Apesar da utilização generalizada e quotidiana da drenagem do tracto urinário por cateteres, existem frequentemente procedimentos inconsistentes e ambiguidades na selecção de materiais, intervalos de mudança e gestão de complicações. Os progressos no campo da antissepsia e as melhorias no material e técnica dos cateteres tornaram a drenagem do tracto urinário um procedimento seguro com poucas complicações nas últimas décadas. O artigo seguinte dá uma visão geral das diferentes formas de cateteres urinários em termos práticos-clínicos e higiénico-infecciosos.
Catéteres de bexiga de residência transuretral
A inserção de um cateter transsuretral na bexiga requer uma indicação médica; após a inserção, esta deve ser verificada diariamente e o cateter deve ser removido o mais cedo possível [1]. A inserção em si pode ser feita por prestadores de cuidados treinados se a técnica correcta e o material de cateter apropriado forem conhecidos, se houver prática prática suficiente e se estiverem disponíveis os conhecimentos necessários de asséptico e anti-séptico. O procedimento de inserção é estritamente asséptico; os materiais estéreis necessários são retirados de conjuntos de cateterização normalizados. Ao escolher lubrificantes anestésicos, prestar atenção às alergias (lidocaína) e ao escolher anti-sépticos, prestar atenção à compatibilidade da membrana mucosa e tempo de contacto (por exemplo, Octenisept® 1 min). A desinfecção higiénica das mãos é necessária antes e depois da manipulação de um cateter da bexiga, incluindo o sistema de drenagem. Para limitar as infecções intraluminais ascendentes, só podem ser utilizados sistemas fechados estéreis de drenagem urinária com um dispositivo de drenagem. Uma câmara de gotejamento e uma válvula de fecho evitam que a urina volte a fluir do saco de recolha para o cateter. O cateter e o tubo de drenagem não devem ser dobrados, o saco de recolha de urina deve ser sempre fixado abaixo do nível da bexiga e a desconexão do sistema de drenagem deve ser minimizada. Em caso de desconexão, a reconexão do cone do cateter e do tubo de drenagem só pode ser feita assepticamente após uma pulverização e desinfecção prévia com uma preparação alcoólica. Para os cuidados diários do cateter, a parte extracorpórea do cateter e os genitais externos devem ser limpos com água e sabão [2].
O cateter transsuretral da bexiga, o tipo de cateter mais comum, está frequentemente associado a complicações, especialmente infecções do tracto urinário. O risco de infecção aumenta com o tempo de mentira e é maior nas mulheres do que nos homens. Nove em cada dez infecções do tracto urinário nosocomial são associadas a cateteres. A incidência diária de bacteriuria recém-adquirida em pacientes com cateterismo transuretral está entre 3 e 10%, de modo que a bacteriuria pode ser detectada em praticamente todos os pacientes após 30 dias [3]. A ascensão germinal ocorre intraluminalmente após a desconexão e extraluminalmente através de um biofilme entre a superfície do cateter e a mucosa uretral. Cerca de um quarto de todas as estruras uretrais em pacientes do sexo masculino deve-se a um cateter transuretral residente na bexiga como causa [4]. Os doentes com cateterismo transuretral crónico durante seis anos podem desenvolver carcinoma espinocelular da bexiga urinária. A mortalidade relacionada com o tumor nestes doentes é de 0,3-2,8% [5]. Por conseguinte, evitar a drenagem do tracto urinário por cateteres de longa duração é um objectivo essencial no cuidado de pacientes com disfunções de esvaziamento.
Cateteres suprapúbicos na bexiga
A indicação e inserção do cateter suprapúbico são actividades médicas. Se a duração da estadia for de cinco dias ou mais, a bexiga deve ser drenada suprapubicamente. A inserção é geralmente realizada sob anestesia local, tendo em conta as contra-indicações. Com indicação e técnica correctas, as complicações são raras (macrohaematúria com necessidade de irrigação da bexiga em 2-4%, luxações do cateter em 0,7-8,0%, má punção em <3%, fuga de urina junto ao cateter em <1% e hematoma perivoso ou urinoma em <0,1%) [6]. A abordagem suprapúbica evita complicações traumáticas e inflamatórias da uretra, próstata e epidídimis. Em contraste com o cateter transuretral, o cateter suprapúbico permite o treino da bexiga com micturição voluntária através da uretra e determinação da urina residual através do cateter. As infecções do tracto urinário e os germes problemáticos ocorrem mais tarde e com menos frequência com o cateter suprapúbico em comparação com o cateter transuretral. O conforto de utilização é bom, especialmente quando se utilizam cateteres de silicone. O local da punção e também o cateter devem ser limpos diariamente com água e sabão, e muitas vezes não é necessário vestir-se durante algumas semanas após a colocação.
Material do cateter, bloco de balão, intervalo de troca e fornecimento de válvulas
Ainda são utilizados regularmente cateteres baratos de látex não revestido. A sua superfície rugosa e porosa favorece as incrustações e irritações uretrais, razão pela qual só devem ser utilizadas se for excluída uma alergia ao látex e se se pretender um curto tempo de retenção inferior a cinco dias. O silicone, por outro lado, é macio e elástico e tem uma superfície relativamente lisa em comparação com outros materiais. Para drenagem urinária a longo prazo (cinco dias e mais), só devem ser utilizados cateteres de silicone sólido. O risco de complicações uretrais traumáticas ou inflamatórias aumenta com o diâmetro exterior do cateter. Como regra, a espessura do cateter não deve exceder 18 Charriere. Para drenagem urinária transuretral de curto prazo, a utilização de um cateter de 12 Carros assegura um desempenho adequado de drenagem [7, 12].
O balão é bloqueado com uma solução estéril de glicerina a 8% a 10%, o que impede o desbloqueio espontâneo mesmo que o balão seja deixado no lugar durante muito tempo. As soluções fisiológicas salinas, bem como outras soluções cristalóides (meios de contraste de raios X ou soluções de glucose) podem incrustar e entupir o canal de bloqueio e impedir o desbloqueio posterior do cateter. O enchimento de balões com mais de 10 ml pode levar à sepsis da bexiga. A redução do enchimento por si só pode melhorar estes sintomas; o amortecimento anticolinérgico suplementar da bexiga é útil. Um volume de balão demasiado grande pode impedir o esvaziamento completo da bexiga urinária, uma vez que a abertura de drenagem na ponta do cateter é levantada pelo balão. A “urina residual” que resulta apesar da drenagem contínua pode promover o desenvolvimento de infecções do tracto urinário e, em conjunto com o tenesmo vesical, explica também a fuga involuntária de urina junto ao cateter. Em doentes que não temem a remoção acidental de um cateter devido a agitação ou demência, um enchimento de balão de 5-10 ml é suficiente [7, 12].
A duração da utilização de um cateter na bexiga depende das propriedades materiais do cateter e de factores tais como diurese, infecção e a resultante tendência para incrustação e sujidade. Os cateteres já não devem ser trocados rotineiramente a intervalos fixos, mas sim conforme necessário de acordo com considerações individuais, uma vez que a duração dos intervalos de troca está sujeita a flutuações dependentes do paciente. Um cateter não precisa de ser mudado desde que o fluxo livre de urina e urina clara estejam assegurados, não estejam presentes sinais locais ou sistémicos de infecção e o doente esteja livre de sintomas. Para cada tipo de drenagem de cateteres, é importante removê-lo o mais rapidamente possível para evitar complicações. Portanto, com cada mudança de cateter, a indicação de drenagem contínua do cateter da bexiga urinária deve ser reavaliada [7, 12].
Se a capacidade da bexiga urinária de armazenar uma certa quantidade de urina for preservada, pode ser utilizada uma válvula de cateter em vez de uma drenagem aberta para um saco de urina. Se o sensor da bexiga estiver intacto, a urina é esvaziada através da abertura da válvula após um impulso ou após um intervalo de tempo fixo. Devem ser evitadas quantidades de enchimento significativamente superiores a 500 ml. Uma gama de modelos diferentes pode ser seleccionada de acordo com as capacidades e preferências manuais, tais como produtos com uma só mão e ambidestros. Cada vez que o cateter é trocado, a válvula também é trocada.
Cateterização descartável intermitente
Nas desordens crónicas de vazio sanitário, evitar um cateter de bexiga residente é uma prioridade. Originalmente desenvolvido para pacientes paraplégicos, a cateterização descartável intermitente é agora considerada o padrão de ouro para disfunção neurogénica da bexiga com retenção urinária e distúrbios não neurogénicos e não obstrutivos do esvaziamento da bexiga. A cateterização das vias urinárias deve ser sempre realizada de forma asséptica; isto também se aplica à cateterização intermitente. A técnica é amplamente padronizada, e existem instruções de trabalho sob a forma de recomendação por um painel de peritos (Tab. 1) [8].
Os pré-requisitos importantes do lado do doente para o estabelecimento bem sucedido de cateterização descartável intermitente são motivação, bem como mobilidade física, função da mão e visão suficientes. A instrução especializada, incluindo formação e, se necessário, correcção da técnica, bem como o aconselhamento sobre modelos de cateteres adequados, é geralmente fornecida por enfermeiros especialmente treinados em centros neurourológicos. Uma vez completada a curva de aprendizagem e desde que sejam tomadas as devidas precauções durante o procedimento, é possível um curso com poucas complicações e infecções durante muitos anos e uma muito boa qualidade de vida pode ser alcançada.
Vários sistemas de cateteres esterilizados estão disponíveis para cateterização intermitente de uso único. É feita uma distinção entre cateteres hidrofílicos, pré-revestidos e os que são utilizados em conjunto com um lubrificante a ser aplicado separadamente. Os novos cateteres introduzidos nos últimos anos incluem cateteres curtos especialmente desenvolvidos para mulheres (ex. LoFric Sense), uma ponta de cateter móvel e atraumática (ex. Sauer IQ Cath, Fig. 1) ou um manuseamento sem contacto total com ajuda de inserção e bainha protectora (Hollister VaPro, Fig. 2) .
Os dados da literatura sobre as taxas de rigor no cateterismo de utilização única variam entre pouco menos de 3% [9] e 21% [10]. Se for utilizada a técnica de cateterização asséptica, é possível obter uma taxa de infecção/paciente/ano não superior a uma sem profilaxia da infecção [11]. Em comparação com cateteres transuretrais e suprapúbicos da bexiga, a cateterização intermitente é de longe a alternativa menos complicada à drenagem do cateter da bexiga em casos de disfunção da bexiga (quadro 2).
PD André Reitz, MD
Literatura:
- Wong ES, Hooton TM: Directrizes para a prevenção de infecções das vias urinárias associadas a cateteres. Controlo de Infecções 1981; 2: 126-130.
- 2 Kunin CM: Prevenção em infecções associadas a cateteres. In: Kunin CM: infecções do tracto urinário. Detecção, prevenção e gestão. Williams &Wilkins, Baltimore 1996; 245-278.
- Bruühl P, Kramer A, Klebingat KJ: infecção do tracto urinário nosocomial mediada por cateteres. In: Bach D, Brühl P (eds.): infecções do tracto urinário nosocomial. Jungjohann, Neckarsulm 1995; 1-5.
- Hofstetter A: Infecções urogenitais. Springer, Berlim Heidelberg Nova Iorque Tóquio 1999.
- Pannek J: carcinoma celular transitório em doentes com lesão medular: uma malignidade de alto risco? Urologia 2002; 59: 240-244.
- Meessen S, Brühl P, Piechota HJ: Um novo sistema de trocarte de cistostomia suprapúbica. Urologia 2000; 56: 315-316.
- Piechota HJ, et al: Drenagem do cateter da bexiga urinária hoje em dia. Dtsch Ärzteblatt 2000; A 7: 168-174.
- Stöhrer M, Sauerwein D: Cateterização intermitente em disfunção neurogénica da bexiga. Urologista 2001; B 41: 362-368.
- Günther M, et al: Efeitos da cateterização asséptica intermitente sobre a uretra masculina. Urologista 2001; B 41: 359-361.
- Wyndale JJ, Maes D: Auto-gateterização intermitente limpa: um seguimento de 12 anos. J Urol 1990; 143: 906-908.
- Goepel M, et al.: Auto-gateterização intermitente. Resultados de um estudo comparativo. Urologista 1996; B 36: 190-194.
- Piechota, HJ, Pannek J: drenagem de cateteres do tracto urinário – estado da arte e perspectivas. Urologista 2003; 42: 1060-1069.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- O cateter transsuretral da bexiga, o tipo de cateter mais comum, está frequentemente associado a complicações, especialmente infecções do tracto urinário.
- O risco de infecção aumenta com o tempo de mentira e é maior nas mulheres do que nos homens.
- Se a duração da estadia for de cinco dias ou mais, a bexiga deve ser drenada suprapubicamente. As infecções do tracto urinário e os germes problemáticos ocorrem mais tarde e com menos frequência com o cateter suprapúbico em comparação com o cateter transuretral.
- Em comparação com cateteres transuretrais e suprapúbicos da bexiga, a cateterização intermitente é de longe a alternativa menos complicada à drenagem do cateter da bexiga em casos de disfunção da bexiga.
UM RETENIR
- Le cathéter vésical transuréthral permanente comme type de cathéter le plus répandu est souvent associé à des complications, en particulier à des infections des voies urinaires.
- Le risque infectieux augmente avec la durée de l’alitement et est plus élevé pour les femmes que pour les hommes.
- Pour une durée de l’alitement de cinq jours et plus, la vessie doit être drainée par voie suprapubienne. Les infections des voies urinaires et les souches problématiques surviennent plus tard et plus rarement par voie suprapubienne en comparaison avec le cathéter transuréthral.
- Em comparação com o cathéter transuréthral e também com o cathéter suprapubien, o cathérisme intermitente representa a alternativa que causa menos complicações para a drenagem da vagina pelo cathéter em casos de problemas de função urinária.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(4): 28-32
