Tratamento guiado por critérios da artrite psoriásica

Um princípio fundamental para a escolha de tratamento na artrite psoriásica é a tomada de decisão partilhada com os pacientes. As recomendações GRAPPA propõem uma abordagem de tratamento individualizado que tem em conta os domínios de doença predominantes de acordo com a classificação Caspar, mas também inclui comorbilidades e preferências dos pacientes.

Quando os doentes com psoríase relatam dores articulares (“Dor”), rigidez (“Rigidez”) e dores nas costas (“Envolvimento axial”) que melhoram com a actividade física, os dermatologistas devem pensar na artrite psoriásica [1]. Em até um terço dos pacientes com psoríase em placas, desenvolve-se o envolvimento inflamatório das enteses e articulações no decurso da doença, que pertencem aos espondilartrítidos (SpA) e estão resumidos sob o termo colectivo artrite psoriásica (PsA) [2]. PsA é classificada como uma SpA periférica, enquanto que a espondilite anquilosante, entre outras, é classificada como uma SpA axial [3]. O inchaço e a ternura em torno das articulações são características da PsA. Para além de um espessamento radiante de dedos individuais ou dedos dos pés (dactilites), pode ocorrer dor na área das inserções tendinosas (enthesitis) [4]. A classificação Caspar (“Critérios de Classificação para Artrite Psoriática”) é útil para fazer um diagnóstico. Esta ferramenta de diagnóstico detecta sacroilite, entesite, dactilites e infestação de unhas, entre outras. [10]. Esta classificação é a base para as recomendações de tratamento da GRAPPA*.

* GRAPPA=Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e Artrite Psoriática

Recomenda-se uma abordagem de tratamento específica do domínio

Existe hoje uma vasta gama de opções de tratamento para a PsA. Biológicos (bDMARDs) ou “pequenas moléculas” (tsDMARDs) são utilizados se houver uma resposta insuficiente à terapêutica sistémica convencional (csDMARDs). Joseph Merola, MD, dermatologista e reumatologista, Harvard Medical School, Boston (EUA), falou na reunião anual da EADV sobre os critérios de selecção do tratamento individualmente adequado para pacientes com PsA [5]. De acordo com a actual avaliação de peritos, incluindo as recomendações GRAPPA sobre diagnóstico e tratamento de Pso e PsoA, é defendida uma abordagem de domínio específico (Fig. 1), tendo em conta quais dos seguintes domínios da doença são predominantes: artrites periféricas, envolvimento axial, entesiste, dactilites, psoríase cutânea, envolvimento das unhas [5,6].

O papel das citocinas pró-inflamatórias na patogénese PsA

A maioria dos doentes com PsA mostra inicialmente sintomas psoriásicos cutâneos antes de ser diagnosticado o envolvimento articular após uma média de dez anos [7]. A idade típica de manifestação do PsA é de 35-50 anos [8]. Fisiopatologicamente, factores genéticos predisponentes resultam em processos imunológicos mal dirigidos, levando à sobreexpressão de citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, TNF, IL-17, IL-23 e IL-6). Estas provocam uma invasão de várias células imunitárias no local da inflamação, que por sua vez segregam mais citocinas e assim amplificam e mantêm a resposta inflamatória [7,8]. Em ligação com estes processos, há uma reacção inflamatória aumentada na camada interna das cápsulas articulares (sinovite), o que leva a danos na cartilagem articular bem como à erosão óssea [8]. As várias citocinas secretadas no decurso da resposta inflamatória desempenham um papel nas diferentes manifestações da doença PsA e representam potenciais alvos terapêuticos. O objectivo terapêutico é principalmente uma redução da progressão radiológica e da inflamação. Um forte envolvimento conjunto defende a utilização precoce de DMARDs. Graças às terapias de última geração, a remissão é agora um objectivo de tratamento alcançável no PsA [9].

Para a artrite periférica, a maioria dos medicamentos disponíveis são igualmente eficazes. Consequentemente, se houver uma resposta insuficiente aos medicamentos convencionais modificadores de doenças (csDMARD), podem ser considerados os inibidores biológicos, bem como os inibidores JAK e os inibidores de fosfodiesterase-4 (PDE-4). Em particular, existe uma boa base de provas para inibidores de TNF-alfa e vários inibidores de interleucinas (IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i).

Em doentes com psA com artrite axial, os inibidores de TNF-alfa e IL-17, bem como os inibidores JAK, revelaram-se particularmente eficazes, para além dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e da fisioterapia. Segundo a GRAPPA, a situação dos dados é actualmente insuficiente para os inibidores de IL-12/23 e IL-23.

Em doentes com psA com enthesitis e dactylitis, a melhor evidência é para TNF-alpha-i, bem como IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i.

Para a psoríase das unhas, os melhores resultados são obtidos com inibidores de TNF-alfa, IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i, e inibidores de PDE-4.

Comorbidades como a doença inflamatória crónica intestinal (DII) ou uveíte também devem ser incluídas na decisão de tratamento. Se um doente com PsA tiver IBD como doença concomitante, é preferível o uso de inibidores de TNF-alfa (excepto etanercept), IL-12/23-i e JAK-i. Para a uveíte comorbida, os inibidores de TNF-alfa (com excepção do etanercept) estão em primeiro lugar. Por último, mas não menos importante, para além dos domínios de doenças e comorbilidades predominantes, as preferências dos pacientes relativamente à forma de aplicação (oral vs. subcutânea) e intervalo de tratamento também devem ser tidas em conta na selecção da terapia apropriada do sistema.

Congresso: Reunião Anual da EADV

Literatura:

Gottlieb A, et al: Artrite psoriásica para dermatologistas. J Dermatolog Treat 2020; 31(7): 662-679.
Sticherling M: Utilização de secukinumab em doentes com psoríase e artrite psoriásica – resultados de um estudo não intervencionista em condições práticas (estudo SERENA). Compasso Autoimune 2021; 3: 118-120.
Proft F, Poddubnyy D: Espondilite anquilosante e espondiloartrite axial: recentes insights e impacto dos novos critérios de classificação. Ther Adv Musculoskelet Dis 2018; 10(5-6): 129-139.
Borst C: Artrite psoriásica. fechar 2020; 19: 146-151.
Merola JF: Cuidados Personalizados na Artrite Psoriática, Joseph Merola, MD, Reunião Anual da EADV, Reunião Anual da EADV, 29.09.21-02.10.21.
Coates LC et al. O Grupo de Investigação e Avaliação da Psoríase e Artrite Psoriática (GRAPPA) Recomendações de Tratamento 2021, eEULAR 2021, Abstract OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: artrite psoriásica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
Vitela DJ, Fearon U: A patogénese da artrite psoriásica. Lanceta. 2018; 391(10136): 2273-2284.
Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Novas abordagens à gestão da artrite psoriásica: podemos visar o tratamento? Karger Compass Autoimmune 2019; 1: 8-16
Tillett W, et al: The ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria – a retrospective feasibility, sensitivity, and specificity study. J Rheumatol 2012; 39(1): 154-156.
Creakyjoints.org, (último acesso 19.11.2021)