Na Europa, a insuficiência venosa crónica é uma das causas mais comuns de feridas crónicas. Para além dos procedimentos cirúrgicos e invasivos, a terapia de compressão é um pilar importante no tratamento. Entre outras coisas, a classe de compressão certa e as propriedades materiais adequadas são decisivas para uma terapia bem sucedida, em que as circunstâncias individuais devem ser tidas em conta. Esta é a conclusão da directriz s2k preparada sob os auspícios da Sociedade Alemã de Flebologia.
Úlcera da perna venosa (Fig. 1), também chamada perna aberta, é uma ferida crónica causada por doença venosa. Quando executada adequadamente, a terapia de compressão causa um aumento do retorno venoso, uma redução do edema e uma remoção dos metabolitos através da constrição induzida por pressão dos vasos venosos. Ao reduzir a pressão e a sobrecarga de volume no sistema venoso, a dor é aliviada [1,2]. A pele inicialmente seca, escamosa, endurecida e amarelo-acastanhada torna-se novamente mais macia e flexível. Além disso, a terapia de compressão cria um suporte estável para os músculos das pernas, de modo a que o trabalho da bomba muscular do tornozelo e da parede, em particular, seja intensificado. A terapia de compressão pode assim, inicialmente, alcançar a descongestionamento periférico e, posteriormente, a cura de ulcerações.
Redução do desconforto e melhoria da qualidade de vida
Com tratamento de compressão contínua com ligaduras elásticas ou com meias de compressão, a taxa de cicatrização para feridas de tamanho médio com um diâmetro de 1-5 cm é de 50-70% após três meses e 80-85% após seis meses [3]. A directriz S2k sobre terapia de compressão médica, publicada em 2019 sob os auspícios da Sociedade Alemã de Flebologia e válida até 2023, resume as actuais recomendações baseadas em provas [4]. São utilizadas meias de compressão médica (MKS), ligaduras de compressão flebológica (PKV) e sistemas de compressão médica adaptativa (MAK) [4]. A directriz coloca grande ênfase na melhoria da qualidade de vida dos pacientes que recebem compressão. Apenas um dispositivo de compressão cuidadosamente seleccionado e individualmente adaptado pode desenvolver o efeito completo e contribuir para um melhor bem-estar do paciente, isto também se aplica à selecção da classe de compressão (caixa) .
Fase de descongestionamento vs. fase de manutenção: O que deve ser considerado?
Durante a fase de descongestionamento, devem ser prestados fortes cuidados de compressão para reduzir o edema e apoiar a cura de úlceras [5]. A ligadura de compressão flebológica (caixa) deve ser aplicada com uma pressão elevada. Especialmente para pacientes com úlcera de perna venosa, a directriz dá ênfase aos sistemas multicomponentes na fase de descongestionamento. Em contraste com as ligaduras de pequeno alongamento, os sistemas multicomponentes são capazes de manter a pressão de contacto relativamente constante durante muitas horas ou dias. Os novos sistemas de compressão que estão disponíveis há alguns anos minimizam os problemas de aplicação para o paciente ou o profissional de saúde, o que aumenta a adesão. Devido à aplicação mais simples, tais sistemas são mais económicos em termos de tempo e menos propensos a erros em comparação com as complexas ligaduras de compressão [5].
Após a fase inicial de descongestionamento, recomenda-se a mudança de ligaduras de compressão flebológica para meias de compressão de dupla camada em casos apropriados. O conselho de usar meias de compressão de duas camadas para pacientes com úlceras de perna venosa justifica-se pela melhor praticabilidade e pela maior rigidez. A maior rigidez leva a uma cura mais rápida e melhor.
Materiais em malha plana ou circular?
De acordo com a directriz, o critério para prescrever tecidos de malha plana como alternativa aos tecidos de malha circular não se baseia principalmente num diagnóstico específico, mas em conclusões específicas do paciente. A diferença decisiva entre tecido de malha lisa e tecido de malha circular reside nos três pontos seguintes: maior rigidez (maior relação entre pressão de trabalho e pressão de repouso, particularmente importante no caso de edema resistente à terapia), maior rigidez à flexão (mais difícil para o tecido de malha lisa escorregar para as dobras, logo menos pontos de cordas), os pontos em tecido de malha lisa podem ser individualmente aumentados ou diminuídos (portanto, é possível a adaptação a circunferências invulgares das pernas, braços ou corpo). [4,5]. Por exemplo, a directriz recomenda a prescrição de uma qualidade de malha plana para alterações circunferenciais relativamente grandes de um membro ou para membros de forma cónica, bem como para dobras de tecido aprofundadas, uma vez que o material de malha redonda não é adequado para adaptação em certas condições anatómicas [4].
Evitar incompatibilidades mecanicamente induzidas
Mais frequentemente do que reacções alérgicas, existem intolerâncias mecanicamente induzidas a materiais de compressão. Não foi provado que uma determinada técnica de ligadura, por exemplo, segundo Pütter, Sigg ou Fischer, seja superior a outra [5]. A directriz aponta os seguintes aspectos relativos à ligadura de compressão:
- Uma ligadura tubular feita de algodão, que é colocada abaixo do joelho, serve como protecção da pele.
- O subpadding pode ajudar a prevenir a ulceração por pressão.
- As almofadas de pressão e almofadas podem aumentar ainda mais a eficácia.
- As tiras de fixação de gesso são adequadas para fixar a extremidade da ligadura, os clipes de fixação representam um risco de ferimentos.
- A largura da ligadura é baseada na forma e diâmetro da respectiva parte do corpo.
- Pelo menos duas ligaduras são normalmente necessárias para cuidados de compressão adequados.
- O pé está sempre numa posição funcional (extensão dorsal).
- Já no início, deve ser assegurada uma boa pressão de investimento. Excursões demasiado soltas, por exemplo, no antepé, podem levar à formação de edema.
- O rolo de ligadura é desenrolado directamente sobre a pele sob tensão permanente, de modo a que a ligadura se molde uniformemente à perna.
- O aperto de laços de ligação individuais demasiado apertados perturba o gradiente de pressão. Por exemplo, as constrições podem levar a congestão venosa (e até aumentar o risco de trombose), danos por pressão nervosa ou necrose.
- No caso de edema pronunciado do antepé ou linfedema, os dedos dos pés também devem ser comprimidos para evitar a influência do edema.
Existem contra-indicações ou riscos?
Antes da terapia de compressão, é importante determinar os riscos e contra-indicações e ajustar a terapia em conformidade. De acordo com a directriz, devem ser considerados os seguintes riscos e contra-indicações para a terapia de compressão médica [4]:
Contra-indicações:
- Doença arterial periférica avançada se algum destes parâmetros se aplicar: ABPI <0,5, pressão da artéria do tornozelo <60 mmHg, pressão do pé <30 mmHg ou TcPO2 <20 mmHg dorso do pé Se forem utilizados materiais inelásticos, ainda se pode tentar a compressão com pressão da artéria do tornozelo entre 50 -60 mmHg sob estreita supervisão clínica.
- Insuficiência cardíaca descompensada (NYHA III + IV)
- Flebite séptica
- Flegmasia coerulea dolens
Riscos:
- Pronunciadas dermatoses chorosas
- Intolerância ao material de compressão
- Perturbações de sensibilidade severa da extremidade
- Neuropatia periférica avançada (por exemplo, na diabetes mellitus)
- Poliartrite crónica primária
Nestes casos, a decisão de tratamento deve ser tomada pesando os benefícios e riscos e seleccionando o dispositivo de compressão mais apropriado. A ligadura inadequada (pressões de contacto excessivas, estrangulamento) causa dor e pode resultar em danos nos tecidos e mesmo necrose e danos por pressão nos nervos periféricos, especialmente em proeminências ósseas (advertência: cabeças de fíbula) [7,8].
Os efeitos secundários e os riscos da terapia de compressão podem ser evitados seguindo as regras da correcta aplicação. Isto inclui áreas de acolchoamento em risco de pressão e cuidados regulares com a pele. Os seguintes sintomas devem levar à remoção imediata da junta de compressão e ao controlo dos resultados clínicos: Coloração azul ou branca dos dedos dos pés, paraestesia e dormência, aumento da dor, falta de ar e suor, restrição aguda do movimento.
Literatura:
- Dissemond J, et al: Terapia de compressão de úlceras de perna venosa na fase descongestionante. Med Klin Intensivmed Notfmed DOI 10.1007/s00063-016-0254-9
- Dissemond J, et al: Terapia de compressão de úlceras de perna. Der Hautarzt 2016; 67: 311-325.
- Hospital Universitário de Zurique: A perna aberta (Ulcus cruris venosum), www.usz.ch/app/uploads/2020/07/M_Broschuere_Ulcus-2016_A5_INTERNET_TW.pdf
- Rabe E, et al.: s2k-Leitlinie: Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten mit Medizinischem Kompressionsstrumpf (MKS), Phlebologischem Kompressionsverband (PKV) und Medizinischen adaptiven Kompressionssystemen (MAK), www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-005.html
- Stücker M, Rabe E : A nova directriz S2k: Terapia de compressão médica das extremidades com meias de compressão médica (MCS), ligaduras de compressão flebológica (PKV) e sistemas de compressão médica adaptativa (MAK). Flebologia 2019; 48: 321-324
- Mosti G, Iabichella ML, Partsch H: A terapia de compressão em úlceras mistas aumenta a produção venosa e a perfusão arterial. J Vasc Surg 2012; 55: 122-128.
- Chan CLH, et al: Ulceração do dedo do pé com ligadura de compressão: estudo observacional. BMJ 2001; 323: 1099.
- Usmani N, Baxter KF, Sheehan-Daze R: pulso nervoso comum peroneal parcialmente reversível secundário à compressão com ligadura de quatro camadas num caso de ulceração venosa crónica. Br J Derm 2004; 150: 1224-1225.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(6): 16-18
