Um peso leve com um peso pesado

A Sociedade Europeia para a Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) define ME como um estado nutricional em que as deficiências de energia, proteínas e micronutrientes levam a uma composição corporal alterada (massa muscular reduzida) e a uma função física e mental reduzida. Nos países industrializados, um em cada três pacientes está em risco de EM ou tem EM manifestada na admissão ao hospital. ME é descrito como “uma das mais importantes causas ocultas de aumento de custos nos cuidados de saúde”.

Hipócrates de Kos, o pai da medicina moderna, atribuiu grande importância à nutrição já no século IV a.C.: “[…] que a tua comida seja o teu remédio e o teu remédio seja o teu alimento”. Actualmente, os efeitos clínicos negativos da desnutrição associada à doença (EM) são bem estudados: maior permanência hospitalar, menor qualidade de vida, maior morbilidade e taxas de mortalidade. ME é descrito como “uma das mais importantes razões ocultas para o aumento dos custos no sistema de saúde” [Neue Zürcher Zeitung, 11.06.2002].

A Sociedade Europeia para a Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) define ME como um estado nutricional em que as deficiências de energia, proteínas e micronutrientes levam a uma composição corporal alterada (massa muscular reduzida) e a uma função física e mental reduzida [1]. Nos países industrializados, um em cada três pacientes está em risco de EM ou tem EM manifestada na admissão ao hospital. Estes pacientes continuam geralmente a perder peso durante a hospitalização, o que agrava o seu estado nutricional. Vários factores que influenciam esta perda de peso progressiva e indesejada incluem perda de apetite, estado inflamatório, catabolismo proteico, disfunção hormonal, angústia gastrointestinal, inactividade física e fadiga psicológica (Fig. 1). Em média, 2% da população idosa está subnutrida e 24% está em risco de EM. Em pessoas frágeis, a prevalência foi significativamente mais elevada, com 9% e 45%, respectivamente [3]. A perda do apetite é uma resposta fisiológica a doenças agudas, mas pode levar a défices potencialmente drásticos de energia e proteínas. A EM e a doença influenciam-se mutuamente, pelo que, por um lado, a doença pode resultar em EM e, por outro lado, a EM pode influenciar negativamente o curso da doença. Combinado com uma resposta endócrina e inflamatória ao stress, deficiências de energia, proteínas e micronutrientes podem levar a uma perda muscular e de força e a uma redução da função corporal, especialmente nos doentes crónicos. Na doença aguda, por outro lado, a perda de apetite pode actuar como um mecanismo de protecção e aumentar a autofagia (o mecanismo do corpo para quebrar organelas celulares danificadas e produtos tóxicos), o que pode ajudar na recuperação. Assim, a supressão da autofagia por terapia nutricional em doenças agudas produz efeitos potencialmente negativos. No entanto, em doentes crónicos, este mecanismo de protecção fisiológica pode levar a EM associada à doença. Em pacientes com múltiplas doenças crónicas de gravidade ligeira e estado nutricional em deterioração, uma terapia nutricional adequada tem um efeito positivo no resultado clínico. Tais pacientes podem ter um metabolismo e uma utilização de nutrientes mais eficientes devido à baixa resistência à insulina do que os pacientes agudamente doentes [4]. A fim de melhorar os resultados clínicos e aumentar o bem-estar, deve ser implementada uma terapia nutricional individualizada e personalizada. Aspectos importantes são o timing da terapia nutricional, a forma como é administrada, bem como a quantidade e a escolha dos nutrientes.

Situação actual das provas

Vários estudos de alta qualidade proporcionaram novas perspectivas importantes nos últimos cinco anos que avançaram significativamente a medicina nutricional e traduziram na prática os resultados da investigação nutricional [5]. O estudo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) forneceu provas sólidas de que uma dieta mediterrânica complementada com azeite virgem extra ou mistura de frutos secos reduziu o risco de doenças cardiovasculares e metabólicas em cerca de 30% ao longo de cinco anos [6]. Dois ensaios randomizados controlados multicêntricos demonstraram a alta eficácia de uma terapia nutricional adequada em doentes mal nutridos, tanto no hospital como após a alta [7,8]. Primeiro, o ensaio NOURISH (Nutrition effect On Unplanned Readmissions and Survival in Hospitalized patients), controlado por placebo, de 652 adultos mais velhos mal nutridos, mostrou que a suplementação oral com elevado teor proteico pode reduzir significativamente a mortalidade de 90 dias com um Número Necessário de Tratamento (NNT) de 20 [7]. Por outro lado, o estudo EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical patients Trial) com 2028 pacientes hospitalizados que sofriam de desnutrição em oito hospitais suíços mostrou a eficácia de uma terapia nutricional individualizada e controlada por algoritmos. Em comparação com a nutrição hospitalar padrão, a terapia nutricional destinada a atingir objectivos de proteínas e energia reduziu significativamente a taxa de complicações graves (NNT=25) e a taxa de mortalidade (NNT=37) (Figs. 2 e 3). Além disso, as deficiências funcionais ocorreram com uma frequência significativamente menor e a qualidade de vida melhorou significativamente [8]. Uma meta-análise recente, que incluiu estes dois estudos, concluiu que uma terapia nutricional adequada em doentes mal nutridos reduz o risco tanto de mortalidade como de re-hospitalizações electivas em cerca de 25% [5].

Gestão da nutrição

O objectivo da terapia nutricional é manter ou melhorar o estado nutricional e a qualidade de vida através da administração adequada de nutrientes. A fim de evitar uma deterioração do estado nutricional, é necessária uma gestão nutricional rápida e funcional (Tab. 1). Tendo em conta a crescente necessidade de terapia nutricional em ambulatório – mais idosos, pacientes polimorbídios que necessitam de cuidados – faz sentido desenvolver um campo especializado de cuidados para terapia nutricional em estreita cooperação com uma Enfermeira de Prática Avançada. A utilização de profissionais de saúde em funções práticas avançadas, especialmente na gestão da nutrição, é prometedora na nossa opinião. Possuem competências clínicas profundas e actuam de acordo com as provas científicas actuais. Assim, podem aconselhar, tratar ou acompanhar pacientes de forma independente com quadros clínicos complexos. Isto leva a um desenvolvimento eficiente e sustentável na terapia nutricional.

Rastreio e avaliação em ambulatório: São necessários procedimentos padronizados para iniciar atempadamente e de forma adequada a terapia nutricional. O rastreio sistemático do risco de EM deve ser conduzido, seguido de uma avaliação nutricional abrangente, e conduzir ao desenvolvimento de um plano de nutrição personalizado. O rastreio para determinar o risco de EM é o primeiro passo para identificar ou, na melhor das hipóteses, prevenir a deterioração do estado nutricional numa fase precoce. O rastreio deve identificar rápida e sensivelmente as pessoas que necessitam de uma avaliação nutricional.

O rastreio deve ser feito com instrumentos validados. ESPEN recomenda a Rastreio de Risco Nutricional 2002 (NRS 2002, Separador. 2). Pode ser realizado em poucos minutos e é actualmente o melhor instrumento de rastreio validado [9,10]. Foi desenvolvido em 2002 pelo grupo de Jens Kondrup e é um dos mais frequentemente utilizados em hospitais em todo o mundo. Consiste numa pré-selecção com 4 perguntas. Se uma pergunta for respondida positivamente, o rastreio NRS 2002 deve ser levado a cabo. Tem em conta a avaliação do estado nutricional (0-3 pontos), a gravidade da doença (0-3 pontos) e a idade (1 ponto se ≥70anos). Os pontos são adicionados a uma pontuação total, onde ≥3pontos indicam um risco de EM ou manifesta EM e é indicada uma avaliação nutricional.

Uma avaliação nutricional é um procedimento abrangente para a avaliação objectiva do estado nutricional. Inclui história médica, exames físicos, medições antropométricas (peso, altura, IMC), testes funcionais, qualidade de vida, actividade física e valores laboratoriais. Na prática, uma avaliação simplificada pode ser realizada com base no peso, altura, IMC e parâmetros subjectivos que se correlacionam com o estado nutricional de acordo com a literatura, tais como o apetite, o bem-estar geral e o desempenho. A forma mais fácil de registar parâmetros subjectivos é com uma escala analógica visual, semelhante ao registo da dor (escala 1-10).

Plano de Nutrição: De acordo com o desenvolvimento da medicina personalizada, o plano nutricional é sempre adaptado às necessidades individuais. Estas necessidades dependem em grande medida do estado nutricional avaliado na avaliação, sendo decisivos a doença subjacente, o historial de peso, o apetite e o consumo alimentar actual. Problemas tais como distúrbios mastigatórios, odynophagia, disfagia, xerostomia, disgeusia, mucositis/soor, náuseas/emesis, obstipação/diarreia ou dor também desempenham um papel importante no plano nutricional. Outros aspectos tais como hábitos alimentares, preferências/aversões, situação psicossocial e actividade física devem ser tidos em conta. A realização de um registo alimentar durante 3-5 dias é muito útil para registar semi-quantitativamente a quantidade de alimentos consumidos e para aprender sobre hábitos alimentares em detalhe (para pacientes internados, o modelo de tabela de pratos também pode ser utilizado). Antes da terapia nutricional, a terapia medicamentosa deve ser optimizada, por exemplo, antiemesis fixa, medidas laxativas, enxaguamento bucal, substituto da saliva, bloqueador ácido, etc.

Requisitos de energia, proteínas e fluidos: A determinação das necessidades energéticas é um ponto central da avaliação nutricional. O consumo total de energia consiste no consumo de energia em repouso, termogénese induzida por alimentos e energia consumida durante a actividade física. A necessidade total de energia pode ser calculada utilizando uma fórmula específica de idade, sexo e peso que também tem em conta factores de actividade e stress (por exemplo, fórmula Harris-Benedict [11]). Na vida quotidiana prática, pode ser estimado, grosso modo, utilizando uma fórmula simplificada baseada no peso, da seguinte forma: 30-35 kcal/kg/dia; mais 20% para um NRS 2002 ≥3ou IMC <20 kg/m2; menos 20% para um IMC >30 kg/m2 [12]. Uma dieta completa equilibrada para pacientes mal nutridos deve cobrir 40-60% das necessidades energéticas com hidratos de carbono, 10-20% com proteínas e 30-40% com gordura.

A necessidade de proteínas para indivíduos saudáveis é geralmente de 0,8 g/kg/dia. Na insuficiência renal crónica, a ingestão de proteínas deve ser reduzida para 0,6 g/kg/dia, a menos que seja efectuada diálise. Em doentes idosos (>65 anos) com insuficiência renal crónica, a ingestão de proteínas é de 0,8 g/kg/dia. No caso de diálise, a necessidade de proteína é a mesma que no caso normal e há uma necessidade adicional de cerca de 20 g de proteína após diálise (perda dialítica). Os doentes perdem cerca de 10 g de proteína por litro de ascite durante a paracentese [4]. Para pacientes desnutridos com doenças agudas ou crónicas, as recomendações de ingestão de proteínas são de 1,0-1,5 g/kg/dia [13]. Não há recomendações específicas para pacientes polimorbídios com insuficiência renal crónica. A nossa experiência clínica mostra que esta população requer cerca de 1 g/kg/dia [8]. Deve ser definido um alvo individual para cada paciente, uma vez que outros factores, como o hipermetabolismo, podem alterar as necessidades proteicas (por exemplo, factores de stress adicionais, como a DPOC subjacente ou a doença tumoral).

Em geral, deve ser assegurada uma ingestão de líquidos suficiente e adequada. A regulação de fluidos deve (i) compensar a perda imperceptível (500-1000 ml), (ii) fornecer água e electrólitos suficientes, (iii) manter o estado normal dos compartimentos do fluido corporal; e (iv) Fornecer água suficiente para permitir que o rim excrete produtos residuais (500-1500 ml). A necessidade média é de 30-35 ml de água/kg/dia, 1 mmol sódio/kg/dia e 1 mmol potássio/kg/dia. A linha de orientação para o consumo total de água é >2 litros por dia (cerca de 1,1 ml de água por kcal), dos quais cerca de 1,4 litros devem ser consumidos sob a forma de bebidas. No caso de indicações especiais, são possíveis quantidades de bebida que se desviem deste valor-guia e são determinadas pelo médico [14]. As causas de deficiência ou desidratação de fluidos são múltiplas e baseiam-se geralmente na ingestão de demasiado pouco fluido combinado com demasiada perda de fluido. As etiologias comuns incluem doenças com diarreia, vómitos ou febre (para cada grau acima de 37 °C, o corpo necessita de cerca de 300 ml adicionais de líquido diariamente), a ingestão de diuréticos ou laxantes, disfagia, sensação de sede reduzida, temperaturas exteriores muito quentes e trabalho ou desporto extenuante fisicamente (necessidade adicional de 0,5-1,0 litros de água por hora de actividade intensiva). Qualquer prescrição de fluidos deve cobrir não só as necessidades de manutenção diária mas também as perdas anormais. Em caso de perdas do tracto gastrointestinal, por exemplo devido a fístula ou aspiração nasogástrica, a prescrição de fluidos deve incluir a necessidade de manutenção diária mais uma substituição equivalente de água e electrólitos.

Necessidades em micronutrientes: Em doentes polimorbidos mal nutridos, a necessidade de micronutrientes pode ser aumentada devido à redução do consumo alimentar ou devido a doença. Os micronutrientes devem ser suplementados e/ou substituídos de acordo com a dose diária recomendada. A necessidade diária de micronutrientes é considerada satisfeita se a alimentação do tubo enteral for de pelo menos 1500 mL por dia. As soluções de nutrientes parenterais não contêm vitaminas e oligoelementos e devem ser suplementadas adicionalmente [4].

As cinco etapas da terapia nutricional (Fig. 4) : O primeiro passo é informar os pacientes sobre a nutrição rica em energia e proteínas, bem como sobre os ritmos das refeições (refeições frequentes ao longo do dia), abordar quaisquer problemas existentes que impeçam uma ingestão alimentar adequada e avaliar medidas de optimização. A nutrição oral com energia natural e alimentos ricos em proteínas deve ser a primeira escolha de terapia nutricional. Inclui adaptações da textura dos alimentos (temperatura, sabor, consistência, cor), preferências individuais, escolha de alimentos de baixo odor, tamanho das porções adaptado, bem como preparação de refeições suaves e utilização de auxiliares (colher, copo, tetina, etc.). Além disso, as refeições podem ser enriquecidas com alimentos naturais tais como óleo vegetal de alta qualidade, manteiga, creme, requeijão, queijo ralado, ovo ou com produtos especiais tais como proteínas ou carboidratos em pó (maltodrextrina). Podem ser incluídos na agenda diária aperitivos adicionais de energia (por exemplo, batidos caseiros, canapés, crèmes).

A fase seguinte é a administração de alimentos comerciais totalmente equilibrados, que podem ser servidos de uma forma apelativa e criativa. Já em 1990, o estudo de Delmi et al. demonstraram que a administração nocturna de um alimento totalmente equilibrado (20 g de proteína, 254 kcal) aumentou o consumo de energia em 23% e o consumo de proteína em 62% em pacientes geriátricos com fractura do colo do fémur. Esta intervenção reduziu significativamente as taxas de complicações, o tempo de permanência nos hospitais e unidades de reabilitação, e a mortalidade [16]. Outros estudos mostraram que a administração complementar de alimentos para golo como um lanche não reduz o apetite, mas provoca um aumento significativo no consumo total de energia e proteínas. Vários estudos e meta-análises demonstraram que as rações para goles podem preservar a massa muscular e melhorar a qualidade de vida, bem como reduzir significativamente as taxas de complicações, mortalidade e re-hospitalização [7,8,17–21]. Globalmente, vários estudos, que se baseiam principalmente em análises de custos retrospectivas, indicam que a utilização de alimentos sip no ambiente ambulatorial traz um benefício de custo global. Isto está frequentemente associado a resultados clinicamente relevantes, indicando uma boa relação custo-eficácia [22].

Se a nutrição oral for insuficiente (<75% das necessidades energéticas e proteicas) ou não for possível, deve ser considerada a nutrição enteral e, se necessário, a parenteral. A nutrição enteral é preferível em pacientes com um tracto gastrointestinal parcialmente funcional devido ao menor risco de complicações infecciosas e não infecciosas. Ambas as dietas artificiais e invasivas devem ser complementares e não competitivas. Se não houver necessidades especiais, recomenda-se começar com um tubo de alimentação padrão ou uma solução nutritiva. Existe uma vasta gama de produtos mais específicos para ambas as dietas, se necessário.

A ingestão de energia e proteínas deve ser avaliada cerca de 2-3 vezes por semana para doentes agudos, dependendo dos recursos de pessoal disponíveis, e a cada duas a quatro semanas para doentes crónicos no consultório do médico de clínica geral, como parte de uma reavaliação. Dependendo do curso, devem ser definidos outros objectivos e intervenções nutricionais e, se necessário, devem ser tomadas outras medidas terapêuticas. O contacto regular médico-paciente e os contactos com o conselheiro de nutrição ou enfermeiros de prática avançada oferecem uma boa oportunidade para rever as recomendações terapêuticas e melhorar a sua implementação.

Nutrição para estados patológicos específicos: Em pacientes com insuficiência renal, a ingestão de potássio e fosfato precisa muitas vezes de ser restringida. Os pacientes com insuficiência cardíaca podem beneficiar de restrição de sódio e água ou de suplementação regular de tiamina e ferro em certos casos. Existem poucas provas para a utilização de suplementos nutricionais orais específicos ou soluções nutricionais enterais em doentes internados com polimorfismo. Arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) podem ser utilizados em doentes com úlceras de pressão. Uma mistura de fibras solúveis e insolúveis pode ser utilizada em doentes crónicos que são alimentados com nutrição enteral e sofrem de diarreia ou obstipação – as complicações mais comuns da nutrição enteral. Deve ser dada especial atenção ao estado de hidratação, uma vez que a desidratação pode levar à obstipação [4].

Calendário da terapia nutricional: Recomenda-se o início precoce da terapia nutricional (no hospital dentro de 48 horas após a admissão) para prevenir a deterioração do estado nutricional e funcional e a sarcopenia. Embora a duração óptima da terapia nutricional ainda não seja clara, as provas actuais recomendam um tratamento para além da alta hospitalar [13].

Monitorização da terapia nutricional: Equipas experientes de nutrição clínica (em regime de internamento) e conselheiros de nutrição ou enfermeiros de clínica avançada (em regime ambulatório) devem rever a indicação, via de administração, riscos, benefícios e objectivos da terapia nutricional a intervalos regulares. A duração deste intervalo depende do paciente e dos parâmetros a monitorizar (por exemplo, parâmetros nutricionais, antropométricos, bioquímicos, condição clínica) e pode ser prolongada se a condição do paciente melhorar sob terapia nutricional. Por exemplo, recomenda-se a monitorização da ingestão de nutrientes através de nutrição oral, enteral ou parenteral no regime de internamento ou quando se inicia uma terapia artificial, inicialmente diariamente e duas vezes por semana quando a condição é estável (por exemplo, quando há um risco elevado de desenvolvimento de síndrome de refeiçao). Da mesma forma, os parâmetros laboratoriais (por exemplo, potássio, magnésio, fosfato, sódio, ureia, creatinina) devem ser monitorizados diariamente no início, e mais tarde 1-2 vezes por semana. Para além dos parâmetros utilizados para monitorizar a resposta à terapia nutricional, devem ser recolhidos regularmente índices funcionais (por exemplo, força de fecho do punho) para avaliar outros resultados clínicos (por exemplo, sobrevivência, qualidade de vida) [4]. Os intervalos entre as visitas de acompanhamento no sector ambulatório são significativamente mais longos do que no sector hospitalar.

Sensibilização para a prevenção, identificação e tratamento da malnutrição

A EM deve ser abordada mais frequentemente na educação e formação do pessoal médico, tanto nos hospitais como no sector ambulatório. A consciência de EM precisa de ser aumentada e a gestão nutricional precisa de ser vista como parte do tratamento médico multimodal. ME ainda não é muito frequentemente identificado, sub-diagnosticado e consequentemente não é tratado.

São necessários protocolos e responsabilidades claramente definidos para abordar esta questão tanto em regime de internamento (na admissão hospitalar) como em regime de ambulatório (nas consultas iniciais/de acompanhamento). Isto começa com a introdução de um rastreio nutricional sistemático, seguido de uma avaliação nutricional rápida e fácil para os doentes em risco. Um estudo recente mostrou que cerca de 80% dos hospitais e lares na Suíça não implementaram um processo sistemático de rastreio do risco de EM e que apenas 25% dos hospitais rastreiam doentes se suspeitarem de um problema. Além disso, 56% das instalações monitorizam a ingestão de alimentos e 50% monitorizam e documentam o estado nutricional dos seus pacientes [23].

Como a etiologia da EM é frequentemente multifactorial (da depressão à perda do apetite à incapacidade de se alimentar), deve ser assegurada uma comunicação e cooperação óptimas entre a equipa de tratamento hospitalar, a equipa de tratamento ambulatório/rede (GP, Spitex, cuidados domiciliários, aconselhamento nutricional, etc.) e o doente. Isto permite que problemas potenciais sejam tratados de forma eficiente e eficaz.

ME é também um problema comum no ambiente ambulatorial. O papel dos médicos de clínica geral e enfermeiros de clínica geral avançada, especialistas em clínica privada, nutricionistas e enfermeiros é essencial para detectar precocemente os sinais de EM (NRS 2002 pré-exame/exame) e tratá-los adequadamente. A terapia nutricional é normalmente iniciada durante a hospitalização e continuada em regime ambulatório e revista regularmente. Com base em muitos anos de experiência clínica e nas conclusões do estudo EFFORT, o estudo de acompanhamento “Effect of Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Patients at Discharge Trial” (EFFORT II) está agora planeado em regime ambulatório – um estudo suíço iniciado pelo investigador, ensaio aleatório controlado multicêntrico não comercial, que terá início na segunda metade de 2021. O objectivo geral deste estudo é demonstrar o benefício sustentado da terapia nutricional doméstica individualizada em termos de mortalidade, complicações graves, re-hospitalizações não-eletivas e funcionalidade de acordo com um algoritmo de implementação sobre a nutrição habitual em pacientes polimorbidos mal nutridos.

Conclusão

A terapia nutricional adequada e individualizada provou ser uma opção de tratamento muito eficaz na prevenção e terapia da EM. Reduz significativamente as taxas de morbidade e mortalidade. Também melhora significativamente a qualidade de vida e a funcionalidade física. Tendo em conta a complexidade da EM e a fim de se poder alcançar um sucesso de tratamento a longo prazo das intervenções nutricionais, medidas adicionais como a actividade física e o apoio psicológico regular devem ser integradas no sentido de uma abordagem de terapia multimodal. Durante os contactos regulares com os doentes, devem ser questionados problemas nutricionais e devem ser recolhidos dados antropométricos simples. É importante incorporar os novos conhecimentos apresentados nesta revisão na prática clínica para assegurar que os pacientes recebem cuidados óptimos, de alta qualidade e seguros.

Mensagens Take-Home

• A desnutrição é comum e associada a uma morbidez e mortalidade acrescidas.
• É crucial identificar pacientes mal nutridos precocemente com uma ferramenta simples de rastreio (NRS 2002).
• A terapia nutricional deve ser planeada, implementada, monitorizada e regularmente ajustada.
• Intervenções nutricionais específicas e adequadas são eficientes e reduzem as taxas de complicação e mortalidade.
• Uma gestão nutricional funcional é orientada para objectivos e assegura uma alta qualidade de tratamento.

Literatura:

1. de van der Schueren MAE, Soeters PB, Reijven PLM, et al: Diagnosis of malnutrition – Screening and Assessment. In: Sobotka L, Allison SP, Forbes A, Meier RF, Schneider SM, Soeters PB, et al: Basics in Clinical Nutrition. 5 ed. Praga: Galén 2019; 18-27.
2. Schindlegger W: Causas da anorexia na velhice. Journal of Nutritional Medicine (Edição para a Suíça) 2001; 3(3): 20-23.
3. Guigoz Y: A revisão da literatura sobre a Mini Avaliação Nutricional (MNA) – O que é que nos diz? The journal of nutrition, health & aging 2006; 10(6): 466-485; debate 85-87.
4. Reber E, Gomes F, Bally L, et al: Gestão Nutricional de Pacientes Médicos Internados. Journal of clinical medicine 2019; 8(8).
5. Gomes F, Baumgartner A, Bounoure L, et al: Association of Nutritional Support With Clinical Outcomes Among Medical Inpatients Who Are Malnourished or at Nutritional Risk: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Rede JAMA aberta em 2019; 2(11): e1915138.
6. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, et al: Prevenção Primária de Doenças Cardiovasculares com uma Dieta Mediterrânica Complementada com Azeite de Oliva Extra-Virgem ou Nozes. The New England journal of medicine 2018; 378(25): e34.
7. Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al: Readmissão e mortalidade em adultos mal nutridos, mais velhos, hospitalizados e tratados com um suplemento nutricional oral especializado: Um ensaio clínico aleatório. Nutrição clínica 2016; 35(1): 18-26.
8. Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al: Apoio nutricional individualizado em doentes internados em risco nutricional: um ensaio clínico aleatório. Lancet 2019; 393(1088): 2312-2321.
9. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Nutrição clínica 2003; 22(4): 415-421.
10. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z: rastreio do risco nutricional (NRS 2002): um novo método baseado numa análise de ensaios clínicos controlados. Nutrição clínica 2003; 22(3): 321-336.
11. Harris JA, Benedict FG: Um estudo biométrico do metabolismo basal humano. Actas da Academia Nacional das Ciências dos Estados Unidos da América 1918; 4(12): 370-373.
12. Reber E, Strahm R, Bally L, et al: Eficácia e Eficiência das Equipas de Apoio Nutricional. Journal of clinical medicine 2019; 8(9).
13. Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, et al: Directrizes ESPEN sobre apoio nutricional a doentes com medicina interna polimorbida. Nutrição clínica 2018; 37(1): 336-353.
14. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M: terapia com fluidos intravenosos para adultos no hospital: resumo das orientações da NICE. BMJ 2013; 347: f7073.
15. Aubry E, Mareschal J, Gschweitl M, et al: Factos sobre a gestão clínica da nutrição – um inquérito em linha. Medicina Nutricional actual 2018; 42(06): 452-460.
16. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, et al: Suplemento dietético em doentes idosos com o colo fracturado do fémur. Lancet 1990; 335(8696): 1013-1016.
17. Norman K, Pirlich M, Smoliner C, et al: Custo-eficácia de uma intervenção de 3 meses com suplementos nutricionais orais em desnutrição relacionada com doenças: um estudo piloto controlado aleatório. Revista Europeia de Nutrição Clínica 2011; 65(6): 735-742.
18. Stratton RJ, Elia M: Uma revisão das críticas: Um novo olhar sobre as provas de suplementos nutricionais orais na prática clínica. Nutrição clínica 2007; 2(1): 5-23.
19. Instituto Nacional para a Saúde e Excelência dos Cuidados de Saúde. Apoio nutricional para adultos: apoio nutricional oral, alimentação por sonda enteral e nutrição parenteral (CG32)2006; última actualização: 2017.
20. Mastigar STH, Tan NC, Cheong M, et al: Impacto do suplemento nutricional oral especializado nos resultados clínicos, nutricionais e funcionais: Um ensaio aleatório, controlado por placebo em adultos idosos em risco de desnutrição na comunidade. Nutrição clínica 2020.
21. Milne AC, Avenell A, Potter J: Meta-análise: suplemento de proteínas e energia em pessoas idosas. Anais de medicina interna 2006; 144(1): 37-48.
22. Elia M, Normand C, Laviano A, Norman K: Uma revisão sistemática do custo e da relação custo-eficácia da utilização de suplementos nutricionais orais padrão em ambientes comunitários e de cuidados domiciliários. Nutrição clínica 2016; 35(1): 125-137.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(4): 11-17