A revolução na terapia da psoríase sistémica começou com a introdução do tratamento anti-TNF após a viragem do milénio. Desde então, a cadeia de novos lançamentos de novos medicamentos para a psoríase não parou. Especialistas falaram sobre o Secukinumab biológico, perspectivas futuras da terapia psoriásica sistémica e novas directrizes suíças num simpósio por ocasião do Dia Nacional da Psoríase de 2016 em Zurique.
Até agora, novos fármacos sistémicos foram descobertos por acaso porque inesperadamente provaram ser eficazes contra a psoríase. O secukinumab anticorpos anti-IL-17 é o primeiro medicamento introduzido na terapia da psoríase que foi especificamente desenvolvido com base na compreensão da patogénese da psoríase, informou o PD Dr. Curdin Conrad, Service de dermatologie et vénérologie, CHUV, Lausanne.
Após secukinumab (meia-vida 27 dias), o ixekizumab (meia-vida 12 dias) estará em breve disponível como outro inibidor da IL-17A. O desenvolvimento do bloqueador de receptores do IL-17RA brodalumab está também a ser intensamente prosseguido. As diferentes meias-vidas desempenham um papel na prática, porque antes das operações ou vacinações com vacinas vivas, o tempo de espera recomendado é de cerca de 5 meias-vidas.
Tratamento muito eficiente da psoríase com secukinumab
Em mais de 40% dos doentes, as placas de psoríase podem ser feitas desaparecer completamente com secukinumab (resposta PASI100). Anteriormente, não existia um tratamento tão eficiente da psoríase, disse o orador. O secukinumabe não só é rápida e fortemente eficaz, como também mantém a sua eficácia durante muito tempo (resposta PASI100 com doses de secukinumabe de 300 mg ainda 43% após 3 anos). A biologia é também muito eficaz contra a infestação das unhas. A função fisiológica da IL-17 é que a interleucina na pele e nas mucosas participa na protecção imunológica contra agentes patogénicos extracelulares (fungos, bactérias).
Sabe-se que a IL-17 induz a secreção de peptídeos antimicrobianos nas células epiteliais e assegura o recrutamento de granulócitos. Assim, as infecções de Candida leves a moderadas ocorrem mais frequentemente como efeitos secundários com a terapia antiIL-17, que pode ser tratada sem ter de interromper a biologia. O Dr. Conrad relatou que as infecções repetidas por Candida são raras, geralmente no mesmo local e apenas no primeiro ano. O orador também viu casos de esofagite de Candida na CHUV.
Futuras terapias da psoríase
Dr. Nikhil Yawalkar, Clínica Universitária de Dermatologia, Inselspital Bern, informou que o antagonista especial do TNF Certolizumab pegol (Cimzia®, até agora aprovado para a artrite psoriásica, artrite reumatóide, espondiloartrite axial, M. Crohn) será provavelmente em breve também aprovado para a terapia da psoríase. É uma molécula peguilada, com a porção Fab de um anticorpo humanizado recombinante conjugado quimicamente com o polietilenoglicol. A meia-vida do biológico, que pode ser injectado subcutaneamente a cada 2 ou 4 semanas, é de 14 dias. A resposta PASI75 após 12 semanas é de cerca de 80% e a resposta PASI90 é de quase 50%. Certolizumab pegol não passa a placenta e por isso é também utilizado por reumatologistas da Inselspital em mulheres que desejam engravidar.
Os resultados do estudo sobre a eficácia do inibidor da IL-17A Ixekizumab, já aprovado na UE, são muito semelhantes ao Secukinumab, disse o orador. A fórmula memorável 90 – 70 – 40 (para resposta PASI75 ou PASI90 ou PASI100) aplica-se não só ao secukinumab mas também ao ixekizumab. Ao longo de 60 semanas, a eficácia permanece estável (resposta PASI100 após 60 semanas em 55% dos doentes) [1]. A biologia já é altamente eficaz nas primeiras semanas. Os pacientes devem ser informados de que o desaparecimento completo pode levar mais tempo (até 6 meses) [1]. As infecções por Candida (na sua maioria bem tratáveis) ocorrem em 3 a 4 casos se 100 pacientes forem tratados durante um ano.
O inibidor do receptor IL-17RA brodalumab (meia-vida 10,4 dias), que já foi aprovado no Japão, bloqueia o efeito de várias citocinas da família IL-17. A fórmula 90 – 70 – 40 é também válida para as taxas de resposta com brodalumabe. Os resultados a longo prazo foram muito bons (resposta do PASI100 após 52 semanas 56%), disse o orador. As infecções por Candida ocorrem em 5 a 6 casos quando 100 pacientes são tratados durante um ano.
Directrizes suíças para a terapia da psoríase sistémica
Prof. Dr. Alexander Navarini, Vice-Presidente do Conselho de Administração. O chefe da Policlínica Dermatológica, Hospital Universitário de Zurique, apresentou as novas directrizes suíças baseadas em evidências para o tratamento sistémico da psoríase vulgaris [2]. Este é um consenso informal de todos os especialistas em psoríase dos maiores hospitais de toda a Suíça. As directrizes baseiam-se nas directrizes S3 alemãs (actualizadas em 2011) e nas directrizes S3 europeias (actualizadas em 2015) e têm também em conta estudos clínicos mais recentes. Também está incluída informação útil sobre aspectos regulamentares específicos na Suíça. As directrizes podem servir de referência para obter aprovações de custos de companhias de seguros de saúde e de seguros em casos especiais, disse o orador. Relativamente à definição de psoríase moderada a grave, os peritos suíços são de opinião que os políticos, seguradoras de saúde e companhias de seguros devem reconhecer um valor DLQI (“Dermatology Life Quality Index”) superior a 10 como um valor limiar oficial, para além de um valor PASI superior a 10 ou um valor BSA (“Body Surface Area”) superior a 10%. O Prof. Navarini disse que o médico assistente poderia referir-se a este parecer no pedido de aprovação dos custos de um produto biológico necessário. Em algumas regiões do corpo severamente afectadas, o DLQI é o critério decisivo (por exemplo, couro cabeludo, genitais, palmas das mãos, solas, unhas, placas individuais muito persistentes, prurido insaciável com danos de arranhões). Nas Directrizes, o Pasi Preciso é agora tido em conta como um método mais preciso de cálculo do Pasi [3]. Ao contrário do IASI convencional, que aumenta em etapas, o IASI Preciso aumenta linearmente. A nova pontuação determina com precisão a percentagem de área de pele afectada, enquanto que o PASI convencional utiliza um método gradual (1 a 9%, 10 a 29%, etc.). Com o método PASI Preciso mais sensível, é possível detectar e documentar de forma fiável melhorias mesmo em áreas mais profundas da BSA (menos de 10% da área afectada) no decurso do tratamento da psoríase [3].
Muito úteis são as tabelas nas directrizes sobre os medicamentos comuns para psoríase de pequenas moléculas (metotrexato, acitretina, éster fumárico [in der Schweiz nicht formell registriert], ciclosporina A, apremilast) e os biológicos actualmente disponíveis (etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, secukinumab). As tabelas também enumeram os testes laboratoriais recomendados pelos peritos antes de iniciar o tratamento [2]. Por exemplo, recomenda-se o rastreio antes da terapia com apremilast: HBs-Ag, HBs-Ab, HBc-Ab, HCV, VIH, creatinina, teste de gravidez. As recomendações opcionais incluem também: hemograma, transaminases, CRP, teste de tuberculose. Os quadros também mostram os custos anuais dos medicamentos [2]. No entanto, as directrizes não contêm um algoritmo de tratamento rigoroso. O procedimento terapêutico comummente utilizado no Hospital Universitário de Zurique é mostrado na figura 1.
Fonte: Dia Nacional da Psoríase, 27. Outubro 2016, Zurique
Literatura:
- Gordon KB, et al: Ensaios de fase 3 de ixekizumab em psoríase de placa moderada a severa. N Engl J Med 2016; 375: 345-356.
- Kolios AG, et al: Swiss S1 guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. Dermatologia 2016; 232: 385-406.
- Kolios AG, et al: Detecção de pequenas alterações na intensidade da psoríase com o PASI Preciso. Dermatologia 2015; 230: 314-317.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(6): 38-40
