Tratamento precoce para crianças e adolescentes

Estudos demonstraram que a detecção precoce e o tratamento melhoram significativamente o prognóstico de um distúrbio psicótico. Se houver suspeita de um desenvolvimento psicótico, o registo precoce com especialistas é, portanto, importante.

Dois estudos de caso da consulta de diagnóstico precoce na Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia para Crianças e Adolescentes (KJPP) em Zurique:

Senja, de 14 anos, relata sobre um mundo de fantasia distinto que criou para si própria há cerca de cinco anos e para o qual se retira sempre nos seus tempos livres. Cada vez mais, Senja parece perder o controlo do seu mundo de fantasia. Parece-lhe que certas figuras sinistras deste mundo aparecem subitamente no mundo real e assombram-na. Por vezes ela ouve vozes. Além disso, Senja sofre de alterações nos seus efeitos, tais como mudanças de humor depressivas, grave falta de energia e falta de emoção. Além disso, ela relata problemas de concentração. No passado, os requisitos escolares não constituíam um problema para ela, agora ela tem dificuldade em satisfazer os requisitos escolares. Ela é descrita como muito ausente e desfocada. Senja está sempre ausente da aula sem ser desculpado. Ela retira-se dos seus colegas de turma. Ela está cada vez mais desconfiada dos seus amigos, sente que já não pode confiar neles. Ela passa cada vez mais tempo no seu quarto e ocupa-se do seu mundo de fantasia. Senja é registado pelo terapeuta responsável na consulta de diagnóstico precoce.

Após um período stressante, Jonas de 15 anos de idade tem problemas cada vez mais graves ao adormecer até mal conseguir dormir. À noite, os pais ouvem-no a andar pelo apartamento. Ele já não é capaz de se concentrar. Em pensamento lógico, Jonas mostra-se incoerente, prolixo, logorrágico e desorganizado. Ele relata ideias paranóicas. Por exemplo, teve a sensação de que o médico de família lhe tinha roubado o portátil. Uma vez, convencido de que estava a dormir no quarto errado, quis mudar toda a mobília para outro quarto a meio da noite. Em efeito, ele mostra-se instável e inconsistente. Ele chora, ri e é verbalmente agressivo. Os pais dificilmente o podem deixar em paz. Depois de ter sido examinado pelos médicos do hospital infantil, foi encaminhado para o serviço de urgência do KJPP com a suspeita de psicose aguda de início.

A detecção precoce e o tratamento de perturbações psicóticas na adolescência ganhou importância nos últimos anos. A detecção precoce e o tratamento específico dos sintomas (pré-)psicóticos provou ser uma intervenção importante para minimizar as consequências negativas da desordem. Embora a maioria das psicoses se manifeste na idade adulta jovem, as primeiras mudanças subtis na percepção, pensamento ou disposição ocorrem geralmente na infância e adolescência. Estas alterações são chamadas sintomas de risco.

Os sintomas de risco ainda não têm a qualidade dos sintomas psicóticos, mas já podem ter um valor próprio de doença. Vários clínicos e investigadores têm defendido que mesmo sintomas de risco devem ser tratados, independentemente da taxa de transição para doenças psicóticas, uma vez que o nível de angústia é suficiente para justificar o tratamento [1–4]. Assim, os adolescentes em fase de risco podem ser prejudicados no seu desenvolvimento mental, cognitivo e psicossocial sem satisfazerem os critérios de psicose. Centros de intervenção precoce de psicose surgiram em todo o mundo nos últimos anos [5].

Do esclarecimento à indicação de tratamento

Um diagnóstico específico com a ajuda de entrevistas clínicas semi-estruturadas permite uma avaliação qualitativa e quantitativa dos sintomas (Tab. 1). Com a ajuda destes instrumentos, é possível descobrir se os jovens ainda se encontram na zona de risco ou se a transição para a psicose já teve lugar. Além disso, é importante registar as doenças comorbitárias e excluir potenciais causas somáticas.

Senja cumpre um risco ultra elevado (UHR) para o desenvolvimento da psicose devido à sua alteração de percepção (pseudo-alucinações que ela reconhece como não reais), fantasia pronunciada com pensamento mágico e maior desconfiança. Todos os sintomas são classificados como sintomas de risco porque Senja ainda é capaz de verificar a realidade. Nos exames de teste, ela não mostra qualquer declínio cognitivo, no entanto, experimenta-se claramente menos concentrada e quase incapaz de aprender mais. Para este efeito, cumpre os critérios de um episódio depressivo moderado.

No caso de Jonas, a ligação à realidade já não está intacta. Ele mostra ilusões e é claramente prejudicado na cognição. Depois de excluída uma causa orgânica, é feito o diagnóstico de transtorno psicótico agudo.

Tratamento de psicoses

Para quem sofre pela primeira vez, o foco é a terapia sintomática. Na maioria dos casos, a farmacoterapia antipsicótica é inevitável. Os sintomas psicóticos devem ser reduzidos e a capacidade de funcionamento do paciente deve ser restaurada. O objectivo é reconstruir o controlo da realidade. O ambiente de internamento pode proporcionar o necessário ambiente protegido e tratamento profissional, mas ao mesmo tempo, num estado psicótico, uma internação aguda pode ser experimentada como traumática. É por isso que é importante tomar a melhor decisão possível para o paciente juntamente com os membros da família. No entanto, em caso de perigo para si ou para os outros ou de descompensação do sistema familiar, a admissão de emergência não pode ser evitada.

No caso de sintomas de risco, o foco é a psicoeducação, a psicoterapia orientada para os sintomas e o tratamento de doenças comorbitárias. Mais informações sobre este assunto podem ser encontradas nas directrizes da EPA sobre o tratamento precoce dos sintomas de risco [4].

Tratamento medicamentoso

A primeira escolha de tratamento medicamentoso é antipsicótico da terceira (aripiprazole) ou da segunda geração (por exemplo, quetiapina): Com uma eficácia antipsicótica comparável, são melhor tolerados em termos de perfil de efeitos secundários do que os da primeira geração [6]. Na primeira semana de tratamento, quando o efeito antipsicótico ainda não foi alcançado, a medicação suplementar com benzodiazepinas é útil para reduzir a ansiedade e a tensão. As crianças e adolescentes podem reagir mais fortemente do que os adultos com efeitos adversos, pelo que a dose inicial deve ser aumentada lentamente e tomada em várias doses por dia para evitar picos de concentração. Os efeitos adversos iniciais típicos são fadiga, perda de concentração e distúrbios ortostáticos. Além disso, pode haver um aumento temporário de transaminase e fosfatase alcalina devido a um possível inchaço das células epiteliais do ducto biliar nas primeiras semanas de tratamento. Se quase não houver qualquer melhoria após duas semanas de tratamento, recomenda-se a mudança para outro antipsicótico, uma vez que não é de esperar qualquer melhoria dos sintomas [7]. A duração da medicação baseia-se nas recomendações para adultos (pelo menos um ano para um primeiro episódio psicótico).

Psicoterapia

Na psicoterapia das psicoses, as intervenções individualizadas, orientadas para os recursos com uma terapia comportamental e  abordagem sistémica, bem como as intervenções psico-educacionais familiares, provaram ser particularmente eficazes [8–10]. A fim de conquistar pacientes para tratamentos terapêuticos a longo prazo, as ofertas de tratamento adequadas à idade são essenciais.

O tratamento dos sintomas de risco e das psicoses na infância e adolescência é multimodal e caracterizado por um forte trabalho em rede do sistema de ajuda. Deve não só basear-se nos sintomas, mas também ter em mente as tarefas de desenvolvimento específicas da idade e abordar as dificuldades individuais dos respectivos pacientes. As crianças e os adolescentes sofrem muitas vezes de grandes rupturas sociais como resultado de psicose, de modo que o seu desenvolvimento normal está em perigo. É necessário formar e melhorar as competências de gestão do stress, as competências de resolução de problemas e as competências sociais. Para além dos sintomas positivos, é importante reconhecer e tratar sintomas negativos como a apatia, a anedonia ou a apatia, bem como as perdas cognitivas.

Manual terapêutico para adolescentes em risco acrescido de psicose

Os sintomas de risco são particularmente comuns na adolescência e levam a uma perda de nível funcional [11]. Infelizmente, a eficácia das intervenções precoces no campo da psiquiatria infantil e adolescente ainda não foi suficientemente comprovada, o que se deve também ao facto de não estarem disponíveis manuais de tratamento adequados à idade e de apenas terem sido realizados poucos estudos neste grupo etário até à data. Assim, apenas três ensaios controlados de intervenções de tratamento com doentes adolescentes em risco puderam ser considerados para a meta-análise de Schmidt e dos seus colegas [4] [12–14].

No âmbito da consulta de diagnóstico precoce de psicoses na Clínica de Psiquiatria e Psicoterapia Infantil e Adolescente, foi desenvolvido nos últimos anos um programa de terapia para doentes em risco com intervenções adaptadas à idade, baseado em métodos para adultos que foram anteriormente classificados como eficientes. O programa terapêutico consiste num manual terapêutico e numa aplicação (caixa) para pacientes adolescentes do sexo feminino. A eficácia do programa terapêutico está actualmente a ser avaliada num estudo de intervenção clínica.

O manual baseia-se nas recomendações das Directrizes Europeias da Associação Psiquiátrica Europeia EPA para intervenções terapêuticas para doentes em risco [4] (visão geral) . Foi escrito com base em terapia cognitiva comportamental, terapia orientada para a solução e abordagens de terapia sistémica. É uma abordagem individualizada e fica ao critério do profissional terapêutico qual dos módulos individuais deve ser priorizado para cada paciente.

Terapia de grupo

Para além da terapia individual, um ambiente de grupo pode ser um apoio importante para os jovens. A Formação Comportamental Dialéctica para a Prevenção de Distúrbios Mentais (DBT 2P) é oferecida aos adolescentes com sintomas de Risco e aos que sofrem pela primeira vez na Clínica de Intervenção Precoce em Zurique. A formação em grupo discute como lidar com os sintomas de risco e sintomas psicóticos. Num intercâmbio entre terapeutas e pessoas afectadas, os jovens podem receber contributos úteis relativamente à gestão dos sintomas e ao tratamento da vida quotidiana. Além disso, as competências sociais, o tratamento do stress, a auto-activação na vida quotidiana e a promoção da auto-confiança são componentes importantes da formação em grupo.

Remediação Cognitiva

Para além de uma melhor gestão dos sintomas positivos e negativos, deve visar-se a melhoria das funções cognitivas prejudicadas. Para este efeito, é criado um plano de treino cognitivo após a avaliação dos défices cognitivos individuais. As áreas cognitivas individuais em que existem dificuldades são treinadas com treino assistido por computador. A transferência dos conteúdos de formação para a vida quotidiana deve ser acompanhada por um especialista. Além disso, podem ser desenvolvidas estratégias para compensar as perdas na vida quotidiana (por exemplo, no que diz respeito à atenção, funções executivas, competências para a resolução de problemas).

Senja recebe tratamento psicoterapêutico durante um ano. São realizadas reuniões mensais de família. No início do tratamento, o foco está em lidar com os sintomas em risco. Enquanto Senja inicialmente se retira fortemente no seu mundo, ela é capaz de se desligar melhor do seu mundo de fantasia no decurso da terapia. Os sintomas de risco estão em declínio, e o foco do tratamento está agora em questões como a auto-valorização, a descoberta da identidade e o processo de desprendimento da família nuclear. Senja toma parte na terapia de grupo apesar da resistência inicial. As interacções com os seus pares ajudam-na a tornar-se mais confiante quanto às suas capacidades sociais. Desta forma, ela é capaz de questionar cada vez mais os seus padrões de pensamento desconfiados no intercâmbio no grupo e reduz a sua desconfiança em relação aos outros. Ela volta a namorar mais vezes e investe nas suas amizades.

No caso de Jonas, parece ser necessário no início um internamento hospitalar. No entanto, a família quer experimentar primeiro os cuidados ambulatoriais e os pais concordam em providenciar o aumento das necessidades de cuidados do filho. A mãe tira uma licença de ausência do trabalho e o pai reduz a sua carga de trabalho. As consultas regulares têm lugar duas vezes por semana em regime ambulatório. O tratamento com aripiprazole e lorazepam pode reduzir a gravidade dos sintomas. Jonas ainda apresenta défices cognitivos em funções executivas e concentração, frequenta regularmente a formação cognitiva e mostra os primeiros pequenos progressos. Com suficiente estabilização dos sintomas, a redução da frequência escolar está agora a funcionar bem, o contacto com os colegas é muito importante para ele e contribui para uma sensação de normalidade.

Mensagens Take-Home

• Estudos demonstraram que a detecção precoce e o tratamento melhoram significativamente o prognóstico de um distúrbio psicótico. Se houver suspeita de um desenvolvimento psicótico, o registo precoce com especialistas é, portanto, importante.
• Para quem sofre pela primeira vez, o foco é a terapia sintomática. O tratamento medicamentoso com antipsicóticos é geralmente necessário.
• Para sintomas de risco, recomenda-se a psicoterapia com foco na psicoeducação, gestão de sintomas e perturbações comórbidas.
• A fim de motivar os jovens afectados para a terapia, são importantes programas de terapia apropriados à idade que abordem as necessidades específicas dos adolescentes.

Literatura:

1. Bertolote J, McGorry P: Intervenção precoce e recuperação para jovens com psicose precoce: Declaração de consenso. Br J Suplemento Psiquiátrico 2005; 48: s116-119.
2. Correll CU, et al: Research in people with psychosis risk syndrome: a review of the current evidence and future directions. J Child Psychol Psychiatry 2010; 51(4): 390-431.
3. Fusar-Poli P, et al: Lições aprendidas do estado de alto risco da psicose: rumo a um modelo geral de encenação da intervenção pródroma. Psychol Med 2014; 44(1): 17-24.
4. Schmidt SJ, et al: Orientação da EPA sobre a intervenção precoce em estados clínicos de alto risco de psicoses. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 388-404.
5. Maric NP, et al: Inquérito da Associação Psiquiátrica Europeia sobre o estatuto europeu e perspectivas na detecção precoce e intervenção em estado mental de risco e psicose do primeiro episódio. Early Interv Psychiatry 2018; doi: 10.1111/eip.12682. [Epub ahead of print]
6. Pagsberg, AK, et al: Early Non-response to Antipsychotic Medication in Adolescents with First-episode Psychosis is a Reliable Predictor of Ultimate Non-response and Non-remission: Results from the 12-week TEA Trial. In: Early Intervention In Psychiatry 1999; 12: 88.
7. Myrto, et al. 2015 [exakte Q-Beschreibung fehlt]
8. Armando M, Pontillo M, Vicari S: Intervenções psicossociais para esquizofrenia muito precoce e precoce: uma revisão da eficácia do tratamento. Opinião Monetária Psiquiatria 2015; 28(4): 312-323.
9. Baker K, Howell C, Findling RL: Current Treatment Trends of Psychosis in Youth with Schizophrenia (Tendências Actuais de Tratamento da Psicose na Juventude com Esquizofrenia). Opinião Monetária Psiquiatria 2016; 3(1): 1-14.
10. Pinquart M, Oslejsek B, Teubert D: Eficácia da terapia sistémica em adultos com perturbações mentais: Uma meta-análise. Psychother Res 2016; 26(2): 241-257.
11. Velthorst E, et al.: Períodos potencialmente importantes de mudança no desenvolvimento do social e do funcionamento do papel na juventude em alto risco clínico de psicose. Dev Psychopathol 2018; 30(1): 39-47.
12. Bechdolf A, et al: Prevenir a progressão para a psicose do primeiro episódio em estados pródromos iniciais. Br J Psiquiatria 2012; 200(1): 22-29.
13. McGorry PD, et al: Randomized controlled trial of interventions for young people at ultra-high risk of psychosis: Twelve-month outcome. J Clin Psychiatry 2013; 74(4): 349-356.
14. Miklowitz DJ, et al: Family-Focused Treatment for Adolescents and Young Adults at High Risk for Psychosis: Results of a Randomized Trial. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 2014; 53(8): 848-858.
15. Schultze-Lutter F, Koch E: Schizophrenia Proneness Instrument, Child and Youth Version (SPI-CY). Roma: Giovanni Fioriti Editore, 2010.
16. Miller TJ, et al: Avaliação Prodromal com a Entrevista Estruturada para Síndromes Prodromal e a Escala de Sintomas Prodromal: Validade Preditiva, Fiabilidade Interrater, e Formação para a Fiabilidade. Schizophrenia Bulletin 2003; 29(4): 703-715.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17 (3): 8-12.