A cirurgia aos pés anteriores com grandes incisões, fios e reforços de Kirschner está desactualizada. As malposições dos dedos podem ser muito bem corrigidas por “cirurgia minimamente invasiva” (MIS). As osteotomias de Weil para metatarsalgia também são possíveis com MIS. Uma bênção em comparação com a tecnologia aberta.
Até há cerca de 15 anos, a cirurgia do pé era uma área de pouco interesse e foi ofuscada pelas principais disciplinas da cirurgia da anca, joelho e ombro. Todo o cirurgião poderia operar de pé. Isto mudou radicalmente. A cirurgia do pé desenvolveu-se a um ritmo rápido na sua própria especialidade estabelecida. Nenhuma outra especialização no campo da cirurgia ortopédica experimentou nos últimos anos progressos tecnológicos tão significativos como a cirurgia do pé. Um dos maiores desafios da cirurgia do pé é a artrofibrose (endurecimento de uma articulação devido a aderências), que ocorre em cerca de 20% dos casos e causa resultados insatisfatórios, tal como no ombro, cotovelo e mão. Os pacientes sofrem de dor crónica, rigidez e limitação funcional apesar das operações tecnicamente correctas, o que prejudica a qualidade de vida e, em última análise, leva à incapacidade. Para reduzir a ocorrência de tais problemas indesejáveis, foi inventada a técnica minimamente invasiva (MIS). Esta técnica foi desenvolvida por um grupo de cirurgiões de Barcelona e Bordeaux. A técnica é tocada para conduzir a melhores resultados, cicatrização mais rápida e reabilitação encurtada devido a menos danos nos tecidos moles e tempo cirúrgico mais curto. No entanto, até agora não existem estudos científicos que comparem directamente as técnicas abertas convencionais e os MIS. O objectivo deste artigo é apresentar os actuais benefícios do MIS para os profissionais.
Osteotomias de Weil (encurtamento do 2º-4º osso metatarso)
As osteotomias do Weil são tipicamente realizadas para metatarsalgia depois de as terapias conservadoras terem falhado. Com a cirurgia aberta, estas são operações desfigurantes, razão pela qual muitos cirurgiões de pés já não as realizam de todo – é aqui que o MIS é uma verdadeira bênção (Fig. 1). Graças a pequenas incisões perfurantes, há significativamente menos cicatrizes. Contudo, a cicatrização não pode ser completamente evitada, o que pode puxar os dedos dos pés para uma ligeira extensão meses após a operação. Uma desvantagem é que a cura óssea pode levar mais tempo do que as seis semanas habituais para uma cirurgia aberta em certos casos. No entanto, tal como na cirurgia aberta, os pacientes podem pôr de lado a sandália de sola dura ao fim de seis semanas e colocar em sapatilhas simples. O aumento da pressão sobre as osteotomias estimula então a consolidação óssea.
Morton-Neurome
No splayfoot, o desenvolvimento dos neuromas de Morton é comum devido à sobrecarga das cabeças dos metatarsos. Em cirurgia aberta, apenas o neuroma é ressecado, o nervo é permanentemente interrompido e a causa do excesso de pressão é deixada no metatarso. A hipótese de sucesso é de cerca de 80%. Também aqui, o MIS é uma solução melhor. Tal como no túnel do carpo na mão, é possível a neurólise percutânea, que é bem sucedida em cerca de 50% dos casos. Se esta neurólise for combinada com uma osteotomia MIS-Weil, a hipótese de sucesso é de 80-90%. O nervo permanece intacto e a causa do neuroma de Morton é eliminada.
Garra e dedos do martelo, desvio medial e lateral
Para corrigir as garras e os dedos dos pés, bem como os desvios laterais dos dedos dos pés, as articulações dos dedos dos pés têm de ser ressecadas ou enrijecidas em cirurgia aberta, o que ainda hoje em dia é feito principalmente com fios de Kirschner salientes (com risco de infecção e luxação; Fig.2). Estas também estabilizam as articulações saudáveis que não são afectadas pela doença, o que leva a que também fiquem danificadas e rígidas no final. Além disso, os dedos dos pés são encurtados em cerca de 5 mm, o que afecta o aspecto do pé. O MIS é também uma vantagem real nestes casos. Os pontos são utilizados para libertar os tendões flexores e extensores, bem como as cápsulas articulares, que podem corrigir cerca de 80% das deformidades dos dedos. As cicatrizes são pouco visíveis (Fig. 2). Se este procedimento se revelar insuficiente, uma osteotomia percutânea na base da falange proximal e/ou da falange intermedia pode ser utilizada para inclinar o dedo do pé direito. Para dedos desviados lateralmente, uma osteotomia lateral também pode ser usada para dobrar o dedo do pé na direcção desejada. As incisões dos pontos, excepto quando feitas dorsalmente, estão numa área invisível e todas as articulações estão totalmente preservadas.
Cirurgia de Hallux valgus
A cirurgia de Hallux valgus é provavelmente a cirurgia mais comum aos pés anteriores e deve ser realizada com alta precisão. Consiste em três etapas padrão: osteotomia no metatarso 1 (chevron ou lenço), osteotomia na falange proximal e libertação lateral. Uma vez que a cirurgia aberta é muito bem sucedida nestes casos, a fasquia é alta para o MIS. Com a técnica percutânea, em que o osso só é cortado através de pontos com uma rebarba, a osteotomia no metatarso-1 é menos precisa. Portanto, alguns cirurgiões realizam uma técnica “mini-aberta”, onde uma incisão de 1-2 cm pode ser utilizada para realizar a osteotomia com a mesma precisão que a técnica aberta. A osteotomia de Akin e a libertação lateral podem ser realizadas de forma bem percutânea em qualquer caso. Na minha experiência, as cirurgias MIS-Hallux resultam em cicatrizes menores, mas até agora não mostram nenhuma vantagem funcional. Para chegar ao fundo da questão dos potenciais benefícios funcionais do MIS, um estudo multicêntrico prospectivo com acompanhamento cego tem sido conduzido no Centro do Pé de Hirslanden Zurique desde 2014, comparando directamente o MIS e a cirurgia aberta e prevenindo o enviesamento positivo. Até agora, existem apenas duas revisões exaustivas da literatura [1,2] – uma das quais inclui 26 estudos e 2197 cirurgias de hallux – que comparam as duas técnicas e concluem que não é possível obter melhores resultados com a técnica MIS. O MIS não é, portanto, uma “cura milagrosa”.
Artrodese de Lapidus
As grandes deformidades do hallux valgus requerem uma correcção que é mais proximal, uma vez que a correcção tem então mais influência. Dependendo do comprimento do metatarso-1, pode ser realizada uma osteotomia de “queimadura aberta” ou uma osteotomia de “borda fechada” MIS. Muitos pacientes também têm hiperlaxidade e necessitam de estabilização da articulação Lisfranc-1. Uma vez que isto ainda é normalmente feito com uma correcção distal do mesmo tipo que na cirurgia de hallux valgus, é necessária uma longa incisão desde o meio do pé até ao meio do dedo grande do pé. Devido ao grande trauma e hematoma de tecido mole, uma cicatriz deste tamanho predispõe à artrofibrose. Também aqui, o MIS oferece uma solução melhor. As superfícies das articulações na articulação Lisfranc-1 são ressecadas através de uma incisão de 1-2 cm. Os resultados relativos à correcção e cura parecem ser tão bons como com a técnica aberta (Fig. 3).
Existe também uma técnica puramente percutânea na qual as superfícies da articulação são apenas esfoladas através de uma incisão da facada e a “serradura” é deixada na articulação. Na minha opinião, porém, tal técnica não é conducente à cura óssea, uma vez que deixa uma papa de tecido mole e cartilagem na articulação. O mesmo se aplica à artrodese utilizando a técnica puramente percutânea noutras partes do meio do pé, bem como do retropé (por exemplo, a articulação inferior do tornozelo). Embora existam pareceres de peritos (nível de evidência 5) que descrevem que tais operações são tecnicamente viáveis, permanece em aberto se são clinicamente bem sucedidas para o paciente a longo prazo. Isto deve ser observado de forma particularmente crítica, uma vez que as regras geralmente aplicáveis da cirurgia aberta (por exemplo, preparação limpa das superfícies articulares, compressão sem interposição de tecidos moles, redução anatómica) não são observadas no MIS do pé médio e traseiro. O MIS não é uma cura milagrosa, mas deve primeiro provar cientificamente os seus benefícios.
Osteotomias de Calcaneus
No caso de pés planos e ocos, o calcanhar tem normalmente de ser empurrado de volta à posição anatómica normal, para além de outros passos cirúrgicos. Como a operação de tal deformidade consiste em muitos passos parciais e muitas incisões, é cirurgicamente vantajoso se a osteotomia do calcâneo só puder ser feita através de uma incisão com facada, uma vez que isto poupa os tecidos moles. É aqui que o MIS oferece uma solução, uma vez que permite que a osteotomia do calcâneo seja realizada apenas através de uma incisão com facada em vez de uma incisão de 4-6 cm. No entanto, a minha própria experiência demonstrou que a correcção alcançável é normalmente apenas cerca de 5-6 mm. Em deformidades graves, a cirurgia aberta pode alcançar uma maior correcção.
Associações MIS
Embora a fixação de parafusos seja necessária para operações com o meio do pé e o retropé com técnicas convencionais e MIS, isto não é necessário para operações com o antepé com MIS (excepto para a osteotomia de chevron/charpe). Isto significa que os ossos devem ser fixados externamente com uma ligadura estável para que possam sarar (Fig. 4). A aplicação destas ligaduras determina a posição em que os dedos dos pés se curam. Os curativos devem ser mudados todas as semanas ou mais, mas nunca com mais frequência (pois as osteotomias poderiam mover-se com cada mudança). Mudamos sempre os curativos na prática. A aplicação correcta de ligaduras é uma técnica que precisa de ser aprendida e as ligaduras mal aplicadas podem levar à curvatura dos dedos dos pés.
Mensagens Take-Home
- A cirurgia aos pés anteriores com grandes incisões, fios e reforços de Kirschner está desactualizada.
- As malposições dos dedos podem ser muito bem corrigidas por “cirurgia minimamente invasiva” (MIS) com cicatrizes pouco visíveis e melhor funcionalidade.
- Para metatarsalgias, as osteotomias de Weil podem ser realizadas com sucesso com MIS – uma bênção em comparação com a técnica aberta.
- Existe um risco de 20% de artrofibrose com cirurgia do hallux, tanto para a cirurgia aberta como para a técnica MIS (por isso, infelizmente, a MIS não faz milagres).
- A mudança de pensos MIS deve ser feita semanalmente por pessoal treinado, pois pensos mal aplicados farão com que os dedos dos pés cicatrizem na posição errada.
Literatura:
- Maffulli N, et al: Hallux valgus: eficácia e segurança da cirurgia minimamente invasiva. Uma revisão sistemática. Boletim Médico Britânico 2011; 97: 149-167.
- Trnka HJ, Krenn S, Schuh R: Cirurgia minimamente invasiva do hallux valgus: uma revisão crítica das provas. International Orthopaedics (SICOT) 2013 Set; 37(9): 1731-1735.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 24-27
