Um desafio de diagnóstico

A psoríase das unhas é a dermatose inflamatória mais comum do aparelho das unhas. A maioria das vezes, mas nem sempre, a infestação das unhas ocorre juntamente com a psoríase cutânea. As alterações psoriasiformes típicas das unhas são unhas manchadas, manchas de óleo, onicólise, hiperqueratose e ranhuras longitudinais e transversais. A maioria das características clínicas são visíveis a olho nu; em casos pouco claros, o “corte de unhas” e os estudos de imagem podem ajudar a melhorar a avaliação morfológica. Como a psoríase das unhas é um preditor de artrite psoriásica, o rastreio do envolvimento articular é muito importante.

Por ocasião da reunião anual deste ano da Academia Europeia de Dermatologia e Veneorologia (EADV) em Milão, Bertrand Richert, Université Libre de Bruxelles, Bruxelas (Bélgica), falou sobre o trabalho de diagnóstico em doentes com suspeita de psoríase das unhas. A infestação das unhas (psoríase unguium) ocorre frequentemente em combinação com lesões da pele, mas em 6-10% é um sintoma isolado [1]. A psoríase das unhas está associada a uma maior severidade na psoríase em placas, mas a infestação das unhas também pode ocorrer na psoríase ligeira [2,3]. Se se suspeitar de psoríase de unhas isoladas, devem ser primeiro excluídas as onicomicoses (cerca de 50% das distrofias de unhas são infecções fúngicas). A onicólise e a hiperqueratose à volta das unhas é mais sugestiva de psoríase, enquanto que a onicomicose é um pouco mais provável se os dedos dos pés forem afectados [1]. No entanto, a detecção de fungos não exclui a psoríase das unhas subjacente, uma vez que as infecções fúngicas ou bacterianas se manifestam em 4,6-30% dos doentes com psoríase das unhas [4,5]. Para além das onicomicoses, as distrofias das unhas também podem ser manifestações de rubor de líquen do órgão das unhas ou eczema paraungual. No entanto, os tumores (por exemplo, melanoma subungueal), bem como as distrofias congénitas e adquiridas das unhas devem também ser considerados no diagnóstico diferencial.

Aspecto clínico

As características clínicas da psoríase das unhas variam consoante a estrutura do aparelho ungueal afectada (Fig. 1) [6]. O envolvimento da matriz de unhas leva tipicamente a unhas manchadas (o achado mais comum na psoríase das unhas) (Fig. 2A). As manchas são pequenos focos de paraqueratose na superfície do prego [7]. Quando a paraqueratose solta rebenta, surgem covinhas, estas são pequenas depressões regulares da superfície da placa do prego [7]. Outras formas de manifestação na área da matriz das unhas são as onicodistrofias e a leuconíquia (Fig. 2D). As “gotas de óleo” (Fig. 2B), por outro lado, representam lesões psoriásicas na matriz distal e no leito das unhas [6,8]. O epitélio é caracterizado por uma pronunciada paraqueratose e capilares dilatados nas papilas [7]. As inclusões de sangue circunscritas nas alturas da queratose subungueal directamente sob a placa ungueal são macroscopicamente visíveis como hemorragias com farpas (linhas negras estreitas da ponta à cutícula) (Fig. 2C) [7]. A paroníquia psoriásica (inflamação do leito das unhas) é possível com psoríase na região periungual [6]. Em lesões inflamatórias graves, pode desenvolver-se psoríase combinada de matriz de unhas e de leito de unhas, formando uma “psoríase de migalhas” (Fig. 2B) [8]. Os capilares dilatados, tortuosos, alongados, distribuídos de forma dérmica, são tipicamente vistos no hiponíquio na psoríase das unhas.

Descobertas clínicas pouco claras: o que se segue?

As técnicas de imagem não invasivas podem revelar características morfológicas características que complementam a avaliação clínica [1]. Para além da onicoscopia e da videodermatoscopia, o exame ultra-sónico do aparelho das unhas também fornece informações úteis para avaliação morfológica (Fig. 3) [9]. Além disso, estudos têm encontrado características ultra-sonográficas de entesopatia do tendão extensor dos dedos na base da falange distal em mais de metade dos doentes com artrite psoriásica com psoríase das unhas [9]. Um achado típico da psoríase das unhas na videodermatoscopia são os capilares dilatados na área do hiponíquio. [10]. Em casos clinicamente pouco claros, a recolha de uma amostra de unhas por “corte de unhas” com posterior exame histopatológico e imuno-histoquímico também pode ser informativa. A coloração imunohistoquímica (por exemplo, Giemsa ou azul toluidina) pode tornar facilmente visível a hiperqueratose e a paraqueratose.

Avaliação da severidade

A psoríase das unhas pode ser aguda ou crónica e ter diferentes graus de severidade. A infestação dos pregos pode ocorrer em um ou todos os dedos das mãos e dos pés e pode levar à perda do prego [11]. Para a avaliação objectiva da gravidade da psoríase das unhas e para a avaliação do curso da doença, foi estabelecido o Índice de Gravidade da Psoríase das Unhas (NAPSI) em estudos clínicos [12]. A pontuação do NAPSI avalia os quadrantes dos pregos, com alterações no leito dos pregos e na matriz dos pregos a serem avaliadas independentemente [6]. Os valores individuais de 0 a 4 são somados para cada prego. Assim, cada mão e cada pé atinge uma pontuação máxima de 40. No total, o NAPSI para todos os pregos juntos situa-se entre 0 e 160. Quanto mais alto o valor da pontuação NAPSI, mais severamente as unhas são afectadas pela psoríase. Alternativamente, a pontuação NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) pode ser usada [13]. Este procedimento regista, por um lado, as alterações patológicas das unhas e, por outro lado, as queixas físicas, psicológicas e sociais concomitantes do paciente.

O rastreio para infestação de articulações é crucial

A psoríase das unhas não é apenas um problema estético, pode também levar a limitações funcionais das mãos. Além disso, a psoríase das unhas (como a psoríase do couro cabeludo e o envolvimento perianal) está associada à artrite psoriásica [14]. Nos doentes com psoríase das unhas, especialmente com alterações onicolíticas das unhas, o risco de desenvolver envolvimento articular é três vezes maior em comparação com os doentes com psoríase sem envolvimento das unhas, sublinhou o Prof. Richert [1]. Por conseguinte, os doentes com onicólise, em particular, devem ser sempre questionados sobre as dores articulares, que ocorrem preferencialmente de manhã [1,15]. O orador recomenda que se inicie um encaminhamento para o reumatologista ao menor indício de envolvimento conjunto. O envolvimento conjunto pode ser detectado numa fase precoce através de procedimentos de imagem (MRI, ultra-som) [16]. A existência ou não de envolvimento conjunto tem implicações para a terapia. Uma história familiar positiva de artrite psoriásica é encontrada em cerca de metade dos doentes com psoríase cutânea e infestação das unhas [17].

Congresso: Reunião Anual da EADV

Literatura:

“Psoríase das unhas: como fazer um diagnóstico”, Prof. Bertrand Richert, MD, ID de apresentação D3T11.1C, Reunião Anual da EADV, 07-10.09.22,
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