Tratamento em doentes idosos e frágeis - um desafio

O tratamento da hipertensão arterial em doentes idosos e frágeis é um desafio a muitos níveis. Uma vez que tendem a estar em risco acrescido de efeitos adversos, a medicação deve ser iniciada cautelosamente. Os valores alvo são 130-139 mmHg sistólica e 70-79 mmHg diastólica.

O tratamento da hipertensão arterial em doentes idosos e frágeis é um desafio a muitos níveis. No entanto, encontraremos este cenário com uma frequência crescente, uma vez que se pode assumir que a proporção crescente de pacientes idosos e muito idosos com hipertensão arterial levará a um aumento de pacientes frágeis e de pacientes com limitações cognitivas e funcionais.

As Directrizes Europeias de Hipertensão definem pacientes idosos como aqueles ≥65 anos e muito idosos como aqueles ≥80 anos [1]. Contudo, a tentação de considerar apenas a idade cronológica na gestão da hipertensão arterial deve ser resistida; em vez disso, a idade biológica é crucial. A idade por si só nunca deve ser uma razão para recusar a terapia anti-hipertensiva necessária [1].

Epidemiologia

A incidência e prevalência da hipertensão arterial está constantemente a aumentar à medida que a população envelhece e a incidência da hipertensão arterial mostra uma clara dependência da idade. A esperança de vida de uma pessoa com 80 anos é actualmente estimada em cerca de 9 anos, mais três anos do que em 1970 [2]; a percentagem de pessoas com mais de 80 anos na União Europeia é estimada em 5,4%.

A prevalência da hipertensão arterial é de cerca de 60% em crianças com >60 anos e cerca de 75% em crianças com >75 anos [1]. Dados de Itália e França mostram que >80% dos residentes de lares de idosos têm hipertensão arterial e que >80% tomam terapia anti-hipertensiva.

Particularidades fisiopatológicas na velhice

Alterações vasculares na velhice: Com a idade, os vasos sanguíneos tornam-se mais rígidos e perdem elasticidade. Há um aumento da velocidade da onda de pulso com aumento da tensão arterial sistólica tardia. Isto leva a um aumento da amplitude da tensão arterial prognosticalmente importante resp. numa constelação correspondente à ocorrência de hipertensão sistólica isolada. Isto é significativamente mais frequente na idade mais avançada do que em pacientes jovens com hipertensão (Fig. 1) . Como resultado, observa-se um aumento da tensão arterial sistólica relacionado com a idade, com diminuição da tensão arterial diastólica para além da idade de cerca de 60 anos.

Fragilidade: A fragilidade é uma síndrome geriátrica multidimensional e corresponde ao correlato fisiopatológico do declínio funcional com uma diminuição da aptidão física, frequentemente também do peso corporal e da sarcopenia. Clinicamente, a fragilidade pode ser definida e quantificada de diferentes formas, e existe uma variedade de pontuações diferentes. Uma avaliação pragmática e quantificação da fragilidade permite a escala de fragilidade clínica (CFS) do Estudo Canadiano sobre Saúde e Envelhecimento (Fig. 2) [2, 3]. A definição de fragilidade é importante ao considerar e interpretar os resultados de estudos sobre a redução da pressão arterial nesta importante população de doentes [4].

O que considerar no diagnóstico de hipertensos idosos

A hipertensão da pelagem branca é mais comum em doentes idosos do que em doentes jovens [5] e deve ser excluída antes de se iniciar a terapia medicamentosa. Os medicamentos que aumentam a pressão arterial são também tomados mais frequentemente por doentes mais velhos do que por doentes mais novos. Estes incluem anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides, antidepressivos (venlafaxina, bupropiona) ou remédios para o frio (pseudoefedrina, fenilefrina). Todos os doentes idosos com hipertensão arterial devem ter sempre a sua tensão arterial medida em pé (1 e 3 minutos depois de se levantarem), a fim de não perderem uma hipotensão ortostática relevante.

Características especiais da terapia anti-hipertensiva

Farmacoterapia na velhice: Os doentes idosos sofrem frequentemente de doenças concomitantes como insuficiência renal ou alterações vasculares ateroscleróticas [1]. São mais propensos a efeitos secundários da terapia anti-hipertensiva, especialmente hipotensão com/sem quedas ou lesões [6]. Possíveis razões para isto são o estado de hidratação frequentemente insuficiente, a redução da sensibilidade barorreceptora, a alteração da farmacocinética ou um aumento da prevalência de um componente da pelagem branca [6]. Estas hipotonias estão associadas ao aumento da morbilidade e mortalidade devido aos mecanismos auto-reguladores alterados dos diferentes órgãos [6]. Por conseguinte, as Directrizes Europeias de Hipertensão de 2018 [1] indicam que em doentes muito idosos, a terapia de combinação inicial recomendada pode ser desviada a favor da monoterapia, a fim de evitar estes efeitos secundários. Em doentes predispostos, os diuréticos e bloqueadores alfa devem ser evitados devido à associação descrita com quedas [1]. A função renal deve ser verificada regularmente, pois uma terapia anti-hipertensiva suficiente (desejavelmente) reduz a pressão de perfusão renal [1].

Uma boa monitorização dos efeitos adversos da terapia anti-hipertensiva é essencial, especialmente durante a fase de iniciação da terapia anti-hipertensiva. Estes efeitos adversos são provavelmente mais comuns na prática diária do que os relatados nos ensaios aleatorizados, uma vez que o ambiente do ensaio prescreve normalmente um controlo apertado [1]. Por outro lado, a adesão a medicamentos deve ser avaliada regularmente em doentes idosos hipertensivos, uma vez que a fragilidade é um factor importante na não aderência [7].

Benefício da terapia anti-hipertensiva em doentes idosos, muito idosos e frágeis: O estudo HYVET [8] randomizou 3845 doentes com mais de 80 anos de idade com tensão arterial sistólica >160 mmHg para terapia com indapamida (+perindopril se necessário) ou placebo. O objectivo do tratamento era uma tensão arterial de <150/80 mmHg. Após um período de seguimento médio de 1,8 anos, o grupo verum reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas em 21%, a mortalidade por AVC em 39% e a taxa de eventos cardiovasculares em 34%. A redução significativa dos eventos de insuficiência cardíaca devido à terapia anti-hipertensiva também foi notável. As meta-análises mostraram mesmo que os pacientes idosos beneficiam mais de uma pressão arterial intensiva (alvo sistólico 120-140 mmHg) baixando do que os pacientes mais jovens, e sem um aumento dos efeitos secundários [9]. O estudo SPRINT SENIOR [10] demonstrou um benefício significativo da terapia anti-hipertensiva mesmo em pacientes >75 anos que foram classificados como “frágeis” usando o índice de fragilidade de 37 pontos. Curiosamente, nem as análises post-hoc do HYVET nem as do estudo SPRINT encontraram um impacto de fragilidade no benefício da terapia anti-hipertensiva. No entanto, com base nos critérios de inclusão dos dois ensaios aleatorizados acima mencionados, é evidente que pacientes frágeis avançados não foram estudados ou não foram incluídos no estudo. que a definição de fragilidade tende a reflectir uma comorbidade mais pronunciada [4]. Pacientes de lares de idosos, pacientes com deficiência cognitiva significativa ou com autonomia reduzida foram excluídos na maioria dos ensaios aleatórios de terapia farmacológica da tensão arterial [2]. No caso de pacientes muito velhos, multimórbidos e/ou frágeis, ainda é, portanto, necessária uma abordagem muito individual. Podem ser extraídas conclusões interessantes de estudos observacionais nesta população de doentes, embora os estudos observacionais de terapia anti-hipertensiva em doentes frágeis avançados sejam mais difíceis de interpretar (e executar). Um estudo de uma coorte de doentes idosos da população em geral (foram incluídos doentes frágeis) mostrou que uma melhor adesão à terapia anti-hipertensiva estava associada a uma redução do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade mesmo em doentes muito idosos (>85 anos) [11], o que sublinha a importância da adesão à medicação mesmo na velhice. Um estudo observacional baseado na população (estudo LEIDEN 85+) em doentes muito idosos (>85 anos) mostrou que a tensão arterial sistólica mais baixa sob tratamento anti-hipertensivo com >1 medicamento anti-hipertensivo, mas não sem tratamento, foi associado a um aumento da mortalidade e a um declínio cognitivo mais rápido [12], o que coloca em perspectiva a redução agressiva da tensão arterial em idade muito avançada. O estudo PARTAGE chegou a uma conclusão semelhante com os residentes de lares >80 anos [13]. No entanto, a causalidade inversa deve ser considerada na interpretação destes resultados de estudos observacionais [2], ou seja, a diminuição da pressão arterial como expressão de uma saúde em declínio com um prognóstico diminuído. Apesar desta causalidade inversa difícil de provar (ou a causalidade da diminuição da tensão arterial com pior prognóstico), a auto-regulação prejudicada em doentes muito idosos em relação à diminuição agressiva da tensão arterial é bastante concebível como explicação para a maior mortalidade observada [2] e sublinha que a terapia da tensão arterial na fragilidade avançada deve ser individualizada.

Valores de tensão arterial alvo e abordagem prática: As recomendações de gestão para idosos, muito idosos e hipertensivos frágeis estão resumidas no Quadro 1 . Os valores-alvo da tensão arterial de acordo com as Directrizes Europeias de Hipertensão de 2018 [1] situam-se na gama de 130-139 mmHg sistólica e 70-79 mmHg diastólica em doentes idosos e muito idosos, desde que a terapia medicamentosa seja bem tolerada. Valores de pressão arterial <130 mmHg sistólica deve ser evitada [1]. Para pacientes muito idosos, o foco está na redução do declínio funcional e na manutenção da independência e de uma boa qualidade de vida. Por conseguinte, é importante evitar efeitos secundários da terapia anti-hipertensiva, tais como hipotensão ortostática, distúrbios electrolíticos (com amostras de sangue repetidas) e deterioração da função renal sempre que possível. Por conseguinte, surgem estratégias individuais de gestão para estes pacientes, em que a terapia anti-hipertensiva pode ser considerada em princípio. A figura 3 mostra um algoritmo de decisão para pacientes muito idosos . Os valores-alvo da tensão arterial só devem ser visados se a terapia medicamentosa for bem tolerada. No entanto, deve ser salientado que mesmo uma redução da pressão arterial que não atinge o seu objectivo tem um benefício clínico [1]. Assim, a lei do “tudo ou nada” não se aplica à terapia da tensão arterial.

Mensagens Take-Home

Os doentes idosos e muito idosos com hipertensão tendem a estar em risco acrescido de efeitos adversos da terapia anti-hipertensiva: a medicação deve ser iniciada e prolongada com cautela.
Uma medição da tensão arterial em posição sentada e em pé faz parte do procedimento para pacientes idosos, a fim de detectar hipotensão ortostática e evitar quedas.
No caso de pacientes frágeis, a indicação ou o alvo da tensão arterial depende da extensão da fragilidade: o factor decisivo é a maior preservação possível da qualidade de vida.
Em doentes idosos e muito idosos em forma, apontar para um alvo de 130-139 mmHg sistólico e 70-79 mmHg diastólico. É importante que a medicação anti-hipertensiva seja bem tolerada.

Literatura:

Williams B, et al: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018. 39(33): 3021-3104.
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