Tratamento não invasivo de cicatrizes com a mais recente tecnologia laser

Muitas vezes uma combinação de diferentes métodos de tratamento alcança os melhores resultados. Os procedimentos a laser ablativo podem ser utilizados, entre outras coisas, para “fornecimento de drogas assistido por laser” – as substâncias activas podem ser introduzidas de forma minimamente invasiva e indolor através dos canais de ablação criados no tecido cicatrizado. Os lasers não-ablativos resultam na remodelação do colagénio dérmico e da elastina e também levam a uma melhoria no aparecimento de cicatrizes.

Devido à variedade de causas, manifestações e opções terapêuticas, a correcção de cicatrizes é um campo muito complexo. Dentro do amplo espectro de tratamentos, os procedimentos mais recentes estão a tornar-se cada vez mais estabelecidos. Lorenzo Pelloni, MD, dermatologista da Ospedale Regionale Bellinzona e Valli e que trabalha no seu consultório particular em Lugano, relatou a utilização de várias tecnologias laser [1]. Na sua palestra, o orador focou o tema dos procedimentos laser fracionários. Na fototermólise fraccionada, a luz laser é aplicada por meio de uma cabeça laser especial através de um feixe laser (fraccionado) dividido em muitos milhares de colunas de luz individuais. Isto permite um tratamento com poucos efeitos secundários mas eficaz ao mesmo tempo. Os objectivos do tratamento de cicatrizes incluem a redução das limitações funcionais e estéticas. Enquanto as cicatrizes hipertróficas estão limitadas ao tamanho original da ferida, os quelóides de cicatrizes crescem progressivamente para além dela (caixa) [3,4].

Avaliação de cicatrizes: Qual a escala a utilizar?

Para além da inspecção e palpação, existem procedimentos de avaliação bem estabelecidos e estruturados que foram desenvolvidos para avaliar o tecido cicatrizado. O Dr. Pelloni disse que utilizou principalmente a Escala de Cicatriz de Vancouver (VSS) [1,5]. Esta escala tem em conta os seguintes critérios para avaliar as cicatrizes: Vascularização, altura ou espessura, elasticidade e pigmentação. Uma nova pontuação apresentada numa publicação de 2022 é o Keloid Area and Severity Index (KASI) [1,6]. Analogamente ao PASI no campo da psoríase ou ao EASI para a dermatite atópica, a extensão e gravidade das cicatrizes são calculadas usando vários critérios. Uma vez que é tido em conta um número relativamente grande de parâmetros, tudo isto é um pouco mais complicado do que o SAV, mas o orador admitiu que no futuro poderão ser oferecidas aplicações que retomem o cálculo da pontuação. Os objectivos da terapia devem ser determinados individualmente e devem ser orientados para as queixas do doente [2].

“O tempo importa” – Não perca a janela para a laserterapia

Os dois pilares na gestão de quelóides e cicatrizes hipertróficas são a prevenção e o tratamento precoce, salientou o Dr. Pelloni. Considerando que apenas no caso de feridas pós-operatórias (desordem de cicatrização parcial ou completa da ferida após o encerramento cirúrgico primário da ferida) pode ser feito algo preventivamente através de técnicas apropriadas, mas não no caso de feridas queimadas ou feridas pós-traumáticas (feridas crónicas de tecidos moles como resultado de traumatismo directo penetrante ou rombo com necrose associada de estruturas epiteliais e não epiteliais extraesqueléticas). Para o tratamento de cicatrizes traumáticas e suas contraturas, as aplicações médicas a laser são consideradas terapia de primeira linha – isto é afirmado nas recomendações de consenso internacional publicadas em 2020 [7]. Para optimizar a relação risco-benefício, o tratamento com laser deve ser utilizado o mais cedo possível. 90% do painel de peritos defendeu o início da terapia laser no prazo de um mês após a lesão para lesões traumáticas menores e 70% no prazo de uma semana após a lesão. Numa revisão sistemática de 2018 publicada no JEADV, registou-se uma melhoria significativa das cicatrizes em 3 dos 4 estudos quando o tratamento com laser foi iniciado na fase de inflamação, enquanto que este foi o caso quando a terapia laser foi iniciada na fase de proliferação ou de remodelação em 6 dos 16 e 2 dos 5 estudos, respectivamente [13]. Entre outros, foram investigados os seguintes métodos laser: PDL, KTP, Er:YAG e_{laser de CO2} fracionado. Em 18 dos 25 estudos incluídos, foram realizados 2-4 tratamentos com laser em intervalos de 2 a 8 semanas, enquanto em sete estudos foi realizado apenas um tratamento com laser. O tempo de seguimento variou de 1 a 12 meses, tendo 18 estudos tido um tempo de seguimento ≤3 meses.

Er:YAG ou_{laser de CO2} para tratamento ablativo com laser fraccionário

Os lasers fraccionários ablativos podem ser utilizados para remover tecido de uma forma controlada e segura. Em comparação com os procedimentos ablativos clássicos, o princípio da fototermólise fraccionada pode alcançar uma neocolagenese eficaz com um tempo de paragem mínimo e uma boa tolerabilidade [8]. Sozinho ou em combinação com “fornecimento de drogas assistido por laser” (LADD) (Fig. 1) , a melhoria num ou mais aspectos da cicatrização (prurido, vermelhidão, firmeza, pigmentação ou espessura) é geralmente conseguida [2]. Os lasers fracionários mais frequentemente utilizados são Er:YAG e_CO2. Uma vez que a energia do laser Er:YAG é fortemente absorvida pela água devido ao seu comprimento de onda, há muito pouca distribuição de calor no tecido circundante, enquanto que o_{laser de CO2} mostra um aquecimento significativo do tecido circundante e leva à coagulação de pequenos vasos sanguíneos [9]. O orador descreveu o caso de um paciente que, após uma queimadura na área do braço, conseguiu uma melhoria na textura, cor e contractura após 3 sessões no prazo de 2 meses através de tratamento com_{laser de CO2} fracionado. Além disso, as restrições de movimento do braço diminuíram.

O facto de os lasers_CO2 e Er:YAG criarem zonas de microablação de forma cilíndrica na pele permite a penetração de agentes tópicos na derme sem necessidade de injecção [10]. Por exemplo, o acetonido de triamcinolona aplicado externamente pode ser introduzido.

“Fornecimento de medicamentos assistido por laser” para o tratamento de cicatrizes hipertróficas

A técnica de “fornecimento de drogas assistido por laser” foi utilizada pela conferencista, entre outros, numa mulher de 70 anos que tinha cicatrizes hipertróficas nos braços devido a uma queimadura causada por água quente. Após tratamento com laser Er:YAG fraccionado (sem anestesia), foi aplicada uma solução de triamcinolona (40 mg/ml) nas áreas correspondentes. Ele disse que era importante fazer isto dentro de 20-30 minutos após a aplicação do laser para uma eficácia óptima. Este procedimento não é doloroso, explicou o orador. Depois disso, poderia ser aplicado um penso de plástico durante 8-12 h para oclusão e depois poderia ser pedido ao paciente que aplicasse um gel de silicone duas vezes por dia até à sessão seguinte. Após 2 sessões com laser Er:YAG mais solução de triamcinolona, o paciente ficou muito satisfeito com o resultado, especialmente a vermelhidão tinha diminuído muito.

Redução de cicatrizes com laser fraccionado não ablativo

Os procedimentos laser não ablativos permitem que o calor atinja camadas profundas dos tecidos sem afectar a integridade da barreira epidérmica. Para além de uma remodelação dos componentes epidérmicos e dérmicos, realiza-se uma fototermólise da microvasculatura na derme. O metabolismo do colagénio e do ácido hialurónico é estimulado a nível molecular e a formação de fibras elásticas é induzida [12]. A migração de melanócitos normais nos bordos do tecido termicamente coagulado resulta numa normalização da pigmentação [1,12]. O orador ilustrou que se pode conseguir uma melhoria significativa, especialmente no que diz respeito à vermelhidão cutânea, pigmentação e textura da cicatriz, utilizando pacientes com queimaduras e cicatrizes cirúrgicas.

Por último, mas não menos importante: Laser de corante pulsado

Finalmente, o orador também discutiu o uso de laser de corante pulsado ( PDL). O mecanismo de acção dos lasers de corantes na pele baseia-se numa fototermólise selectiva, ou seja, uma adaptação da duração do impulso, da densidade de energia e do comprimento de onda ao respectivo alvo [12]. Isto cria danos microvasculares, resultando em hipoxia local e alterações bioquímicas catalíticas na cicatriz [1]. O orador descreveu o caso de um paciente com cicatrizes pós-traumáticas na área do nariz e da testa, em que se conseguiu uma melhoria significativa dos aspectos eritematosos em particular após o tratamento com PDL (6 sessões).

Congresso: SGML23 Laser & Procedimentos

Literatura:

1. “Laser Management of hypertrophic and keloid scars”, Lorenzo Pelloni, MD, SGML23 Lasers & Procedures, 23.01.2023.
2. Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrizes hipertróficas e quelóides) – Actualização 2020 JDDG 2021; 19(2): 312-327.
3. Huang C, et al: Int Wound J 2014; 11: 517-522.
4. Ogawa R: Int J Mol Sci 2017; 18(3): 606.
5. Sullivan T, et al: J Burn Care Rehabil 1990; 11(3): 256-260.
6. Limmer EE, et al: Br J Dermatol 2022; 187(5): 799-800.
7. Tratamento Laser de Cicatrizes Traumáticas e Contracturas: Recomendações do Consenso Internacional 2020.
8. 8. Steckmeier S, et al: Current Dermatology 2017; 43(10): 418-426.
9. Poetschke J, Gauglitz GG: JDDG 2016; 14(5): 467-478.
10. Singhal M, et al: Mol Pharm 2016; 13(2): 500-511.
11. Portugal I, et al: Pharmaceuticals (Basileia) 2021; 14(8): 772.
    www.mdpi.com/1424-8247/14/8/772/htm,(último acesso 25.01.2023)
12. “Laser therapy of the skin”, guia S2k, AWMF nº de registo: 013-095, 2022.
13. Karmisholt KE, et al: JEADV 2018; 32(7): 1099-1110.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(2): 50-51 (publicado 20.4.23, antes da impressão).