Um fenómeno surpreendentemente comum

A desnutrição aumenta com a idade. O principal sintoma é a perda de peso indesejada. Na terapia nutricional, a supervisão de um nutricionista qualificado é de grande importância.

Embora vivamos num país caracterizado pela prosperidade, o número de pessoas subnutridas é surpreendentemente elevado. Especialmente em hospitais e lares, 20-60% dos pacientes de medicina interna e cirurgia têm desnutrição energética e/ou proteica, com a maior prevalência observada nos departamentos de geriatria (56,2%), oncologia (37,6%) e gastroenterologia (32,6%). 43% dos pacientes com mais de 70 anos de idade foram afectados pela desnutrição em comparação com apenas 7,8% dos pacientes com menos de 30 anos de idade [1]. No nosso próprio estudo com mais de 32.000 pacientes, observámos também que a prevalência da desnutrição depende directamente da idade (Fig. 1) [2]. Assim, a desnutrição ocorre frequentemente e aumenta com a idade.

Até agora, as sociedades profissionais nacionais e internacionais não conseguiram chegar a acordo sobre uma definição uniforme de desnutrição. No entanto, todos os peritos consideram a perda de peso indesejada como um sintoma principal de desnutrição. Qualquer pessoa que tenha perdido mais de 5% do seu peso corporal num mês ou mais de 10% em seis meses cumpre um critério chave de desnutrição. Outros indicadores importantes de risco de desnutrição que são frequentemente mais fáceis de determinar na vida quotidiana são uma redução involuntária do consumo alimentar e um índice de massa corporal inferior a 20 ^kg/m2 [3].

As causas para a ocorrência de desnutrição são complexas. O Quadro 1 mostra uma visão geral das possíveis causas que podem levar à desnutrição. Em primeiro lugar, ocorrem alterações na composição corporal ao longo da vida: o músculo já está reduzido e substituído por massa gorda a partir dos 30 anos de idade. Esta alteração afecta o desempenho físico, de modo que alguns seniores já não podem, por exemplo, fazer compras ou preparar alimentos. Além disso, o sentimento de sede e o desejo de comida são reduzidos na velhice. Esta chamada anorexia de velhice explica-se por uma maior actividade de factores de saciedade gastrointestinal. A biodisponibilidade do ferro, vitamina B12 e cálcio é reduzida devido à diminuição da ressecção do ácido gástrico na velhice. Muitos idosos passam menos tempo ao ar livre, pelo que a sua pele sintetiza menos vitamina D através da exposição solar. Recomenda-se portanto que homens e mulheres com mais de 60 anos de idade complementem com 800 UI/dia para atingir uma concentração sanguínea alvo de 25(OH)D de 50 nmol/l. Além disso, a capacidade de responder adequadamente ao stress metabólico é prejudicada. Por conseguinte, mesmo uma doença inofensiva pode muitas vezes levar a uma deterioração do estado nutricional e ao desenvolvimento da desnutrição na velhice. Estas mudanças na velhice raramente ocorrem isoladamente, mas sim em paralelo e são exacerbadas pela polifarmácia [4].

A presença de desnutrição tem consequências tanto clínicas para o doente como económicas (Fig. 2) [5]. A desnutrição tem um impacto estrutural e funcional em praticamente todos os sistemas de órgãos. Por exemplo, o estado imunitário dos pacientes diminui, de modo que o risco de infecções e complicações aumenta. Como consequência, a tolerância terapêutica diminui, por um lado, e por outro, a qualidade de vida dos pacientes diminui, o que aumenta a morbilidade e mortalidade globais [5]. O estado nutricional reduzido faz normalmente com que os pacientes permaneçam mais tempo no hospital e aumenta os custos dos cuidados de saúde. As análises sistemáticas na Alemanha provam custos adicionais directos devido à má nutrição da ordem dos 9 mil milhões de euros por ano [5]. Num estudo mais antigo encomendado pelo Gabinete Federal de Saúde Pública para determinar os custos da desnutrição na Suíça, os custos poderiam ser colocados numa média de 526 milhões de francos suíços por ano [6]. Podemos assumir que hoje em dia os custos são substancialmente mais elevados.

Reconhecer a subnutrição

Nos hospitais, lares ou mesmo no consultório médico, devem ser efectuados controlos regulares para determinar se um paciente sofre de desnutrição. Diferentes questionários provaram ser úteis para o rastreio. O Rastreio de Risco Nutricional [7] é recomendado para pacientes hospitalizados e a Mini Avaliação Nutricional [8,9] para pacientes mais idosos. O questionário para pacientes geriátricos é adequado tanto para fins de internamento como de ambulatório. Todos os questionários têm em comum o facto de perguntarem sobre perda de peso involuntária e ingestão restrita de alimentos.

O reconhecimento e, se possível, a prevenção da desnutrição não deve ter lugar apenas em caso de doença aguda no hospital, mas já por parte do médico de família. Contudo, o tempo limitado disponível na prática médica requer instrumentos simples para verificar a presença de subnutrição. Inicialmente, recomenda-se medir e documentar o peso de cada paciente duas vezes por ano como uma rotina. Sem gastar muito tempo, três perguntas muito eficazes podem ser feitas em conversa com o paciente, que estão listadas na tabela 1 juntamente com as possíveis respostas. Uma pontuação total de dois ou mais indica uma situação de risco, que deve levar a uma avaliação nutricional detalhada por um dietista qualificado (legalmente reconhecido) [10].

A questão chave sobre o apetite desempenha um papel central na anamnese detalhada. Se o apetite é normal ou aumentado, as principais causas de desnutrição são hipertiroidismo, diabetes mellitus descontrolada, má absorção ou feocromocitoma. Na maioria dos casos, porém, o apetite é reduzido, de modo que o trabalho deve cobrir todo o espectro da medicina interna e proceder de acordo com os principais sintomas [11].

Para além da entrevista detalhada, também deve ser realizado um breve exame físico do paciente. Alguns pacientes mal nutridos são obviamente reconhecíveis como tal, uma vez que se podem ver directamente as arestas e costelas proeminentes dos ossos. As atrofias musculares e a completa ausência de tecido adiposo subcutâneo são fáceis de reconhecer e também de palpar. Para além do estado muscular e do tecido adiposo, a cavidade oral é uma importante região anatómica do corpo onde se manifestam sinais clínicos de deficiência ou desnutrição de nutrientes. Lábios, língua, mucosa oral e gengivas em particular também indicam deficiências de vitaminas e/ou minerais, muitas vezes muito antes de outras partes do corpo serem afectadas. Distúrbios como queimaduras na boca e na língua e alterações no paladar também podem ser registados desta forma [11].

Terapia nutricional para a desnutrição

Se tiver sido identificada desnutrição ou risco de desnutrição num paciente, deverá ser consultado um nutricionista qualificado e, se indicado, deverá ser iniciada uma terapia nutricional individualizada após uma avaliação nutricional. Nos pacientes mais jovens, a redução da morbilidade e mortalidade é a principal prioridade; em contraste, nos pacientes geriátricos, a preservação da função, independência e qualidade de vida é primordial [12]. A terapia nutricional na velhice vai muitas vezes além de medidas puramente nutricionais e inclui uma vasta gama de diferentes medidas que podem todas contribuir para uma ingestão alimentar adequada. Estas medidas incluem, por exemplo, uma visita ao dentista, utensílios alimentares especiais ou o envolvimento de uma ajuda doméstica ou de um serviço de refeições [12].

A terapia nutricional visa assegurar que os pacientes sejam fornecidos com energia, macro e micronutrientes e fluidos suficientes. O valor de referência para a ingestão de fluidos é de 30 ml por kg de peso corporal. Se houver um aumento da perda de líquidos devido ao suor, febre, diarreia ou vómitos, estas perdas devem ser compensadas rapidamente. A necessidade de energia de repouso diminui ao longo da vida; o valor de referência para a ingestão de energia em idosos é de cerca de 30 kcal por kg de peso corporal por dia. Dependendo do estado nutricional, da actividade física e da situação metabólica, as necessidades energéticas devem ser ajustadas em conformidade. A verificação regular do seu peso corporal dá-lhe uma indicação de que está a ingerir energia suficiente. Em contraste com as necessidades energéticas, a necessidade de proteínas não diminui e até aumenta um pouco. Com um fornecimento adequado de proteínas, a perda de massa muscular pode ser combatida. A ingestão diária de proteínas deve ser, portanto, de pelo menos 0,8-1,2 g/kg de peso corporal, desde que não haja insuficiência renal [12,13]. Para além das recomendações dietéticas, deve também ser aqui mencionada a importância da actividade física na velhice, que também promove a preservação da massa muscular, da função e da qualidade de vida [14].

Para atingir os objectivos nutricionais, uma estrutura de refeições regulares é útil. As refeições principais devem conter sempre um acompanhamento de amido, como batatas e um acompanhamento de proteínas. Ao pequeno-almoço, o prato de proteínas pode ser queijo, ovos ou coalhada, e ao almoço, por exemplo, carne, ovos ou mesmo fontes de proteínas vegetarianas. Além disso, podem ser incluídos pequenos aperitivos para se conseguir um fornecimento adequado de energia e proteínas. A escolha dos alimentos deve ser baseada em calorias e energia. São preferidos alimentos ricos em proteínas, tais como queijo cremoso, nozes ou iogurte de leite integral. Além disso, as refeições podem ser enriquecidas com gorduras, por exemplo, sob a forma de azeite, ou com açúcar, mel ou maltodextrina. Produtos ricos em proteínas, como leite em pó desnatado ou proteína em pó, também podem ser utilizados para fortificação [13].

Se o paciente não puder satisfazer as suas necessidades através da ingestão normal de alimentos, devem ser utilizados suplementos nutricionais orais (ONS). Estes também podem ser utilizados como um lanche entre as refeições ou como substituto/suplemento de refeição. No contexto da terapia nutricional para idosos mal nutridos, o uso de ONS é adequado para estabilizar e melhorar o estado nutricional [15,16]. As directrizes nacionais e europeias das sociedades médicas nutricionais recomendam o uso de SNS com um nível de evidência A para pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição, a fim de reduzir o risco de complicações e também o risco de mortalidade [12,17].

Se todas as medidas descritas para a terapia da desnutrição não forem suficientes e se persistir uma lacuna de abastecimento, a alimentação por sonda ou, no final, a nutrição parenteral deve ser discutida em conjunto com o doente. O pré-requisito para a utilização de alimentação artificial por tubo é sempre que os benefícios esperados devem ser superiores aos encargos. Os aspectos do prognóstico e da qualidade de vida devem ser sempre incluídos na decisão a favor ou contra a alimentação artificial por sonda e regularmente reavaliados [18]. Nestas circunstâncias, a inserção de tubos é indicada logo que seja previsível que um paciente não será capaz de ingerir alimentos orais suficientes, por exemplo, devido a disfagia. não pode tomar qualquer alimento oralmente durante mais de três dias. A nutrição enteral é sempre preferível à nutrição parenteral. Se um doente precisar apenas de ser alimentado por um curto período de tempo, devem ser utilizados tubos nasogástricos ou nasojejunal. No caso da alimentação por tubo a longo prazo a partir de cerca de quatro semanas, a inserção de uma gastrostomia percutânea (PEG) deve ser discutida [19]. A nutrição parenteral só é indicada quando o paciente já não tem um tracto gastrointestinal funcional [18].

Mensagens Take-Home

A desnutrição é comum e aumenta com a idade.
O principal sintoma da desnutrição é a perda de peso indesejada.
Na terapia nutricional para pacientes geriátricos, o foco é a manutenção da função, independência e qualidade de vida, e os cuidados prestados por um nutricionista ou terapeuta qualificado e certificado é de grande importância.
Para seniores saudáveis, as directrizes diárias são 30 kcal para energia, 0,8-1,2 g para proteínas e 30 ml para água por kg de peso corporal.
No âmbito da terapia nutricional para idosos subnutridos, a utilização de rações de gole é apropriada.

Literatura:

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