC-SCORE (“Systematic Coronary Risk Estimation”) utilizado na Suíça [5]. Em contraste com o ESC-SCORE, os valores da ferramenta AGLA online não se baseiam apenas em dados de mortalidade, mas os enfartes do miocárdio não fatais também são tidos em conta [1,5].

Risco cardiovascular muito elevado (pontuação AGLA* ≥10%) inclui CHD/aterosclerose conhecida, diabetes tipo 1 ou tipo 2 com lesões de órgãos terminais (retinopatia, neuropatia ou microalbuminúria) e/ou GFR <30 ml/min/1,73 ^m2. A Risco cardiovascular elevado (pontuação AGLA* >20%) é dado por um ou mais dos seguintes factores de risco: Colesterol total >8 ou LDL >4,9 mmol/l, tensão arterial ≥180/110 mmHg, insuficiência renal crónica (GFR 30-59 ml/min), diabetes tipo 1 ou tipo 2 presente há mais de 10 anos sem danos para os órgãos terminais. Risco cardiovascular intermédio (pontuação AGLA* ≥10-<20%) afecta tipicamente os jovens diabéticos (tipo 1: <35 anos, tipo 2: <50 anos) sem outros factores de risco com uma duração de diabetes <10 anos.

No que diz respeito à tensão arterial, o valor alvo geral é 140/90 mmHg, melhor seria 140/80 mmHg, explica o Dr. med. Thilo Burkhard, Hospital Universitário de Basileia [6]. O que mudou em comparação com o passado: o tratamento multinível e as gamas de objectivos de tensão arterial estão agora definidos [9]. Os valores-alvo (inferiores) específicos do paciente variam de acordo com a idade, comorbilidades e tolerabilidade e podem ser determinados utilizando as seguintes perguntas:

O paciente tem menos de 65 anos de idade?
A função renal é boa (eGFR >60 ml/min)?
É boa a tolerabilidade e a conformidade dos medicamentos?

Se todas estas três perguntas forem respondidas com “sim”, aplica-se o seguinte à gama de valores-alvo adaptada: 120-129/70-79 mmHg. De acordo com as directrizes actuais, existe também um limite inferior: 120 mmHg não deve ser subcotado.

Terapia combinada recomendada em vez de monoterapia

Nas actuais directrizes ESC/ESH sobre gestão da pressão arterial, os medicamentos duplos anti-hipertensivos (terapia dupla) já são recomendados inicialmente. A monoterapia é agora recomendada na maioria das directrizes apenas para hipertensão de grau I (PA sistólica <150 mmHg) e baixo risco cardiovascular [7]. Em termos de dupla terapia, as melhores estudadas são combinações das seguintes classes de substâncias: Tiazida + inibidor da ECA/ARB***, CCB*** + inibidor da ECA/ARB** [8]. Para melhorar a aderência ao tratamento, devem ser utilizadas combinações fixas com apenas um comprimido por dia, se possível (estratégia “comprimido único”). Se os valores alvo não forem atingidos, é possível mudar para uma combinação tripla (terapia “tripla”) – isto geralmente atinge o intervalo alvo. Cerca de 10% dos casos são verdadeiramente hipertensão resistente à terapia, diz o Dr. Burkhard. Em doentes cardiovasculares de alto risco, são frequentemente necessários dois medicamentos para reduzir os lípidos para atingir valores-alvo abaixo de 70 mg/dl e abaixo de 55 mg/dl em doentes de alto risco [7]. Em pacientes que já sofreram um segundo evento cardiovascular dentro de dois anos, o colesterol LDL deve ser reduzido para menos de 40 mg/dl.

Idealmente, isto é feito com um comprimido (statin mais ezetimibe) [7]. O conceito de utilizar combinações fixas através de indicações para simplificar a terapia para pacientes que necessitam de ambas (anti-hipertensivo mais estatina) é relativamente novo. O objectivo: protecção vascular abrangente com apenas um comprimido por dia [7]. Na Suíça, por exemplo, está disponível a preparação combinada ^Triveram® [10], que combina as três substâncias activas atorvastatina (estatina), perindopril arginina (inibidor da ECA) e amlodipina (bloqueador do canal de cálcio) [8]. Segundo o orador, prescrever uma preparação combinada faz sentido não só em termos de adesão, mas também de um ponto de vista económico, uma vez que não é mais dispendioso do que preparações separadas de agente único.

Fonte: FOMF Basel

Literatura:

Riesen WF, et al: Novas directrizes para a dislipidemia ESC/EAS: uma revisão anotada pela AGLA. Swiss Medical Forum, revista online, publicada em 06.01.2020, https://medicalforum.ch
GBD 2017 DALYs e Colaboradores HALE: DALYs (DALYs) globais, regionais e nacionais para 359 doenças e lesões e esperança de vida saudável (HALE) para 195 países e territórios, 1990-2017: uma análise sistemática para o Estudo da Carga Global de Doenças 2017. The Lancet 2018; 392(10159): 1859-1922.
Bertrand ME, Vlachopoulos C, Mourad JJ: Triple Combination Therapy for Global Cardiovascular Risk: Atorvastatin, Perindopril, e Amlodipina. Am J Cardiovasc Drugs 2016; 16(4): 241-253.
Sociedade Europeia de Cardiologia: 2019 ESC Guidelines Dyslipidaemia (Gestão de). Orientações de Prática Clínica ESC. www.escardio.org/Guidelines
AGLA: Grupo de Trabalho de Lípidos e Aterosclerose da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK), www.agla.ch
Burkhard T: Tratar a hipertensão e a dislipidemia “como um todo”. Thilo Burkhard, MD, Hospital Universitário de Basileia, FOMF Basileia, 31.01.2020
Dechend R, Derer W: Relevância da terapia combinada para pacientes cardiovasculares: Foco na redução da tensão arterial e do colesterol – Actualização 2019. Prof. Dr. Ralf Dechend, Dr. Wolfgang Derer. CME-Verlag – Fachverlag für medizinische Fortbildung GmbH, www.cme-kurs.de/kurse/kombinationstherapie-fuer-kardiovaskulaere-patienten
Huber F, Beise U: Hypertension, última modificação 3/2019, mediX, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-erkrankungen/hypertonie.html
Williams B, Mancia G: Dez Mandamentos das Orientações ESC/ESH HTN de 2018 sobre Hipertensão em Adultos. European Heart Journal 2018; 39(33): 3007-3008.
^Triveram®, https://compendium.ch