Traumatologia na vanguarda da ciência

Os traumas psicológicos podem ter causas diferentes. No entanto, têm uma coisa em comum – causariam profundo desespero em quase todos. As experiências traumáticas podem ser classificadas de acordo com diferentes aspectos e tratadas individualmente.

A seguir, são apresentadas as características do trauma psicológico e as abordagens terapêuticas ao seu tratamento. É dada especial atenção aos sintomas mais importantes e às intervenções mais eficazes. O resumo conciso dos resultados da investigação actual torna esta contribuição especialmente adequada para os profissionais. A referência a manuais e estudos terapêuticos oferece também a oportunidade de um estudo mais aprofundado.

Eventos traumáticos

O trauma psicológico é definido no CID-11 como um evento ou série de eventos de extraordinária ameaça ou magnitude catastrófica que causaria um sofrimento profundo a quase todos [1]. O sistema US DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) descreve o trauma como eventos que envolvem confrontação com a morte, ferimentos graves ou violência sexual [2]. Experiência directa, testemunho pessoal, ocorrência em família próxima ou com amigos próximos, e confronto repetido com detalhes aversivos (por exemplo, no contexto do trabalho) são especificados como 4 formas possíveis.

Os eventos traumáticos podem ser classificados de acordo com diferentes aspectos. Como esquema orientador, a divisão em trauma induzido pelo homem versus trauma acidental e em trauma de curto versus longo prazo (tipo I versus tipo II) provou ser útil. (Tab. 1). Os traumas de tipo I são geralmente caracterizados por perigo de vida agudo, repentino e surpresa, traumas de tipo II por séries de diferentes eventos individuais traumáticos e por uma baixa previsibilidade dos outros eventos stressantes.

Em todos os tipos de trauma, existe uma probabilidade condicional de desenvolvimento de transtorno de stress pós-traumático (TEPT) de 8-15%. Isto significa que, de cada 100 pessoas traumatizadas, 8-15 têm um diagnóstico de TEPT. No entanto, no que diz respeito aos diferentes tipos de trauma, a probabilidade condicional é muito diferente:

Cerca de 50-65% após a experiência directa da guerra como civil;
cerca de 50% após a violação e o abuso sexual;
cerca de 25% depois de outros crimes violentos;
cerca de 5% após graves acidentes de viação;
<5% após desastres naturais, incêndios ou relacionados com incêndios;
<5% para testemunhas de acidentes e actos violentos.

Transtorno de stress pós-traumático

“Desde o ataque tornei-me uma pessoa completamente diferente”, relata um homem de 60 anos, “à noite deito-me na cama, e depois vêm estes pensamentos e imagens, e depois fico acordado para sempre. (…). Se eu estiver algures e houver um ruído súbito, hesito. (…) Não se pode desligá-lo”. O homem, vítima de uma agressão, sofre do chamado PTSD. A presença de um trauma grave é um pré-requisito para o diagnóstico de TEPT. É diagnosticado quando alguns sintomas individuais ocorrem em conjunto durante um período de tempo mais longo. De acordo com a última definição do CID-11, os sintomas concentram-se na vivência viva da situação traumática (intrusão), na evitação e num sentimento persistente de ameaça.

Intrusão: Os pacientes com TEPT exibem uma ligação involuntária à experiência horrível. Esta servidão manifesta-se em imagens, sons ou outras impressões vívidas do acontecimento traumático que involuntariamente “invadem” tanto o estado de vigília da consciência como o sono. Isto também é chamado de flashbacks. Muitas vezes existe um estado subjectivamente experimentado de ser inundado por estas imagens interiores.

Evitar: Além disso, os afectados tentam muitas vezes com todas as suas forças “desligar” os pensamentos que os inundam, ou seja, deixar de pensar no que aconteceu. Apesar das tentativas intensivas, esta evasão não é bem sucedida na maioria dos casos. O comportamento evitador inclui também a timidez de fazer actividades, ir a lugares ou conhecer pessoas que recordam o trauma.

Persistência da sensação de ameaça: o corpo também reage após um trauma, mesmo se as pessoas afectadas muitas vezes não vêem as consequências físicas relacionadas com o trauma. O limiar de excitação do sistema nervoso autónomo baixa, ou seja, tensões subsequentes ainda menores levam a uma excitação mais forte. Como resultado do trauma, existe um persistente sentimento de ameaça (hipervigilância). As situações quotidianas são consideradas excessivamente perigosas. Isto diz respeito tanto a situações associadas a trauma como a situações não associadas a trauma.

Epidemiologia e curso do TEPT: Embora estudos epidemiológicos mostrem que a maioria da população experimenta eventos traumáticos no decurso das suas vidas, a prevalência ao longo da vida na Europa situa-se apenas entre 1 e 3 por cento [3]. Isto significa que a maioria das pessoas traumatizadas não desenvolvem TEPT, mas mostram uma recuperação espontânea. O curso do PTSD caracteriza-se também pelo facto de, na maioria das vítimas de trauma, os sintomas se remeterem em poucas semanas. Uma duração dos sintomas de mais de três meses é prognosticadamente desfavorável, uma vez que os sintomas persistem por mais tempo e se tornam crónicos.

PTSD complexo

Os mesmos sintomas psicológicos têm sido descritos para todos os traumas. No entanto, foi demonstrado que em muitos casos, os traumas deliberadamente feitos pelo homem e os traumas de tipo II, que duram mais tempo, levam a deficiências mais extensas do que as outras formas. Portanto, o complexo PTSD (KPTBS) foi introduzido como um novo diagnóstico no CID-11. O TEPT complexo envolve uma forte reacção psicológica causada por experiências traumáticas prolongadas, geralmente envolvendo múltiplos ou repetidos eventos traumáticos (por exemplo, abuso sexual infantil). O diagnóstico inclui todos os principais sintomas do PTSD clássico. Além disso, para um diagnóstico de TEPT (Quadro 2), deve estar presente uma desordem de regulação do efeito (incluindo uma tendência para a dissociação), uma autopercepção negativa e desordens de relacionamento.

Psicoterapia

Nas últimas duas décadas, foram desenvolvidos métodos bem sucedidos para a terapia de reacções pós-traumáticas e sequelas de trauma manifesto. É importante lembrar ao tratar o TEPT que muitos pacientes têm uma série de outros problemas psicológicos e interpessoais (depressão, vícios, doenças físicas, distúrbios sociais). No mundo de língua alemã, foram estabelecidas três fases terapêuticas no tratamento do PTSD (Fig. 1).

As abordagens terapêuticas comportamentais (por exemplo, Exposição Prolongada) e as terapias cognitivas têm o maior efeito entre todos os métodos de tratamento de TEPT (Tab. 3) . A terapia de exposição narrativa (NET) e a EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) são também abordagens de tratamento comuns. Os resultados da investigação também mostram que a psicoterapia é mais eficaz que a medicação (por exemplo, escitalopram) [4].

A exposição ao evento traumático é o foco das psicoterapias avaliadas como bem sucedidas. Na terapia de exposição prolongada, os doentes com TEPT são imaginativamente confrontados com eventos traumáticos [5]. O trauma é revivido e narrado com a ajuda dos próprios sentimentos. Através desta exposição em sensu (na imaginação), o evento traumático é relatado repetidamente até ocorrer uma habituação, ou seja, uma habituação com uma reacção enfraquecida quando confrontada com as memórias do trauma. Em alguns casos, esta abordagem é combinada com a exposição in vivo a situações evitadas.

A terapia de processamento cognitivo é outro elemento da terapia de trauma. As pessoas com TEPT são frequentemente caracterizadas por uma avaliação extremamente negativa dos sintomas pós-traumáticos [6]. Por exemplo, sintomas persistentes de intrusão podem ser interpretados de forma catastrófica (por exemplo, “Se estas memórias súbitas não pararem em breve, acabarei por enlouquecer!”). Também não é invulgar as pessoas terem uma forte convicção de culpa após um trauma. As intervenções cognitivas centram-se na modificação de avaliações e crenças disfuncionais utilizando técnicas cognitivas clássicas [7].

A Terapia de Exposição Narrativa (NET) foi desenvolvida para o tratamento do TEPT após múltiplos traumatismos e baseia-se nos princípios da terapia cognitiva-comportamental. NET não lida com um trauma de cada vez, mas apresenta e escreve narrativamente todo o período de vida. Colocando cronologicamente um ou mais traumas na sua própria biografia, realiza-se um processamento de confronto [8]. O método EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) de acordo com Shapiro é também um método comum na terapia de trauma. Na exposição EMDR, as imagens, percepções, cognições ou sentimentos associados ao trauma são processados com estimulação sensorial bilateral através de movimentos oculares (ou estimulação auditiva ou táctil) até que a angústia seja reduzida [9].

A terapia de exposição, em particular, consegue frequentemente reduzir os sintomas pós-traumáticos dentro de algumas semanas. Para além da redução dos sintomas, lidar com as múltiplas consequências e integrar o trauma na vida da pessoa traumatizada requer um trabalho terapêutico mais longo. Basicamente, o procedimento de exposição (isto é, visualização do trauma juntamente com o psicoterapeuta) deve ser distinguido da retraumatização, uma vez que o primeiro serve um propósito de apoio e cura e oferece ao paciente possibilidades de reestruturar o seu conteúdo de memória traumática. A retraumatização, por outro lado, é definida como um procedimento que apenas coloca um novo stress no paciente ou o sobrecarrega severamente e não proporciona qualquer alívio intencional (a retraumatização é, por exemplo, o resultado de interrogatórios policiais ou entrevistas com jornalistas sensacionalistas).

Procedimento para o TEPT complexo: O TEPT coloca desafios particulares aos psicoterapeutas e há ainda muitas questões por responder relativamente ao procedimento terapêutico, à duração do tratamento e ao sucesso esperado do tratamento. No entanto, há acordo que a terapia bem sucedida de PTSD requer exposição em sensu em combinação com métodos cognitivos. Isto foi demonstrado por Watts et al. [10] confirmado numa extensa meta-análise. No entanto, a exposição deve ser precedida por uma fase suficientemente longa de estabilização. No entanto, esta fase também pode ser muito curta se for fornecido tratamento intensivo, como foi demonstrado utilizando o conceito de 12 semanas de terapia dialéctica comportamental (DBT) para PTSD [11]. Após apenas um mês de estabilização, o confronto foi realizado com sucesso com pessoas traumatizadas complexas. No entanto, alguns pacientes que são particularmente afectados podem precisar de alternar entre intervenções ambulatórias e internas várias vezes até alcançarem sucesso terapêutico.

Como descrito anteriormente, para além dos sintomas do TEPT, as pessoas com TEPT têm frequentemente problemas de regulação das emoções e problemas interpessoais. Ao implementar estratégias de DBT no processo terapêutico, as emoções podem ser eficazmente reguladas, razão pela qual esta abordagem é particularmente adequada para a KPTBS [12]. Cloitre et al. desenvolveu um programa de terapia em duas fases que integra intervenções eficazes para várias áreas sintomáticas [13]. Na primeira fase do tratamento, o enfoque é nas competências para a regulação das emoções e o trabalho em esquemas interpessoais disfuncionais (“treino de competências em matéria de regulação dos efeitos e das relações interpessoais”, STAIR). Na segunda fase do tratamento, as memórias traumáticas são processadas suavemente e em doses, com a ajuda de métodos narrativos. Esta abordagem passo a passo provou ser muito eficaz com as vítimas de abuso sexual e físico, por exemplo [14].

Mensagens Take-Home

O PTSD ocorre após eventos de risco de vida/traumáticos e caracteriza-se por intrusões (sob a forma de imagens imponentes ou pesadelos), evasão e um persistente sentimento de ameaça.
O TEPT ocorre em particular como resultado de eventos traumáticos repetitivos ou prolongados e, para além dos sintomas do TEPT, caracteriza-se adicionalmente por perturbações de regulação emocional, auto-percepção negativa e perturbações de relacionamento.
Várias formas de exposição em sensu ao evento traumático são o foco das psicoterapias para o TEPT que foram avaliadas como bem sucedidas.
As abordagens de tratamento bem sucedidas para o PTSD devem incluir a exposição em sensu, análoga ao PTSD clássico. Intervenções complementares tais como STAIR ou DBT-PTBS são particularmente promissoras para a KPTBS.

Literatura:

OMS (Organização Mundial de Saúde). (2020). ICD-11 beta draft (estatísticas de mortalidade e morbidade). https://icd.who.int/dev11/l-m/en. Acedido em 16.12.2020.
APA (Organização Psiquiátrica Americana). (2013). Manual de diagnóstico e estatística de perturbações mentais (DSM-V). Washington DC: American Psychiatric Press.
Maercker A, Forstmeier S, Wagner B, et al: (2008). Perturbações de stress pós-traumático na Alemanha. Der Nervenarzt, 79(5), 577.
Shalev AY, Ankri Y, Israel-Shalev Y, et al: (2012). Prevenção do transtorno de stress pós-traumático através de tratamento precoce: resultados do estudo Jerusalem Trauma Outreach and Prevention. Arquivos de Psiquiatria Geral, 69(2), 166-176.
Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO: (2014). Manual de Exposição Prolongada: Conceitos Básicos e Aplicação – um Guia para Terapeutas. Lichtenau: Probst.
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König J, Resick PA, Karl R, Rosner R: (2012). Distúrbio de Stress Pós-Traumático: Um Manual para Terapia de Processamento Cognitivo. Göttingen: Hogrefe.
Schauer M, Neuner F, Elbert, T: (2011). Terapia de exposição narrativa: Uma intervenção a curto prazo para perturbações traumáticas de stress após a guerra, terror, ou tortura. Göttingen: Hogrefe.
Shapiro F: (2012). EMDR – Fundamentos e Prática: Manual para o Tratamento de Pessoas Traumatizadas. Paderborn: Junfermann.
Watts BV, Schnurr PP, Mayo L, et al: (2013). Meta-análise da eficácia dos tratamentos para o transtorno de stress pós-traumático. Journal of Clinical Psychiatry, 74(6), 541-550.
Bohus M, Dyer AS, Priebe K, et al: (2013). Terapia dialéctica comportamental para o transtorno de stress pós-traumático após abuso sexual infantil em doentes com e sem transtorno de personalidade limítrofe: Um ensaio aleatório controlado. Psicoterapia e Psicossomática, 82(4), 221-233.
Bohus M, Priebe K: (2019). Terapia dialéctico-comportamental para PTSD complexo. Em A. Maercker (ed.). Trauma sequelae disorders (pp. 331-348). Berlim: Springer.
Cloitre M, Koenen KC, Cohen L, et al: (2002). Formação de competências em regulação afectiva e interpessoal seguida de exposição: um tratamento baseado em fases para PTSD relacionado com o abuso infantil. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067-1074.
Cloitre M, Cohen LR, Koenen KC: (2014). Abuso sexual e maus-tratos na infância: Um programa terapêutico para o tratamento das consequências de traumas complexos. Göttingen: Hogrefe.
Maercker A, Augsburger M: (2019). Transtorno de stress pós-traumático. Em A. Maercker (ed.). Perturbações de sequelas de trauma (217-227). Berlim: Springer.
Maercker A: (2019). Sistemática e eficácia dos métodos terapêuticos. Em A. Maercker (ed.). Trauma sequelae disorders (pp. 217-227). Berlim: Springer.