O risco de desenvolver cancro aumenta constantemente ao longo da vida. Assim, 60% dos novos casos de cancro ocorrem após a idade de 65 anos e cerca de 60-70% da mortalidade relacionada com o cancro ocorre neste grupo etário.
Com o envelhecimento da população, particularmente dos baby boomers, podemos esperar ver um número crescente de doentes idosos com cancro nos próximos anos.
Além disso, existem certos preconceitos relativamente à oncologia dos idosos que provavelmente explicam alguns dos atrasos no diagnóstico e na implementação de uma terapia agressiva. Estes são essencialmente a banalização dos sintomas pelos que os rodeiam, a crença persistente de que os tumores evoluem lentamente nos idosos, a incerteza dos benefícios do tratamento dadas as co-morbilidades, o aumento da toxicidade das terapias no paciente frágil, e a culpa do paciente idoso em relação aos custos envolvidos.
Tendo em conta o número crescente de doentes idosos com cancro a serem tratados, e a pressão social e de segurança em relação aos custos de saúde associados, é necessário questionar se este tipo de tratamento poderia ser considerado um luxo. Isto é certamente um luxo se o tratamento for mal dirigido ao indivíduo em causa, ou seja, se for aplicado um processo de gestão biomédica puramente uniforme nesta população heterogénea e polimórbida.
Segundo o oncologista Balducci, o tratamento do cancro no paciente idoso depende das respostas a três perguntas: o paciente morrerá de cancro ou com cancro? Irá ele ou ela sofrer de complicações do cancro no tempo que lhes resta? Serão eles capazes de tolerar o tratamento de cancro proposto?
Que avaliação?
A prática de uma Avaliação Geriátrica Integral ( [CGA]) pode fornecer respostas a estas questões e ajudar no processo de tomada de decisão.
Esta é uma avaliação multidisciplinar que inclui a avaliação do estado funcional, co-morbilidades, estado cognitivo e de humor, ambiente social, estado nutricional e uma revisão da medicação. Estudos demonstraram que a CGA pode detectar condições médicas insuspeitas que podem alterar significativamente a resposta ao tratamento oncológico em mais de metade dos doentes oncológicos com mais de 65 anos de idade.
A avaliação funcional refere-se à capacidade de executar as tarefas da vida diária. Embora a incapacidade de executar uma actividade da vida diária (por exemplo, vestir-se) seja frequentemente óbvia, a execução de uma tarefa relacionada com actividades instrumentais da vida diária (por exemplo, gerir medicamentos) é menos óbvia. Em doentes idosos com cancro, foi demonstrado que a incapacidade de realizar actividades da vida diária (ADL) está associada ao aumento da mortalidade de um ano, e que qualquer incapacidade de realizar actividades instrumentais da vida diária (IADL) prevê o aumento de complicações pós-operatórias após a cirurgia do cancro, toxicidade da quimioterapia e angústia psicológica.
Os riscos decorrentes de co-morbilidades (doenças cardiovasculares, diabetes, etc.) podem por vezes superar os riscos associados ao cancro. Um inventário de doenças crónicas (metade dos sujeitos com mais de 65 anos de idade sofrem de pelo menos três doenças crónicas) e síndromes geriátricas (demência, quedas, depressão, incontinência, polimedicação, etc.) deve, portanto, ser realizado devido à sua conhecida associação com um prognóstico desfavorável. Até à data, os instrumentos para medir comorbilidades estão limitados às pontuações de índice que somam as várias patologias (sem qualquer ferramenta de rastreio validada). A polimorbidade é maioritariamente equivalente à polimedicação. Uma revisão de medicamentos é essencial devido às interacções medicamentosas e aos efeitos secundários adversos.
Entre os doentes idosos com cancro, 25-50% têm uma deficiência cognitiva. O rastreio da demência é portanto essencial para todos os doentes idosos com cancro, dada a incerteza de se os problemas de memória se agravarão com certas terapias do cancro.
De acordo com um inquérito Fried a idosos gravemente doentes (especialmente doentes com cancro), 89% deles recusariam o tratamento proposto se este lhes permitisse sobreviver com problemas cognitivos!
O estado nutricional deve ser avaliado: perda involuntária de peso, baixo índice de massa corporal (IMC) são factores de mau prognóstico. As intervenções nutricionais não parecem ter um impacto positivo na mortalidade, mas melhoram a qualidade de vida e a tolerância ao tratamento.
O isolamento social é um importante preditor de mortalidade independente da idade e conduz frequentemente a angústia psicológica e mesmo a depressão em cerca de 50% dos doentes idosos com cancro. Existe frequentemente uma sobreposição entre os sintomas da depressão e os relacionados com os efeitos secundários do tratamento (distúrbios do sono, perda de peso, fadiga, etc.).
Assim, antes de qualquer proposta terapêutica, a prática sistemática de uma avaliação geriátrica global em doentes com cancro com mais de 70 anos de idade. deve permitir identificar problemas médicos não conformes e classificar os doentes em três categorias: frágeis, vulneráveis ou saudáveis (Tab. 1).
Conclusão
A avaliação geriátrica global ajuda a visar melhor as reservas fisiológicas e o estado de saúde da população idosa muito heterogénea antes de estabelecer um plano terapêutico individualizado. Além disso, fornece uma linguagem comum de avaliação para o médico de família, oncologista e geriatra.
O plano de tratamento individualizado também se baseia numa decisão partilhada onde as prioridades do doente são tidas em conta (por exemplo, recusa absoluta de considerar a institucionalização).
A partir de uma certa idade, a redução da mortalidade raramente é um objectivo em si, porque para os idosos deve ser associada à garantia de uma boa qualidade de vida (preservação da mobilidade e do estado cognitivo). Devemos também mencionar que os idosos parecem frequentemente mais interessados em saber como vão morrer do que quando vão morrer, e gostariam de discutir isto um pouco mais com os profissionais, particularmente com o médico que cuida deles!
Uma melhor implementação deste tipo de gestão centrada no doente poderia ajudar muitos doentes idosos com cancro a viver os seus últimos meses com uma abordagem aberta à sua morte em vez de se submeterem a tratamentos frequentemente associados a efeitos secundários incapacitantes, muitas vezes exigindo uma gestão ambulatória e hospitalar específica, que os isola do seu ambiente habitual (médico de família) e mantém frequentemente uma falsa esperança de sobrevivência prolongada até ao momento da morte
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