“Tudo gira!”

No caso do sintoma principal de vertigem, uma abordagem estruturada incl. Os factores mais importantes são um exame neuro-otológico focalizado, incluindo a busca de sinais oculomotores subtis, e um questionamento orientado da duração e frequência dos episódios, bem como factores de provocação. A identificação de causas perigosas e potencialmente ameaçadoras da vida é uma prioridade. Na síndrome vestibular aguda estas são principalmente isquemias vertebrobasilares, na síndrome vestibular episódica arritmias cardíacas e na síndrome vestibular crónica neoplasias. Os exames adicionais, tais como a ressonância magnética, o TAC ou os testes aparativos-vestibulares são muitas vezes de ajuda decisiva, se utilizados de forma orientada. Para além das medidas de terapia causal, a formação de equilíbrio (“fisioterapia vestibular”) tem-se mostrado particularmente eficaz para o tratamento.

A tonturas é um dos sintomas mais comuns e está presente em 3-6% de todas as consultas de emergência [1,2]. Devido ao diagnóstico diferencial extremamente amplo, os clínicos de uma vasta gama de disciplinas são confrontados com este sintoma. Uma classificação clara é dificultada pelo facto de nenhuma causa individual ser responsável por mais de 5-10% de todos os diagnósticos de vertigens [1] e termos como rotativo, vertigem ou vertigem de elevação são utilizados de forma diferente. É importante salientar que não é possível distinguir de forma fiável entre vertigens “perigosas” e “benignas” com base no tipo de vertigem. Por um lado, porque os pacientes muitas vezes não descrevem os seus sintomas de vertigem com precisão [3], por outro lado, porque todas as formas de vertigem podem ter causas perigosas. Em 10-15% dos doentes com sintomas principais de tonturas, existe uma condição grave [1]. A avaliação inicial deve dar prioridade à identificação dos doentes que necessitam urgentemente de mais intervenções de diagnóstico e terapêuticas (tab. 1). 

História médica de pacientes com vertigens

A anamnese centra-se em questões sobre a duração e frequência dos ataques (fig. 1, tab. 2), o seu início, sintomas de acompanhamento, factores de provocação, trauma e medicação.

Uma ocorrência tipo ataque após mudanças na posição da cabeça (virar-se na cama, levantar-se/deitar-se, virar o olhar para cima/para baixo) é indicativo de vertigem posicional paroxística benigna (BPLS), ocorrência isolada após levantar-se rapidamente é indicativo de vertigem ortostática e ocorrência situacional em locais movimentados (por exemplo, lojas de departamento’, locais públicos) é indicativo de vertigem fóbica. As lesões na cabeça ou pescoço, bem como as manipulações (tratamento quiroprático), devem ser especificamente inquiridas, uma vez que estas podem levar à dissecção vascular. Cada paciente deve ser avaliado para medicação existente e ajustamentos de dose recentes. A gama de drogas causadoras é longa e inclui, entre outras, substâncias neurodepressivas (neurolépticos, antiepilépticos, benzodiazepinas, antidepressivos), diuréticos e anti-hipertensivos.

Exame clínico

O exame clínico deve incluir um exame neuro-otológico orientado (Tab. 3) . É importante ter em mente que a tontura pode ocorrer isoladamente, ou seja, sem défices neurológicos focais óbvios, em até 50% dos casos, mesmo que esteja presente uma causa central [5].

Aqui, a busca orientada de sinais oculomotores subtis revelou-se útil. Este teste inclui três componentes, demora cerca de cinco minutos e pode ser feito à beira da cama do paciente. Inclui o teste de impulso da cabeça (“HeadImpulse”), a curva horizontal do olhar (“Nystagmus“) e o teste de cobertura alternada (“Test of Skew“), resultando na sigla H.I.N.T.S. (Tab. 4). Esta bateria de teste pode detectar um AVC em pacientes com vertigens agudas prolongadas com maior sensibilidade do que uma ressonância magnética precoce (ou seja, dentro de 24-48 horas), incluindo o teste de enviesamento. ponderação da difusão (98% vs. 80%) [5].
 

Se o exame neuro-otológico for improdutivo, devem ser consideradas causas não neurológicas. As causas internas mais comuns incluem perturbações do equilíbrio electrólito/água (5,6%), síncope vasovagal (6,6%), arritmias cardíacas (3,2%), anemia (1,6%) e hipoglicémia (1,4%) [1].

Imagens cerebrais

A RM por difusão (DWI) é a imagem de eleição para a suspeita de isquemia vertebro-basilar, enquanto a TC é inferior nesta constelação devido à sua sensibilidade significativamente inferior (cerca de 40% vs. 80%). É importante ter em mente que até 20% dos exames iniciais de ressonância magnética (incluindo DWI) podem produzir resultados falsos-negativos [5]. Assim, se houver uma forte suspeita clínica, as imagens devem ser repetidas após três a dez dias.

Diagnósticos periféricos-vestibulares

Hoje em dia é possível medir em pormenor a função dos arcades e órgãos otolitais. Aqui, o teste de pulso da cabeça de vídeo está a tornar-se cada vez mais popular [6], pois permite uma avaliação quantitativa de todos os seis arcades em dez minutos. Os potenciais miogénicos evocados vestibulares (VEMPs) permitem testar os órgãos otolitais: são utilizados estímulos acústicos curtos ou vibrações para estimular e derivar as contracções musculares reflexas do músculo esternocleidomastóideo (VEMPs cervicais = teste sacular) ou do músculo cervical. do músculo inferior oblíquo (VEMPs oculares = teste utriculus). Os VEMPs são mais complexos de executar e estão, portanto, reservados para clínicas especializadas. A vertical subjectiva visual (SVV) também permite uma avaliação da função otolital. Pede-se ao paciente que estabeleça uma linha ao longo da perpendicular percebida à terra, o que também pode ser feito à cabeceira do paciente com pouco esforço (“teste do balde”) [7].

Primeira vertigem aguda

Em caso de tonturas agudas, é principalmente importante distinguir as condições potencialmente ameaçadoras de vida das causas benignas. >Se a constelação de uma síndrome vestibular aguda (SVA) estiver presente, ou seja, se, para além da vertigem giratória ou espantosa, nistagmo espontâneo, náuseas/vómitos, instabilidade da marcha e hipersensibilidade ao movimento existirem durante 24 horas [5], as causas neuro-otológicas devem ser procuradas antes de mais nada. Para além dos exames clínicos, a H.I.N.T.S. e a ressonância magnética desempenham um papel importante. Em contraste com a causa periférica mais comum de AVS – neuropatia vestibular – o início da AVS central é normalmente abrupto. Se o nistagmo espontâneo aumenta com a supressão da fixação, é mais provável que isso indique uma causa periférica. Se a dor na cabeça/ pescoço estiver associada a traumatismos recentes, deve ser considerada uma dissecção vertebro-basilar.

Vertigem episódica

A vertigem posicional paroxística benigna (BPLS) é o representante mais importante da síndrome vestibular episódica desencadeada (t-EVS), enquanto os ataques de doença de Meniere ou enxaqueca vestibular ocorrem espontaneamente (s-EVS). Muito menos comuns, mas a serem especificamente procurados devido às consequências potencialmente fatais, são os AIT, as arritmias cardíacas e a hipoglicemia. Enquanto as TIAs têm normalmente um início abrupto e défices neurológicos focais transitórios, as arritmias estão normalmente associadas a um historial cardíaco e/ou sintomas cardíacos (palpitações, pré-síncopes).

BPLS é uma vertigem giratória de latência característica (5-10 segundos) após mudança de posição da cabeça (virar na cama, levantar/baixar, olhar para cima/baixar) e curta duração (5-20 segundos). O BPLS ocorre frequentemente após um impacto na cabeça ou após danos no nervo vestibular. De longe a forma mais comum %–90%) envolve as arcadas posteriores e resulta em nistagmo geotrópico de torção na manobra de provocação Hallpike-Dix. O tratamento é por manobras de reposicionamento de Epley (Fig. 2) . As vertigens difusas podem persistir durante vários dias após uma manobra de reposicionamento bem sucedida. A recorrência de um BPLS pela primeira vez ocorre em cerca de 30% dos casos. Em casos resistentes ou atípicos, deve ser considerada uma causa central (por exemplo, lesões que ocupam espaço na área do 4º ventrículo) e realizada uma ressonância magnética.

A enxaqueca vestibular é uma forma especial de enxaqueca e pode estar associada a dores de cabeça ou ocorrer de forma isolada. É a segunda causa mais comum de tonturas episódicas depois da BPLS. Deve haver uma história de enxaquecas [8]. A duração dos ataques de vertigem é muito variável (5 minutos a 72 horas). O apoio ao diagnóstico da enxaqueca vestibular é uma resposta terapêutica ao tratamento básico da enxaqueca.

A vertigem episódica ou vertigem giratória que dura de 20 minutos a 12 horas com sintomas auditivos (perda de audição, tinnitus, sensação de água/estranho corporal) são sinais característicos da doença de Meniere . É agora possível visualizar a hidropisia endolinfática na ressonância magnética. No entanto, a diferenciação da enxaqueca vestibular é por vezes difícil ou mesmo impossível [9]. Por exemplo, dores de cabeça e fotofobia podem acompanhar os ataques da doença de Meniere, enquanto os sintomas auriculares também podem ocorrer na enxaqueca vestibular.

Tonturas crónicas

A vertigem crónica pode ser uma expressão de um défice periférico-vestibular persistente, mas também pode ocorrer no contexto de doenças internas ou psiquiátricas. A vertigem crónica também pode ser experimentada como perturbação da marcha devido a polineuropatia periférica, deficiência visual ou degeneração cerebelar. Nestes casos, contudo, o desconforto só está presente quando se está de pé e a andar, dependendo da posição.

Em cerca de 20% dos défices periféricos-vestibulares que ocorreram, a compensação (geralmente central) é insuficiente e uma perda unilateral da função resulta em tonturas persistentes e dependentes da carga. Mais comum, porém, é a insuficiência vestibular na presença de falha bilateral. Este quadro clínico ocorre geralmente de forma insidiosa. As causas mais comuns incluem vestibulopatias induzidas por aminoglicosídeos e lesões cerebrais traumáticas; em cerca de 50% dos casos, a causa permanece inexplicada. Nestes pacientes existe uma tríade característica de teste patológico bilateral de impulso da cabeça, uma marcada insegurança de postura com tendência a cair durante o fecho dos olhos e uma acuidade visual dinâmica anormal (ou seja, durante perturbações da cabeça a acuidade visual no gráfico visual é reduzida em >2 linhas). A fisioterapia vestibular tem sido muito bem sucedida com estes pacientes. O aparecimento gradual de doenças com instabilidade da marcha, tonturas e perda de audição é característico da presença de schwannoma vestibular. Um exame de ressonância magnética traz clareza nestes casos.

Conclusões

Devido ao diagnóstico diferencial extremamente amplo, uma abordagem sistemática com uma anamnese estruturada (foco no timing e no gatilho) e um exame clínico direccionado é crucial para os pacientes com sintomas principais de tonturas. Investigações adicionais só devem ser realizadas se o diagnóstico não puder ser feito com suficiente certeza utilizando medidas clínicas. Devem ser evitados diagnósticos desnecessários ou inapropriados (tais como um TAC para suspeita de isquemia vertebro-basilar).

Literatura:

1. Newman-Toker DE, et al: Spectrum of tonziness visits to US emergency departments. Análise transversal a partir de uma amostra representativa a nível nacional. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.
2. Kroenke K, Jackson JL: Resultado em pacientes médicos em geral que se apresentam com sintomas comuns. Um estudo prospectivo com um seguimento de 2 semanas e 3 meses. Pract 1998; 15: 398-403.
3. Newman-Toker DE, et al: Imprecisão nos relatos de sintomas de tonturas de qualidade. Um estudo transversal realizado num contexto de cuidados agudos. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-1340.
4. Büki B, et al.: “Perturbações de equilíbrio na prática clínica”. Verlagshaus der Ärzte, 2015.
5. Tarnutzer AA, et al: O meu doente com tonturas tem um AVC? Uma revisão sistemática do diagnóstico à beira do leito na síndrome vestibular aguda. CMAJ 2011; 183: E571-592.
6. Macdougall HG, et al: O teste vídeo Head Impulse Test (vHIT) detecta disfunções verticais do canal semicircular. PLoS One 2013; 8: e61488.
7. Zwergal A, et al: Um balde de função vestibular estática. Neurologia 2009; 72: 1689-1692.
8. Furman JM, et al: Enxaqueca vestibular: aspectos clínicos e fisiopatológicos. Lancet Neurol 2013; 12: 706-715.
9. Lopez-Escamez JA, et al: Sintomas de acompanhamento sobrepõem-se durante ataques na doença de Meniere e enxaqueca vestibular. Frente Neurol 2014; 5: 265.
10. Newman-Toker DE, Edlow JA: TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin 2015; 33: 577-599.
11. Tarnutzer AA: Tonturas na velhice. O Médico Informado 2015: 35-39.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(2): 20-25.