Uma gama muito ampla de causas

A tosse é um sintoma que pode cobrir todo o espectro desde o inofensivo até ao associado à morte. Pode ser visto nos trabalhadores, por exemplo na indústria mineira, como um sinal de doença pulmonar intersticial, está associado a doenças associadas ao fumador, como a DPOC, na asma infantil ou a FC pode ser considerada como uma causa e desde finais de 2019 a ligação à doença COVID-19 tem sido o tema de conversa da cidade.

A função da tosse é muito simples para começar: tossimos para limpar os pulmões de partículas e substâncias nocivas. Torna-se particularmente importante quando a depuração mucociliar altamente eficaz falha. E isto pode acontecer relativamente depressa, especialmente no caso de

infecção aguda do tracto respiratório
Inibição de cílios por substâncias no fumo do cigarro
Metaplasia epitelial na COPD
Aspiração de Bolus

Em pessoas saudáveis sem tosse, o epitélio ciliado é capaz de remover cerca de 60% das partículas inaladas dos pulmões no espaço de uma hora. No entanto, se o paciente for fumador ou tiver uma infecção aguda das vias respiratórias, a depuração mucociliar é reduzida para apenas 10%, explicou a Dra. Tsogyal Daniela Latshang, Médica Chefe de Pneumologia/Medicina do Sono no Hospital Cantonal Graubünden [1]. Vários surtos de tosse têm um efeito de limpeza significativamente superior, mas a cerca de 15% ainda é insuficiente. Ao fumar um cigarro, a fuligem do cigarro permanecerá, portanto, nos pulmões.

Desencadeadores de tosse

Existem diferentes receptores para a tosse que a.o. localizado no canal auditivo (inervação vagal), vias respiratórias superiores, laringe, sistema brônquico, vias respiratórias periféricas (tosse em doenças pulmonares tais como alveolite, fibrose pulmonar), pleura e diafragma. Por conseguinte, é v.a. o nervus vagus, que faz aqui o trabalho principal.

Os receptores da tosse consistem em receptores de adaptação rápida que são estimulados pelo fumo, poluição do ar, estimulação hiper ou hipotónica do NaCl, estímulos mecânicos, obstrução brônquica ou hiperidratação pulmonar (na insuficiência cardíaca). Além disso, existem receptores de adaptação lenta e fibras C ou quimiorreceptores que respondem à bradicinina (inibidores da ECA), capsaicina e ácido (em refluxo). Os factores desencadeantes mais importantes para uma tosse são medicamentos, sobretudo inibidores da ECA, tabagismo, afecção das vias respiratórias superiores, DRGE, asma brônquica, bronquite eosinofílica e doenças pulmonares tais como pneumopatias intersticiais, bronquiectasias, carcinoma pulmonar ou infiltrados.

A tosse é classificada de acordo com a duração do sintoma (tab. 1) . Durante uma duração de até 8 semanas, a pneumonia, embolia pulmonar, pneumotórax ou pleurisia deve ser considerada no que diz respeito aos pulmões e pleura. No caso de uma tosse crónica com duração superior a 8 semanas, é essencial encontrar a causa. As doenças extrapulmonares como as DRGE, endocardite, cardiopatias e doenças neuromusculares devem ser excluídas do diagnóstico diferencial.

Se nenhuma outra etiologia puder ser encontrada, assume-se que a tosse idiopática crónica é o diagnóstico de exclusão. É considerada uma doença no sentido de uma neuropatia e é iniciada uma terapia apropriada. A tosse crónica refratária deve ser interpretada de tal forma que um reflexo de tosse hipersensível esteja presente, que se possam encontrar factores de desencadeamento, que tenham sido tratados de forma óptima e por um tempo suficientemente longo, mas a tosse continua a persistir, de modo que também aqui se assume um componente neuropático e se inicia a terapia apropriada.

Factores desencadeantes

Para além da tosse associada a drogas, fumar ainda é o gatilho mais comum da tosse crónica. Provoca tosse e pode levar a bronquite crónica não obstrutiva e DPOC, aumenta o risco de manifestação da asma e, na asma, hiper-reactividade brônquica. Além disso, o fumo leva à resistência aos esteróides em pacientes com asma. As terapias inalatórias para bronquite crónica ou DPOC são certamente importantes para o controlo dos sintomas e prevenção de exacerbações, diz o Dr. Latshang, mas não alteram o prognóstico do doente. Portanto, de maior importância para eles neste contexto: cessação do tabagismo, vacinações e activação física. A oxigenoterapia também parece ser necessária. Em casos especiais, tais como enfisema heterogéneo ou avançado e ex-fumadores, a redução do volume pulmonar (cirúrgico, endoscópico ou transplante pulmonar) também pode ser recomendada. Segundo o perito, sob certas condições, uma terapia com Roflumilast também pode ser ou A azitromicina pode ser determinada.

A Síndrome da Tosse Aérea Superior (UACS) envolve um reflexo de tosse sensível com rinossinusite crónica +/- PND +/- polipose, que pode ser alérgica, infecciosa ou vasomotora. A faringite crónica, laringite ou síndrome sino-brônquica também pode estar associada à UACS. Diagnosticalmente, uma “rua de muco” pode ser detectada na garganta e a sensação da secreção é normalmente muito sensível. O Dr. Latshang recomenda um ensaio de corticosteróides nasais durante pelo menos duas semanas. 6 semanas, com tratamento nasal descongestionante de curto prazo, se necessário. As lavagens nasais diárias ou anti-histamínicos H1 com pseudoefidrina também podem ser úteis. Pode ser indicada uma avaliação otorrinolaringológica e uma remediação cirúrgica.

Outra causa de tosse crónica é o refluxo gastro-esofágico. Também aqui existe uma hipersensibilidade do reflexo da tosse. Na tosse relacionada com refluxo, por um lado, o refluxo gastrooesofágico no esófago distal pode levar à tosse através da irritação dos receptores da tosse. Há também a teoria da aspiração: as micro-aspirações, que são eructáceas, levam à irritação das vias respiratórias superiores e inferiores e, portanto, à tosse. Os sintomas podem ser variáveis a ausentes. As recomendações terapêuticas incluem uma mudança na dieta, redução de peso, elevação da parte superior do corpo (10 cm) e doses elevadas de medicação PPI durante pelo menos 3 meses, se necessário combinada com metoclopramida 3× 10 mg/d. Por outro lado, um teste diagnóstico de rotina não é indicado.

Na asma brônquica, a tosse ocorre frequentemente como um equivalente a asma. Não há obstrução na função pulmonar. Os pacientes relatam frequentemente uma tosse seca e acordam de manhã cedo com uma tosse. Não há dispneia, mas há provas de hiper-responsividade brônquica. O diagnóstico só pode ser feito após uma terapia bem sucedida com esteróides inalados (ICS, doses elevadas, administrados por um período de tempo mais longo). Devido à falta de provas, a terapia com a LABA não é recomendada.

Finalmente, a bronquite eosinofílica é responsável por cerca de 15% de todas as tosses crónicas. Nestes casos, existe uma eosinofilia de expectoração superior a 3% e um FeNO elevado, mas não existe uma hiper-responsividade brônquica. A coexistência com COPD, bronquiectasia e doença pulmonar ocupacional é comum. Terapêuticamente, a ICS, possivelmente como terapia a longo prazo, mostra geralmente uma boa resposta (por exemplo budesonide 400 μg/d durante 4 semanas).

Se nenhuma das causas acima mencionadas puder ser considerada, uma tosse crónica idiopática pode ser estabelecida como um diagnóstico de exclusão. Afecta as mulheres mais frequentemente do que os homens, muitas vezes durante a menopausa. As associações com doença auto-imune e hipotiroidismo não são incomuns e o espessamento da membrana do porão sem inflamação ou muco pode muitas vezes ser demonstrado. O FeNO é normal. Um reflexo de tosse hipersensível é bastante típico na anamnese. Os pacientes mostram uma perda rápida de VEF1 (63 ml/ano). Como é uma neuropatia, pode ser tratada com gabapentina, pré-gabalina ou amitriptriptptilina. Os opiáceos e canabinoides agonistas também podem ser utilizados. Não-médico, o Dr. Latshang também aconselhou fisioterapia, supressão voluntária da tosse, técnicas respiratórias e higiene vocal.

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