Os cirurgiões ortopédicos e ortopédicos que praticam artroscopia são actualmente muito desafiados. Dos mais altos escalões da revista Olympus, uma série de estudos randomizados sugeriram que nem os danos das cartilagens na articulação do joelho [1, 2] nem os danos degenerativos do menisco [3, 4] podem ser especificamente tratados por cirurgia. Será isto verdade? No artigo, os estudos em questão são novamente examinados de forma crítica.
Os estudos comparativos publicados em 2013 dão a impressão de um benefício questionável ou não comprovado da cirurgia meniscal, que a experiência tem demonstrado ser convincente neste país quando indicada adequadamente. Agora põem os cirurgiões numa luz distorcida de sobreprovedores com motivações pecuniárias. Como esperado, houve uma reacção das pessoas afectadas [5–8]. É gratificante notar o tom nas declarações das pessoas afectadas, de acordo com o lema: Fortiter in re, suaviter in modo (duro na matéria, agradável na maneira). Estas não são reacções exageradas emocionais, uma vez que se encontra frequentemente quando a própria cadeira está a ser cortada. Pelo contrário, são análises cuidadosamente escritas após estudo aprofundado de toda a obra, incluindo os textos anexos, que – provavelmente mais conscientemente do que inconscientemente – não foram incluídos na publicação principal, mas que contêm informações muito cruciais.
Os quatro estudos caracterizam-se por deficiências espantosas na forma como transmitem informação científica, especialmente se analisarmos os estudos em pormenor, se tivermos conhecimentos metodológicos de interpretação dos estudos e se tivermos também experiência pessoal de cirurgia artroscópica ao longo de décadas.
Deficiências do estudo
A leitura crítica lembra a um “atirador furtivo do Texas” que primeiro dispara uma bala contra uma parede com uma pistola e depois desenha o alvo à volta do ponto de entrada, o que simplifica a mensagem do “olho do touro” [9].
As obras mencionadas não podem ser aqui discutidas em pormenor devido à falta de espaço. Nos dois estudos meniscais, a característica central e decisiva é a baixa prevalência de danos meniscais clinicamente relevantes, análoga à baixa prevalência habitual numa clínica de clínica geral. É mérito dos médicos de família que sejam capazes de aumentar a probabilidade de danos meniscais relevantes através do diagnóstico clínico, avaliação da realidade do paciente, o perfil do curso e a resposta a medidas conservadoras, de tal forma que possam oferecer aos colegas de cirurgia uma selecção de pacientes que necessitam de cirurgia. Esta indicação de maturação não é discutida nos estudos mencionados. É por isso que as declarações dos autores não são surpreendentes.
Pode-se comparar a situação inicial com um painel de vidro enevoado. A causa é frequentemente uma acumulação de poeira, que pode ser removida a curto prazo com um espanador (fisioterapia, lavagem das articulações). No entanto, em certos casos, se um pau de sujidade teimosa for necessário, são necessários agentes de limpeza mais afiados (intervenção cirúrgica no menisco). Além disso, podem ser encontrados erros metodológicos espantosamente grosseiros: Critérios de inclusão inaceitáveis que afectam a validade do estudo [1–4], posição inicial desigual das pontuações na fase de rodagem [2], análise fatídica da intenção de tratar [3], elevada probabilidade de um enviesamento da pontuação [1–4], dificilmente credível, cegante [4], realizando, possivelmente enviesamento do executante [4] e afins. Além disso, parece difícil compreender a tendência dos editores para permitir textos científicos que colocam a declaração de estudo (desejada) em primeiro lugar e só depois discutem as limitações do estudo, sem modificar a declaração principal.
Tácticas questionáveis dos editores
Os conhecedores da cena já sabem que não basta confiar cegamente em estudos aleatórios do mais alto nível de evidência que eu, mesmo numa revista mundialmente reconhecida e de grande visibilidade. Em princípio, os ensaios aleatórios ainda podem ser utilizados (ética) e devem ser utilizados (factores de confusão igualmente distribuídos entre os dois grupos) se as diferenças esperadas nos resultados do estudo comparativo forem pequenas e, portanto, clinicamente irrelevantes. Este estudo convida assim virtualmente à concepção do sistema de tal forma que a conclusão de uma falta de resultados ou de uma diferença insignificante nos resultados possa acomodar a situação de interesse. O NEJM tende (perdão!) a ser gerido por representantes da medicina interna. Nos quatro estudos, não se pode negar inteiramente a impressão de que existe uma certa sistemática estratégica inerente a eles contra uma abordagem operacional e que as declarações lúbricas se destinam a desencadear uma atenção generalizada. Na actual competição entre revistas, é provável que as considerações relacionadas com as receitas também tenham o seu lugar nas salas do conselho editorial. Em qualquer caso, parece já ter conseguido colocar jornalistas científicos em cena e desencadear talk shows de televisão.
Os benefícios falsos são hoje mais bem reconhecidos
Contudo, isto não pretende negar a necessidade de um escrutínio crítico constante das próprias actividades profissionais em ensaios clínicos. Pelo contrário, deve continuar a ser promovido. Por outro lado, no contexto da actual discussão sobre o sentido ou disparate das operações de menisco [5–8], pode-se afirmar que a competência crítica-analítica da profissão médica já experimentou uma melhoria agradável, de modo a que já não se atreva a fingir um benefício em falta ou existente, como talvez tenha acontecido em tempos. A medicina baseada em provas ou a epidemiologia clínica fornece uma ferramenta fiável para captar os benefícios clinicamente relevantes para o paciente. Assim, também em termos de diagnóstico, o “método Sherlock Holmes” com o cálculo do ganho de informação através de um teste e o tratamento da estimativa das probabilidades da doença [10, 11] prova o seu valor a fim de promover a qualidade da indicação.
Resultados relevantes para os pacientes
A indicação de uma intervenção artroscópica sensata na articulação do joelho continua a ser um grande desafio médico, não só na prática geral, mas também para os especialistas.
Deve ser sempre reconhecível que não devem ser tratadas as articulações do joelho, mas sim as pessoas com um problema individual. Isto não pode ser lido numa ressonância magnética, mas ainda requer uma recolha meticulosa do historial médico no que diz respeito a mudanças nas capacidades, um exame cuidadoso com documentação dos resultados clinicamente relevantes e uma avaliação do perfil do curso.
Expectativas realistas
A partir disto, podem ser derivadas as expectativas realistas para o melhor método de tratamento curativo possível. Especialmente no caso de alterações degenerativas nas articulações na zona cinzenta entre a fadiga do tecido relacionada com a idade e a manifestação patológica no sentido do desenvolvimento da artrose, “modelos de reparação” análogos a uma oficina de reparação automóvel são dificilmente apropriados. As decisões baseiam-se antes no potencial e na medida em que a natureza pode lidar com o tecido desvitalizado da articulação (cartilagem, menisco), que já não tem qualquer função e é o principal responsável pela dor e inchaço doloroso. A limpeza artroscópica visa assim remover o tecido desvitalizado a fim de favorecer as condições para uma posterior reabilitação (fisioterapêutica).
Mesmo que as principais afirmações na literatura mencionadas sobre o sentido ou disparate das operações artroscópicas na articulação do joelho pareçam enganadoras a um nível elevado, podem ter estimulado o pensamento aqui e ali.
Luzi Dubs, MD
Literatura:
- Moseley JB, et al: Um ensaio controlado de cirurgia artroscópica para a osteoartrose do joelho. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.
- Kirkley A, et al: Um ensaio aleatório de cirurgia artroscópica para a osteoartrose do joelho. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.
- Katz JN, et al: Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.
- Sihvonen R, et al: Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.
- Becker R, et al.: A artroscopia e a fisioterapia têm resultados comparáveis? Ortopedia e Cirurgia do Trauma Comunicações e Notícias, Agosto de 2013; 394-395.
- Müller-Rath R: Cirurgia de menisco inútil? Artroscopia 2014; 1: 70-72.
- MacDonald PB: Comentário sobre (1) em Ortopedia Baseada em Evidência. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.
- Dubs L: Limpeza artroscópica das articulações na osteoartrose do joelho. Impresso de Ars Medici 2011.
- Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: O cão que põe ovos. Rowohlt Verlag 3ª ed. 2002: 38.
- Pewsner D, et al.: Intuição de rastreio? Teorema de Bayes e diagnósticos nos cuidados primários. Praxis 2001; 3: 41-52.
- Dubs L: A decisão de realizar cirurgia meniscal artroscópica utilizando o “método Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- Permanecer céptico mesmo em relação a publicações em revistas de alto nível.
- Um estudo aleatório com nível de prova I não significa que as declarações sejam convincentes ou válidas.
- O princípio básico da remoção de tecido desvitalizado sem função a fim de melhorar a treinabilidade pode ser considerado fiável.
- Uma boa indicação para a cirurgia artroscópica do joelho geralmente também dá bons resultados.
- A experiência pessoal continua a ser importante, mas a questão de saber se o bom resultado foi alcançado apesar ou por causa do tratamento deve ser sempre tida em conta.
UM RETENIR
- Restez également septiques par rapport aux publications dans les revues prestigieuses.
- Une étude randomisée avec un niveau de preuve de I ne signifie absolument pas que les prévisions sont convaincantes ou valides.
- O princípio básico da ablação do tecido não funcional a fim de melhorar a aptidão física deve ser considerado como fiável.
- Une bonne indication pour une opération du genou sous arthroscopie donne en général également de bons résultats.
- A experiência pessoal continua a ser importante, mas a questão de saber se o bom resultado foi alcançado apesar do tratamento ou graças a ele nunca deve ser perdido de vista.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(4): 22-24
