Uma grande oportunidade, mas muito pouco conhecida

O enfisema pulmonar é frequentemente referido como a “fase final” da DPOC. A hiperinflação é uma componente importante da angústia respiratória nos doentes afectados. A redução do volume pulmonar é um tratamento eficaz para pacientes com enfisema e hiperinflação.

Reduzir o volume de um órgão doente parece contraintuitivo no início, mesmo imprudente ou perigoso. Contudo, com um conhecimento adequado da fisiopatologia do enfisema, a ideia e o efeito da redução do volume pulmonar (LVR) é quase engenhosa e foi um procedimento pioneiro há apenas algumas décadas. A fim de compreender o princípio de acção da LVR, é necessária uma curta excursão à propedêutica.

O enfisema pulmonar é frequentemente referido como a “fase final” ou “forma extrema” da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). A própria DPOC é, no sentido mais restrito, inicialmente uma doença respiratória inflamatória crónica que leva à tosse crónica (possivelmente produtiva) e dispneia com obstrução crescente das vias respiratórias. A intervenção profiláctica e terapêutica mais importante é uma cessação consistente do tabagismo, uma vez que o tabagismo, para além da bronquite crónica, leva à destruição irreversível dos alvéolos com perda das forças elásticas restauradoras dos pulmões. O resultado é uma hiperinflação pulmonar dinâmica e estática, que pode ser medida por um aumento do volume residual (RV) [1]. A hiperinflação no enfisema é um componente importante da dispneia. Esta realização levou aos primeiros esforços na década de 1950 para reduzir a hiperinflação por LVR, com o objectivo de melhorar a dispneia [2]. Finalmente, graças ao Ensaio Nacional de Tratamento do Enfisema (NETT), o tratamento invasivo sob a forma de LVR é agora uma terapia estabelecida para o enfisema, uma vez que pode melhorar significativamente a qualidade de vida, bem como a capacidade de primeiro segundo _(FEV1) e a distância de 6 minutos a pé [3]. Em candidatos adequados, o _VEF1 pode ser melhorado em aproximadamente 100-600 ml. A distância de 6 minutos a pé como medida objectivável da resiliência física melhora em cerca de 50-100 metros após o LVR. Em estudos individuais, um prolongamento do tempo de sobrevivência poderia mesmo ser provado. Entretanto, tanto o LVR cirúrgico como o broncoscópico com válvulas endobrônquicas, bobinas ou vapor de água estão entre as recomendações terapêuticas oficiais da “Iniciativa Global de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica” (GOLD) para o enfisema avançado [4]. Contudo, para além dos pré-requisitos básicos mencionados em parte acima, vários critérios devem ser cumpridos ao avaliar um procedimento LVR adequado, dependendo do método. Este artigo visa proporcionar ao leitor uma visão geral dos procedimentos, requisitos e eficácia de um LVR.

Princípio activo da redução do volume pulmonar

A sobreinflação dos pulmões, que por sua vez é uma consequência da perda de forças de restauração elástica e obstrução brônquica, leva a um achatamento e perda da função do diafragma, o músculo respiratório mais importante, que realiza cerca de 80% do trabalho respiratório em pessoas saudáveis.  Isto leva a uma falha crescente da bomba muscular respiratória. Além disso, partes sobre-expandidas (destruídas) dos pulmões comprimem cada vez mais áreas menos afectadas do pulmão, o que leva a outro componente, nomeadamente a chamada desordem de distribuição (descoordenação ventilação-perfusão). E, em terceiro lugar, a hiperinflação durante a expiração leva a uma compressão das vias respiratórias, o que por sua vez promove a hiperinflação no sentido de um círculo vicioso. Através da remoção resp. eliminação de uma área pulmonar sobre-insuflada, consegue-se um “efeito descompressivo” que contraria os três mecanismos patológicos acima mencionados e melhora frequentemente a falta de ar do paciente de forma abrupta e, acima de tudo, de forma sustentável.

Pré-requisito básico para a redução do volume pulmonar

Ao avaliar um LVR, deve primeiro determinar-se – independentemente do método – se um doente é, em princípio, adequado para tal procedimento. Os critérios e indicações/contraindicações utilizados baseiam-se essencialmente nos critérios de inclusão e exclusão da NETT [3], que foram amplamente adoptados nos seguintes estudos de métodos LVR broncoscópicos (válvulas, bobinas, vapor). (Tab.1). Os requisitos mais básicos para o LVR são uma terapia de COPD de base estabelecida, incluindo a cessação do tabagismo de acordo com as recomendações GOLD [4], bem como uma hiperinflação mensurável do corpo (RV >175% do alvo, RV/TLC 0,58). A presença de características clínicas (por exemplo, tórax de barril) ou radiológicas (por exemplo, diafragma achatado na radiografia convencional) de hiperinsuflação pode enfatizar ainda mais a decisão para a RVLV [5]. Além disso, uma causa relevante da dispneia cardíaca (ou outra) deve ser excluída com investigações adequadas e tratada com antecedência em relação à LVR. O doente não deve ser demasiado bom (por exemplo, _FEV1 >50% do alvo) nem demasiado mau (por exemplo, _FEV1 <15% do alvo) antes do LVR. No primeiro caso, o paciente provavelmente não beneficiaria significativamente da RVL, enquanto que de outra forma teria de se esperar um aumento do risco de morbilidade e mortalidade periintervencional/perioperatória. Contudo, deve ser claramente sublinhado que algumas destas contra-indicações tradicionais do quadro 1 foram questionadas nos últimos anos e já não são consideradas como uma linha divisória clara. Os desvios das contra-indicações clássicas, contudo, pertencem absolutamente às mãos de especialistas com experiência relevante com LVR.

Redução do volume pulmonar cirúrgico

A redução do volume pulmonar cirúrgico (LVRS) é geralmente realizada por toracoscopia (cirurgia do buraco da fechadura). Os pacientes são hospitalizados durante uma média de 10-12 dias para tal. Com uma selecção adequada dos pacientes, pode ser alcançada uma melhoria significativa na qualidade de vida, no desempenho físico e na função pulmonar [6,7]. Além disso, ficou demonstrado que o risco de futuras exacerbações da DPOC diminui no pós-operatório [8]. Estes efeitos positivos podem durar até cinco ou mais anos de pós-operatório [6]. Após os valores e sintomas da função pulmonar terem voltado aos níveis pré-operatórios, um LVRS repetido ou, mais recentemente, um LVR broncoscópico pode ser avaliado em casos seleccionados, uma vez que isto pode restaurar a melhoria com duração de pelo menos um ano [9]. Preoperatoriamente, a doença arterial coronária relevante deve ser excluída (por exemplo, com uma cintilografia de perfusão miocárdica). Um foco redondo descoberto acidentalmente suspeito de ser carcinoma não é uma contra-indicação para a redução do volume pulmonar cirúrgico. Se o achado suspeito estiver localizado numa zona alvo enfisematosa, um conceito curativo pode mesmo ser alcançado com ressecção anatómica [10]. Embora se deva esperar perdas de função pulmonar com outras operações de cancro pulmonar, esta forma (“ressecção no conceito LVRS”) resulta mesmo numa melhoria. Complicações após LVRS ocorrem com uma frequência de aproximadamente 30% no prazo de 30 dias. As complicações mais comuns são as fístulas de ar prolongadas. A mortalidade publicada de 90 dias após a LVRS é de 5,5% [11]; contudo, de acordo com a nossa própria experiência, este valor é significativamente inferior e é de cerca de 1%.

Redução do volume pulmonar broncoscópico com válvulas endobrônquicas

No LVR broncoscópico com válvulas endobrônquicas (EBV), a “deflação” é produzida por atelectasias artificiais no lobo valvulado do pulmão (Fig. 1), sendo que as válvulas permitem exclusivamente um fluxo de ar unidireccional, nomeadamente na expiração. O fluxo de ar inspiratório já não pode regressar ao lóbulo do pulmão devido às válvulas, “ventilando” assim o lóbulo. O efeito positivo em termos de dispneia, tolerância ao exercício e qualidade de vida foi provado em seis ensaios aleatorizados [12–18] e é comparável ao LVRS. As vantagens significativas do tratamento EBV são tanto a natureza minimamente invasiva do procedimento como a reversibilidade, pois as válvulas podem normalmente ser novamente removidas sem dificuldade broncoscópica se tal for desejado ou necessário no decurso do procedimento. Os pacientes são normalmente hospitalizados durante 5-6 dias para implante de válvulas. O efeito mais comum do tratamento adverso é o pneumotórax, que pode ocorrer em cerca de 20-30% (geralmente nas primeiras 24 horas após o procedimento).

O pré-requisito crucial para o sucesso do tratamento EBV ou o desenvolvimento de atelectasias é a falta de ventilação colateral entre os lóbulos pulmonares tratados e os adjacentes [19], com ligações bronquiolo-alveolares (Lambert) e interbronquiolares (Martin) presumivelmente funcionando como canais colaterais [20]. A presença de ventilação colateral pode ser medida tanto com instrumentos especiais (“Chartis”) durante a broncoscopia como estimada com a análise tomográfica computorizada das fissuras interlobares (“StratX”). Se a ventilação colateral no lóbulo alvo tiver de ser assumida com base nos dois exames, o tratamento com válvulas está fora de questão. Neste caso, deve ser escolhido o LVR cirúrgico ou outro procedimento broncoscópico. No entanto, faz sentido avaliar sempre principalmente o LVR broncoscópico com EBV, por duas razões. Por um lado, o tratamento de válvulas tem uma base de provas extremamente robusta, com sete ensaios aleatórios que demonstram a eficácia e a segurança [12–18]. Por outro lado, é um processo potencialmente reversível. Uma comparação directa de diferentes procedimentos LVR não existe até à data.

Redução do volume pulmonar broncoscópico com bobinas

As bobinas são espirais de arame altamente elásticas ou molas feitas de nitinol (liga de níquel e titânio), que são inseridas broncoscopicamente em um ou dois lóbulos do pulmão (Fig. 2). Como regra geral, o tratamento é realizado em duas sessões. 10-14 bobinas são utilizadas por lóbulo pulmonar. O mecanismo exacto de acção das bobinas não é conhecido. Pensa-se que as bobinas contraem os pulmões enquanto suportam as forças de restauração elástica que foram largamente destruídas nos pulmões de enfisema. A melhoria resultante na dispneia e na qualidade de vida foi demonstrada em três ensaios aleatórios [21–23]. Este procedimento também tem um perfil de segurança muito bom, ocasionalmente pode haver hemoptise temporária suave. O tratamento da bobina é independente da ventilação colateral. As contra-indicações importantes são a alergia grave ao níquel e a anticoagulação oral já estabelecida ou a anticoagulação de plaquetas duplas. O tempo de hospitalização para o tratamento de bobinas é de 3-5 dias.

Redução do volume pulmonar broncoscópico com vapor ou espuma de polímero

A espuma de vapor ou polímero ^(AeriSeal®), que é introduzida no pulmão doente através de um broncoscópio flexível, causa inflamação térmica ou quimicamente induzida nos segmentos pulmonares tratados. Após algumas semanas, desenvolve-se uma cicatriz localizada nesta área, levando à retracção e, por conseguinte, ao LVR. A eficácia de ambos os procedimentos foi comprovada num estudo randomizado cada [24,25]. O efeito adverso mais comum após estes dois procedimentos é uma exuberante reacção inflamatória (sistémica) com febre, que deve ser tratada com antibióticos cortisona e macrolídeos. ^AeriSeal®, que é utilizado para LVR químicos, já não estava disponível até há pouco tempo devido a problemas de financiamento. Entretanto, no entanto, foi comprada por outra empresa e pode agora ser novamente utilizada em alguns centros dentro de um estudo de registo. Ambos os procedimentos são independentes da ventilação colateral.

Selecção do melhor procedimento individual de redução do volume pulmonar e do papel do prestador de cuidados primários

Os conhecimentos/infra-estruturas locais e os desejos individuais do paciente devem certamente ser tidos em conta ao seleccionar o procedimento LVR apropriado. E, finalmente, tendo em conta estas circunstâncias e os instrumentos de diagnóstico, cada caso deve ser discutido numa conferência interdisciplinar [26]. Contudo, é crucial para os doentes que os potenciais candidatos à RVL sejam encaminhados para um centro de excelência apropriado. Neste sentido, a Figura 3 pretende ser um guia e memorando de fácil utilização para um adjunto eficaz na terapia de enfisema, sem confundir o encaminhador/prestador de cuidados primários com detalhes sobre procedimentos específicos e selecção de pacientes.

Mensagens Take-Home

• A hiperinflação (aumento do volume residual) é geralmente uma componente significativa da angústia respiratória em doentes com enfisema.
• A redução do volume pulmonar é um tratamento muito eficaz para a falta de ar em pacientes com enfisema e hiperinsuflação.
• Estão disponíveis vários procedimentos broncoscópicos e cirúrgicos para a redução do volume pulmonar. Todos os procedimentos têm um bom perfil de segurança. A selecção do procedimento individualmente mais adequado baseia-se principalmente em vários critérios clínicos, radiológicos e anatómicos.
• Os pacientes com COPD GOLD III ou superior devem ser vistos por um pneumologista para avaliar a redução do volume pulmonar.

Literatura:

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3. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al: Um ensaio aleatório comparando a cirurgia de redução do volume pulmonar com a terapia médica para enfisema grave. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.
4. Estratégia Global do Diagnóstico M, e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD): https://goldcopd.org 2019
5. Straub G, Caviezel C, Frauenfelder T, et al: Cirurgia de redução do volume pulmonar bem sucedida em enfisema e fibrose pulmonar combinados sem hiperinflação corpo-pletismográfica – um relato de caso. J Thorac Dis 2018; 10: pp. 2830-2834.
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InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019; 1(1): 6-9.