Tratar vermelhidão e telangiectasias com tecnologia laser

A rosácea é uma dermatose inflamatória comum que afecta principalmente o rosto. Os sintomas primários são vermelhidão e telangiectasias na zona da bochecha e do nariz, cujo tratamento deve ser incluído no conceito global de terapia desde o início. Os lasers podem ser utilizados para este fim.

A rosácea é uma dermatose inflamatória comum que afecta principalmente o rosto e começa normalmente na meia idade adulta. Um curso crónico e recaída é típico [1]. Embora os primeiros sintomas representem uma vermelhidão fugaz no rosto que já perturba muito os pacientes, estes tornam-se cada vez mais persistentes ao longo do tempo. A teleangiectasia forma-se normalmente na zona da bochecha e do nariz. Estas são uma razão comum para os doentes visitarem o dermatologista com um pedido de tratamento a laser (Fig. 1).

À medida que a doença progride, aparecem pápulas e papulopústulas (grau II). Outra característica – embora não obrigatória – é o linfedema e a hiperplasia difusa do tecido conjuntivo e das glândulas sebáceas. Na sua forma mais severa, a rinofima, estas podem causar uma proliferação por vezes grotesca do nariz. Tais manifestações severas são raras, mas o embrutecimento da pele e a descamação inflamatória são mais comuns (Fig. 2).

Embora a rosácea possa parecer acne à primeira vista, os comedões estão completamente ausentes como critério de diagnóstico.

Epidemiologia

A prevalência da rosácea varia consideravelmente de país para país: na Alemanha, um estudo de coorte com 90.880 pessoas encontrou uma prevalência de 2,3% [2], enquanto que um estudo realizado na Suécia encontrou um valor de 10% [3].

Em 80% dos casos, a rosácea é diagnosticada aos 30 anos de idade ou mais [4].

O tipo celta de pele clara (Fitzpatrick I-II) é mais comummente afectado em comparação com o tipo de pele escura do sul, embora a doença também possa ocorrer em doentes com pele do tipo IV-V [5].

O envolvimento ocular é observado em cerca de 20% dos doentes (3-58%, dependendo do estudo) [6].

Patogénese

As causas deste quadro clínico presumivelmente multifactorial ainda não foram esclarecidas de forma conclusiva. Genética, causas imunológicas, neurológicas e inflamatórias, radiação UV, desregulação dos vasos sanguíneos e possivelmente também dos vasos linfáticos parecem desempenhar um papel [7,8]. Os ácaros Demodex são vistos como um co-factor e, portanto, também estão incluídos no tratamento.

As catelicidinas são peptídeos antimicrobianos produzidos na pele. O peptídeo humano da catelicidina LL-37 tem um efeito antibiótico, tem um efeito imunomodulador e angiogénico. Na rosácea, a produção e activação de peptídeos de cathelicidina é perturbada [9].

O receptor-2 (TLR2) é expresso com mais frequência em doentes com rosácea [10].

Pensa-se que os ácaros Demodex são um possível factor desencadeante da reacção inflamatória na rosácea. A redução terapêutica dos ácaros Demodex na pele em rosácea também reduz a inflamação [11].

As formas especiais tais como rosácea gram-negativa, rosácea esteróide, rosácea lupóide e doença de Morbihan não serão aqui discutidas.

Terapia

No que diz respeito à terapia, os resultados do grupo ROSCO (Global Rosacea Consensus) publicados em 2017 [12] devem ser trazidos à tona. Na minha opinião, fornecem uma orientação útil para cada dermatologista (Tab. 1).

O objectivo da terapia de rosácea – como em qualquer terapia – é conseguir a adesão do doente.

Todos sabemos como o sintoma de vermelhidão é angustiante para muitos pacientes. Isto deve, portanto, ser sempre incluído no tratamento. Para o efeito, estão disponíveis as seguintes medidas:

• Cobertura com maquilhagem adequada (separador. 2): Homens e mulheres têm aqui necessidades fundamentalmente diferentes. Enquanto as doentes do sexo feminino com rosácea devem mudar para produtos não impermeáveis com protector solar, a maioria dos homens não quer maquilhagem mas agradece os protectores solares com pigmentos esverdeados que também podem esconder a vermelhidão através do princípio das cores complementares.
• Os cremes contendo brimonidina são uma boa ideia em teoria, mas infelizmente são muito difíceis de aplicar de uma forma cosmeticamente agradável porque resultados irregulares devido a uma aplicação irregular ou padrões de pele anormalmente leves não produzem um resultado esteticamente satisfatório. Pude também observar efeitos paradoxais no meu colectivo de doentes (Fig. 3).
• Os tratamentos a laser e IPL são eficientes e desejados por muitos pacientes. Deve ser feita aqui uma distinção sobre se as telangiectasias individuais ou a vermelhidão difusa devem ser removidas. Para telangiectasias individuais, é adequado um laser KTP (532 nm, luz verde) ou um laser de diodo (800-980 nm), que são normalmente oferecidos com sondas finas semelhantes a canetas e tornam possível um tratamento muito simples. Menos elegante, significativamente mais doloroso e associado a um risco de cicatrização, este tratamento também pode ser realizado com um electrocautério. No entanto, do meu ponto de vista, isto pertence à história médica. Os lasers de Alexandrite de pulsação longa e Nd:YAG também são adequados. Com o laser Nd:YAG, aconselha-se cautela, especialmente na área nasal, uma vez que o aquecimento não específico dos tecidos pode levar à formação de amolgadelas permanentes (Fig. 4).
• Em caso de vermelhidão difusa, toda a área afectada é tratada. Diferentes sistemas podem também ser utilizados aqui. É importante assegurar uma abstinência UV rigorosa antes do tratamento, uma vez que os lasers vasculares são também absorvidos pela melanina (Fig. 5) e este efeito, que não é desejado aqui, pode levar a queimaduras e possivelmente a cicatrizes (Fig. 6). A utilização de dispositivos IPL com peças de mão que cobrem um amplo espectro pode ser recomendada. Idealmente, cobrem os dois picos de hemoglobina (500-670 nm e 870-1200 nm) (Fig. 5).

A profundidade de penetração do laser escolhido é também importante na selecção. Enquanto apenas os vasos superficiais podem ser alcançados com um KTP (532 nm), um laser de diodo (800-980 nm) penetra mais profundamente.

Os lasers de corante (PDL, 585 a 595 nm, luz vermelha) são, por um lado, suaves na pele circundante, mas durante alguns dias deixam para trás os típicos hematomas lívidos mostrados na figura 7, que são causados pela rotura dos vasos finos.

Terapia oral

O principal foco da terapia oral com doxiciclina 40 mg é o efeito anti-inflamatório, os níveis plasmáticos estão abaixo do limiar de eficácia antimicrobiana para a maioria dos germes. Doxiciclina 40 mg não é inferior a doxiciclina 100 mg, pelo que a dose mais elevada não deve continuar a ser administrada.

É basicamente um tratamento a longo prazo de três a seis meses ou mais. A precaução deve ser exercida em pacientes com deficiência hepática ou que estejam a tomar medicamentos que possam ser hepatotóxicos ao mesmo tempo. Devido ao risco de irritação/ulceração do esófago, a preparação deve ser tomada com bastante água e em posição vertical. Uma vez que a absorção de doxiciclina é inibida pela ingestão simultânea de iões bivalentes ou trivalentes tais como alumínio, zinco, cálcio e magnésio, bem como alguns medicamentos, estes devem ser ingeridos não antes de 2-3 horas após a toma de doxiciclina. O historial da medicação deve, portanto, ser tomado cuidadosamente. O paciente deve ser aconselhado a evitar leite e alimentos contendo leite, bem como sumos de fruta contendo cálcio, em ligação com a ingestão.

Resumo

O consenso ROSCO fornece uma boa visão geral, cientificamente sólida, das opções de tratamento. A escolha deve ser feita de acordo com os sintomas experimentados pelo paciente individual. Os cuidados de pele que os acompanham não devem ser subestimados. Também aqui, o know-how médico é procurado. Para uma boa adesão do paciente, os desejos estéticos do paciente devem ser respeitados. Uma medida importante é o tratamento da vermelhidão e da telangiectasia. Isto deve ser tratado de uma forma contemporânea com técnicas laser e IPL por profissionais especializados. Os conhecimentos necessários podem ser adquiridos, se aplicável, com o programa de formação para o certificado de proficiência em laser tipo IV da pele para lesões vasculares (www.laserkommission.ch; www.smartaging-swiss.academy).

Mensagens Take-Home

• A rosácea é uma doença inflamatória crónica da pele com manifestação típica por volta dos 30 anos de idade.
• Os sintomas primários são vermelhidão e telangiectasias na zona da bochecha e do nariz.
• O desenvolvimento da rosácea tem provavelmente causas multifactoriais.
• A patogénese exacta ainda não é clara.
• A protecção solar e os cuidados adequados com a pele constituem a base da terapia. O tratamento da vermelhidão e das telangiectasias deve ser incluído no conceito global desde o início. Os lasers podem ser utilizados para este fim.

Literatura:

1. Reinholz M, et al.: S1 Guideline: Rosacea. AWMF online. Directriz da Sociedade Alemã de Dermatologia www.awmf.org/leitlinien/detail/II/o13-065.html
2. Augustin M, et al: Prevalência de lesões cutâneas e necessidade de tratamento numa coorte de 90 880 trabalhadores. Br J Dermatol 2011; 165: 865-873.
3. Berg M, Liden S: Um estudo epidemiológico da rosácea. Acta Derm Venereol 1989; 69: 419-423.
4. Spoendlin J, Voegel JJ, et al: Um estudo sobre a epidemiologia da rosácea no Reino Unido. Br J Dermatol 2012; 167: 598-605.
5. Alexis AF: Rosacea em pacientes com pele de cor: incomum mas não raro. Cutis 2010; 86: 60-62.
6. Akpek EK, et al: Rosácea ocular: características do doente e acompanhamento. Oftalmologia 1997; 104: 1863-1867.
7. Cribier B: Patofisiologia da rosácea: vermelhidão, telangiectasia, e rosácea. Ann Dermatol Venereol 2011; 138 Suppl 3: S184-91.
8. Schwab VD, et al: Aspectos neurovasculares e neuroimunológicos na fisiopatologia da rosácea. J Investigar Dermatol Symp Proc 2011; 15: 53-62.
9. Yamasaki K, Gallo RL: A patologia molecular da rosácea. J Dermatol Sci 2009; 55: 77-81.
10. Yamasaki K, et al: a expressão TLR2 é aumentada na rosácea e estimula o aumento da produção de protease serina por queratinócitos. J Invest Dermatol 2011; 131: 688-697.
11. Kocak M, et al: Permethrin 5% creme versus metronidazol 0,75% gel para o tratamento da rosácea papulopustulosa. Um estudo randomizado controlado por placebo duplo cego. Dermatologia 2002; 205: 265-270.
12. Schaller M, et al: Rosacea treatment update: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) Panel. Br J Dermatol 2017; 176(2): 465-471.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(1): 28-32