Uma inovação promissora em cirurgia hepática

ALPPS, uma nova hepatectomia de dois passos, provou ser uma boa alternativa aos métodos clássicos de embolização de veias portal e ligadura de veias portal em vários pequenos estudos. Os resultados mostram uma hipertrofia rápida e extensa do fígado. Os tumores hepáticos que anteriormente eram considerados incuráveis são os que mais beneficiam da técnica cirúrgica. Este artigo fornece uma visão geral dos resultados do estudo actual e discute a relevância prática do método inovador.

Em 1897, o cirurgião e patologista escocês James Cantlie descobriu que, após uma lesão na veia portal direita, o lóbulo esquerdo do fígado foi grandemente aumentado. Esta observação levou-o a especular que ao fechar a veia portal de um lado do fígado, o lóbulo oposto do fígado poderia ser feito para crescer [1]. Foram necessários 80 anos para os cirurgiões japoneses realizarem esta visão e mostrarem que a embolização terapêutica da veia portal direita pode levar ao crescimento da metade esquerda do fígado antes da ressecção do fígado [2].

Embolização das veias de portal e ligação das veias de portal

Actualmente, a embolização das veias portal (PVE) é um componente bem estabelecido da cirurgia hepática moderna para ressecção de tumores grandes ou multifocais com pequenos vestígios hepáticos [3]. Na maioria dos casos, a veia portal direita e o ramo da veia portal no segmento quatro são fechados com micropartículas por radiologistas intervencionistas após a punção transcutânea da veia portal. Depois disso, o lóbulo esquerdo do fígado cresce. Quando atinge um volume suficiente, geralmente após quatro a oito semanas, a parte embolizada do fígado pode ser ressecada (Fig. 1).

Outro método de fechamento das veias portal é a ligadura das veias portal (PVL) pelo cirurgião [4]. Até agora, não foi encontrada qualquer diferença no crescimento entre a embolização intervencionista e a ligadura cirúrgica [5]. No entanto, como a embolização é menos invasiva, é geralmente preferida. No caso de tumores multifocais, por outro lado, duas operações são normalmente realizadas em sucessão. Este é especialmente o caso quando o paciente precisa de uma “limpeza” da aba hipertrófica antes de ser estimulado a crescer. Nestas ressecções hepáticas em duas etapas, a ligadura da veia porta é agora frequentemente utilizada na primeira etapa para aumentar o resto do fígado [6].

O tempo de espera necessário para que os pacientes progridam para completar a ressecção após a embolização da veia porta e a ligadura da veia porta depende de três factores: (1) o volume inicial, (2) a taxa de crescimento do tecido hepático, e (3) o volume necessário para progredir para a ressecção final.

Na maioria dos centros, é necessário um volume mínimo de fígado residual de 30% como limite inferior para ressecções hepáticas [7] e, neste sentido, 30% é também considerado o volume alvo após manipulação de volume [6]. Numa meta-análise de publicações sobre embolização de veias portal, o crescimento médio após a embolização foi reportado como sendo de 40% do volume total do fígado em quatro semanas [3]. O factor mais importante para a taxa de crescimento é provavelmente a qualidade do parênquima hepático, uma vez que estudos demonstraram que os fígados cirróticos, por exemplo, crescem menos rapidamente [3]. Além disso, quanto menor for o volume inicial, maior será o tempo de espera para ressecção.

Em alguns casos com volumes iniciais extremamente pequenos ou fígados cirróticos, o volume alvo de 30% não é atingido e, consequentemente, o segundo passo não pode ser executado. Um longo tempo de espera também pode levar à recorrência do tumor e ao plano original para que o paciente fique completamente livre de tumores, tendo de ser abandonado. Depois, a quimioterapia é reiniciada e o plano para tratar o paciente de forma curativa é alterado de novo para uma estratégia paliativa. O trabalho publicado até à data sobre embolização das veias portal e ligadura posterior das veias demonstra que aproximadamente 30% dos pacientes não progridem para a ressecção definitiva.

ALPPS

Em 2012, foi publicada uma série de 25 ressecções hepáticas de cinco centros alemães nos Anais de Cirurgia, na qual foi apresentada uma nova técnica de hipertrofia hepática que permite um aumento mais rápido e maior do volume do fígado restante [8]. Os autores da Alemanha transsectaram o parênquima hepático como se estivessem a remover o fígado direito, mas deixaram-no no lugar e adicionalmente ligaram a veia porta do lado direito (Fig. 2). Desta forma, induziram um crescimento de 21-192% no prazo de nove dias. Esta é uma taxa de crescimento que até agora só foi observada após a ressecção do fígado, sendo assim cerca de dez vezes maior do que a anteriormente alcançada com PVE e PVL [9].

A nova operação recebeu o epónimo ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein ligation for Staged hepatectomy) num editorial nos Anais de Cirurgia [10]. A série inicial relatou 24 casos de ressecções prolongadas do lóbulo direito do fígado, trissecçõesectomias direitas, e quatro casos de metástases multifocais em ambos os lóbulos do fígado, necessitando de uma limpeza do lóbulo esquerdo antes da indução da hipertrofia [8]. Todos os doentes conseguiram a ressecção. Outras séries relataram 15 pacientes de Buenos Aires com um aumento de volume de 78% numa semana [11], sete pacientes na Uniklink Düsseldorf com um aumento de volume de 63% em três dias [12] e nove pacientes na Uniklinik Tübingen com um aumento de volume médio de 87% após 13 dias [13]. Em Zurique, avaliámos os resultados de 18 pacientes com ALPPS no Swiss HPB Centre juntamente com 30 outros pacientes de outros centros internacionais [9].

Resultados com ALPPS

De acordo, os autores descrevem que, em todos os casos, a ressecção completa pôde ser realizada no final do processo de crescimento e em nenhum dos casos o tumor se revelou não previsível na segunda etapa, provavelmente devido ao curto intervalo entre a primeira e a segunda etapa. Schnitzbauer et al. relatou que uma ressecção R0 poderia ser alcançada em 100% dos casos. 5/25 dos pacientes tiveram uma recorrência tumoral no prazo de 180 dias, mas isto teve pouca importância devido à etiologia mista do tumor. Alvarez et al. reportou 100% de ressecções R0 com um seguimento de 188 dias e 27% (4/15) de recidivas. Knoefel et al. mostrou uma ressecção de 100 por cento R0 sem recorrência de tumores. Assim, realizámos um estudo comparativo em Zurique entre o ALPPS e os métodos convencionais para testar se o ALPPS ou os métodos convencionais PVE e PVL são mais capazes de conseguir uma ressecção tumoral completa. Escolhemos três meses como ponto final a curto prazo, uma vez que neste momento ou a ressecção cirúrgica completa deve ser possível ou não para tumores hepáticos grandes ou multifocais.
Reunimos a experiência com ALPPS e os métodos convencionais PVE e PVL em quatro centros internacionais e descobrimos que a ressecção tumoral completa era possível em 83% dos casos com ALPPS e apenas em 66% dos casos com PVE/VPL (Fig.3). Mostrámos também que apesar deste sucesso a curto prazo, não houve uma taxa de recorrência mais elevada com ALPPS do que com PVE e PVL [9]. Vemos, portanto, os pré-requisitos para um estudo multicêntrico randomizado, tal como foi dado e iniciámos esse estudo(www.alpps.net).

Ao mesmo tempo, em colaboração com Buenos Aires em Zurique, criámos um registo internacional de casos (ALPPS REGISTRY[www.alpps.net]) no qual foram registados até agora mais de 250 casos de 56 centros em todo o mundo. Numa primeira avaliação, os pacientes após ALPPS para metástases colorrectais mostraram uma sobrevida livre de recorrência de 41% após dois anos. Um bom resultado quando comparado com outras séries de operações em duas etapas para o cancro colorrectal [14].

As complicações perioperatórias e a mortalidade do ALPPS deram origem a discussões. O estudo inicial mostrou mortalidade perioperatória em 12% (3/25) dos casos. Outros estudos não relataram mortalidade numa população de 15 pacientes [11], outro também não relatou nenhuma morte entre um total de sete pacientes [12]. Li et al. registou duas mortes entre um total de nove pacientes [13]. Parece que a causa da maioria das mortes ocorreu no contexto da sepsis e da fuga da bílis. Como os números destas séries são demasiado pequenos para tirar conclusões claras, examinámos a mortalidade mundial de 202 pacientes em 41 centros no REGISTO DE ALPPS com acompanhamento completo e encontrámos uma mortalidade de 90 dias em 9%, ou seja, em 19 de um total de 202 pacientes. Parece que este número está dentro do intervalo que pode ser esperado para hepatectomias extensas e complexas [15]. A mortalidade de 90 dias de pacientes de ALLPS REGISTRY com menos de 60 anos de idade com metástases colorrectais é de apenas 5,1%, o que está bem dentro do intervalo do que as séries internacionais relatam para a cirurgia em duas etapas [14]. Como os dados são actualmente insuficientes para tirar conclusões fiáveis apesar de todos os esforços, uma análise comparativa dos riscos perioperatórios de ALPPS em comparação com os métodos convencionais de indução de hipertrofia usando PVE e PVL deveria provavelmente ser deixada a um ensaio aleatório.

Resumo

ALPPS é uma nova hepatectomia de dois passos que leva a uma hipertrofia rápida e extensa do fígado. Isto permite a ressecção de tumores hepáticos que ou não podem ser ressecados numa etapa ou têm um elevado risco de recorrência durante o período de espera com outros métodos de indução de hipertrofia. Embora a hipertrofia rápida causada pelo ALPPS ainda não tenha sido explicada fisiologicamente, é um fenómeno reproduzível e a operação permite a ressecção de tumores hepáticos que anteriormente eram considerados não previsíveis devido à sua extensão. Os ensaios aleatórios devem esclarecer o valor desta inovação na cirurgia oncológica do fígado no futuro.

Apoiado por:

Universidade de Zurique (Foco na Investigação Clínica: Tumores Fígados não recicláveis)
Fundação Fígado e Gastro-intestinal (LGID) Centro Suíço HPB, Zurique

Literatura:

van Gulik TM, van den Esschert JW: As primeiras mensagens de James Cantlie para os cirurgiões hepáticos: como foi definido o conceito de oclusão pré-operatória da veia porta. HPB (Oxford) 2010; 12(2): 81-83.
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