Uma insuficiência cardíaca perigosa e muitas vezes não reconhecida

É comum que o diagnóstico de PPCM seja feito apenas em choque cardiogénico porque a insuficiência cardíaca se exacerbou rapidamente ou os sintomas foram mal interpretados como sintomas relacionados com a gravidez ou pós-parto. De acordo com um estudo recente, a bromocriptina parece contribuir para a recuperação da função cardíaca.

Sintomatologia e diagnósticos

Os sintomas cardinais de PPCM são falta de ar progressiva e fadiga. Muitas vezes a doença é reconhecida tardiamente, uma vez que se assume que se trata de uma falta de ar relacionada com a gravidez ou sintomas comuns de exaustão após o parto. Uma tosse é frequentemente mal interpretada como uma infecção broncopulmonar. Acontece repetidamente que o diagnóstico de PPCM só é feito em choque cardiogénico porque a insuficiência cardíaca se exacerbou rapidamente ou os sintomas foram mal interpretados de antemão.

É difícil distinguir as alterações fisiológicas no final da gravidez associadas à taquicardia sinusal, à falta de ar, bem como ao edema de PPCM. Por conseguinte, a sensibilização de todos os médicos envolvidos deve ser aumentada para este quadro clínico. Na Alemanha, Dinamarca e EUA, os cursos muito graves da doença são descritos em cerca de 15% dos casos e a mortalidade é de 2-4% [1–3]. Na África do Sul e na Turquia, os cursos fatais são significativamente mais frequentes; a mortalidade de 15-24% é relatada nestes países [4,5].

Se houver suspeita de dispneia relacionada com insuficiência cardíaca, os marcadores de insuficiência cardíaca BNP ou NT-proBNP e a enzima altamente sensível troponina cardíaca T ou I devem ser determinados no soro. Se todos os valores estiverem dentro da gama normal, uma insuficiência cardíaca relevante é praticamente excluída. Se os valores forem elevados, são necessários mais esclarecimentos. Dependendo dos sintomas, isto pode ser feito em regime ambulatório por um cardiologista ou no hospital. O procedimento de diagnóstico mais importante é a ecocardiografia. Se for detectada uma fracção reduzida de ejecção <45% pela primeira vez e forem excluídas outras causas de função cardíaca reduzida, é feito o diagnóstico de PPCM. Outros diagnósticos diferenciais, tais como enfarte do miocárdio ou embolia da artéria pulmonar, também devem ser considerados.

Definição e epidemiologia

PPCM é definido como insuficiência cardíaca sistólica idiopática com uma fracção de ejecção reduzida <45% ocorrendo nas últimas semanas de gravidez até alguns meses após o nascimento [6]. A PPCM é uma doença por direito próprio e não, como muitas vezes se assume, um agravamento de uma cardiomiopatia pré-existente de origem diferente. Doenças cardíacas tais como um defeito cardíaco congénito, cardiomiopatia dilatada familiar ou lesão cardíaca após quimioterapia e/ou radiação torácica prévia devem ser excluídas. Isto nem sempre é possível devido à falta de resultados preliminares. No entanto, quase todos os pacientes relatam bem-estar e boa resiliência física antes e frequentemente durante a gravidez. Alguns tinham um ecocardiograma sem precedentes como parte de um exame de rotina anterior, por exemplo para esclarecer palpitações ou hipertensão arterial que ocorreram durante a gravidez. No caso de cardiomiopatia pré-existente, os sintomas de insuficiência cardíaca começam geralmente já no 1. até Segundo trimestre.  A maioria dos doentes com PPCM só se torna sintomática durante ou após o nascimento; neste momento, a carga circulatória aumenta durante um curto período de tempo porque o volume de distribuição do sangue materno é reduzido de forma aguda na ausência de circulação placentária, mas diminui rapidamente de novo em comparação com uma gravidez tardia.

É difícil separar a PPCM da miocardite. Num estudo de 1230 pacientes com cardiomiopatia de etiologia pouco clara, estes poderiam ser distinguidos uns dos outros com base em biópsias endomiocárdicas [7]. Outros estudos relatam que os resultados positivos de vírus também ocorrem em pessoas saudáveis [8]. Curiosamente, muitos pacientes nos registos alemães mostram apenas níveis moderados ou não elevados de proteína C-reactiva (CRP) [1]. Em contraste, as reacções auto-imunes desempenham provavelmente um papel importante na patogénese da PPCM [9]. A biopsia miocárdica ou a cateterização cardíaca não é normalmente necessária no PPCM típico.

A incidência de PPCM varia de região para região. Na Nigéria, o PPCM parece ser muito comum em certas regiões com 1 em cada 100 gravidezes. O Haiti com 1 por 299 e a África do Sul com 1 por 1000 gravidezes são também hotspots [10]. Nos EUA, uma incidência crescente de 1 por 1149-3189 tem sido relatada nas últimas décadas. Na Alemanha, assumimos 1 doença por 1000-1500 nascimentos.

Fisiopatologia

Os gatilhos do PPCM ainda não são suficientemente claros. Actualmente, assume-se uma génese multifactorial para o quadro completo do PPCM. Várias etiologias como a inflamação, infecção viral ou bacteriana, doença auto-imune, características genéticas e stress oxidativo são discutidas. Em particular, esta última observação é a primeira abordagem terapêutica específica, para além da terapia da insuficiência cardíaca. Por exemplo, Hilfiker-Kleiner et al. mostram que o stress oxidativo causa um aumento da clivagem da prolactina para 16-kDa prolactina. Este produto de 16-kDa clivagem ataca os vasos sanguíneos e especialmente o endotélio, induzindo assim disfunção endotelial e degradação capilar. Além disso, actua como angiostático e impede assim a regeneração dos vasos sanguíneos [11]. As consequências são danos endoteliais, perturbações microcirculatórias e, portanto, uma deterioração da função ventricular esquerda (VE) (Fig. 1). A terapia com a bromocriptina agonista dopamina inibe a secreção de prolactina, impede o desenvolvimento de insuficiência cardíaca no modelo do rato 100% [11] e melhora significativamente a função do VE em doentes com PPCM [1,4,12,13]. Os resultados mais favoráveis da doença publicados até à data foram vistos no ensaio multicêntrico aleatório alemão recentemente publicado de bromocriptina em doentes com PPCM [14]: não ocorreram mortes com bromocriptina, nenhum doente necessitou de transplante cardíaco ou suporte cardíaco mecânico e a função sistólica ventricular esquerda recuperou completamente em 62% (Fig. 2).

*Esta figura foi traduzida e reimpressa com a permissão da Oxford University Press em nome do CES. OUP e o CES não são responsáveis ou de qualquer forma responsáveis pela exactidão da tradução. O tradutor é o único responsável pela tradução nesta publicação.

Terapia

Os pacientes hemodinamicamente estáveis com sinais clínicos de descompensação cardíaca, tais como dispneia e edema de perna, são recompensados em condições de internamento com diuréticos de loop e rapidamente iniciam uma terapia de insuficiência cardíaca que consiste no inibidor da ECA/ antagonista do receptor da TCA-1, beta-bloqueador e antagonista do receptor do mineralocorticóide (ARM). As preparações devem ser aumentadas até à dose máxima tolerada da terapia padrão de insuficiência cardíaca. Se não for possível a dosagem de beta-bloqueadores devido a valores hipotensos de pressão arterial (<90 mmHg sistólica), recomenda-se a redução da frequência cardíaca com ivabradina, já que a redução precoce da frequência cardíaca parece estar associada à melhoria da função do VE [15]. Além da terapia padrão para insuficiência cardíaca, o tratamento com bromocriptina deve ser dado numa dose dependente da gravidade da doença (Fig. 3), uma vez que a terapia inicial com bromocriptina é muito susceptível de atenuar a extensão da doença [14]. Devido às possíveis propriedades protrombogénicas da bromocriptina, a anticoagulação é obrigatória, pelo menos em doses de tromboprofilaxia.

Os pacientes hemodinamicamente e ou respiratoriamente comprometidos devem ser tratados na unidade de cuidados intensivos. Se a tensão arterial sistólica for >110 mmHg, podem também ser utilizados vasodilatadores. Em caso de instabilidade hemodinâmica e indicação de terapia com catecolaminas, a implantação de um sistema de suporte circulatório temporário, como uma bomba cardíaca implantável (Impella®), deve ser considerada numa fase precoce. Em caso de falência circulatória e pulmonar, a oxigenação da membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO) também deve ser considerada. Esta é a única forma de aliviar o coração enquanto se poupa ou mesmo se dispensa completamente as catecolaminas. A utilização de catecolaminas e, em particular, de dobutamina parece estar associada ao aumento da mortalidade e deve ser evitada sempre que possível [16,17]. Mais benéfico é provavelmente o levosimendan inotrópico, que não aumenta o consumo de oxigénio do coração e tem mostrado resultados promissores num pequeno estudo [18]. O curso da doença varia muito de indivíduo para indivíduo.

Se a estabilização hemodinâmica puder ser alcançada através das terapias acima mencionadas, a nossa experiência mostra que a lenta recuperação ainda é possível semanas mais tarde. É essencial diagnosticar e tratar comorbilidades tais como infecções no útero ou mastite. É necessária uma abordagem interdisciplinar especialmente para estes pacientes gravemente doentes. Se, apesar destas medidas, o desmame do sistema de apoio percutâneo temporário não puder ser alcançado após cerca de 14 dias, são utilizados sistemas de apoio permanente, tais como um dispositivo de assistência ventricular implantado cirurgicamente (DVA).

A lista para transplante de coração deve ser feita se a função cardíaca não tiver melhorado após 6-12 meses e o explante do DVA não parecer possível. Dependendo do nível de prolactina, tratamos pacientes de cuidados intensivos que são ventilados artificialmente ou requerem apoio circulatório mecânico com até 20 mg de bromocriptina por dia durante pelo menos oito semanas com redução gradual da dose de acordo com o desenvolvimento clínico e sob controlo dos níveis de prolactina (fig. 3).

Os sistemas de apoio circulatório podem levar a um aumento dos níveis de prolactina, pelo que estes devem ser acompanhados de perto. Felizmente, tais cursos dramáticos são raros na Alemanha e o planeamento terapêutico requer sempre decisões caso a caso. A transferência antecipada para um centro experiente é necessária. Uma estratégia de tratamento recomendada para pacientes com PPCM é resumida sob o algoritmo do BOARD: Bromocriptina, medicação para insuficiência cardíaca oral, anticoagulação, vaso-relaxantes e diuréticos [19].

Doentes grávidas

A terapia da insuficiência cardíaca com inibidores da ECA, antagonistas da AT-1 e antagonistas dos receptores de mineralocorticóides está contra-indicada durante a gravidez. Os beta-bloqueadores podem e devem também ser utilizados na gravidez para PPCM, os diuréticos devem ser utilizados com precaução e apenas em caso de congestão venosa pulmonar sintomática, uma vez que existe um risco de subperfusão da placenta.

A gravidez pode ser continuada em doentes cardiopulmonarmente estáveis sob cuidados cardiológicos e ginecológicos próximos. O parto vaginal é possível, mas o procedimento de nascimento deve ser decidido individualmente em equipa pelos obstetras e cardiologistas presentes. A fim de reduzir a pesada carga cardíaca no final da gravidez, a secção primária é frequentemente planeada a partir da 36ª semana de gravidez.

Em doentes hemodinamicamente instáveis, o parto deve ser tentado imediatamente, independentemente da idade da criança. a maturidade pulmonar da criança pode ser induzida. Neste caso, recomenda-se a secção primária com anestesia combinada espinal e epidural [20].

Após o parto, os pacientes com PPCM devem ser desmamados com bromocriptina e continuar a tomar bromocriptina, inibindo assim a formação do produto de clivagem prolactina 16-kDa que contribui para a doença e evitando o stress metabólico adicional da amamentação para a mãe. Os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores de mineralocorticóides (ARM) passam para o leite materno. Por conseguinte, a terapia óptima da insuficiência cardíaca só é possível através do desmame da criança.

Pós-tratamento

A terapia da insuficiência cardíaca deve seguir as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia [21]. A PPCM, ao contrário de outras cardiomiopatias, tem uma elevada proporção de remissões. Entretanto, >90% dos pacientes na Alemanha melhoram e >60% mostram uma função de LV totalmente recuperada de %. A regeneração da função do LV demora diferentes períodos de tempo: em alguns pacientes, a função do LV volta ao normal após apenas algumas semanas, noutros o processo de cura pode demorar vários meses ou mesmo anos.

Portanto, os doentes com uma LVEF <35% devem inicialmente ser equipados com um colete desfibrilador desgastável para os proteger do risco acrescido de morte cardíaca súbita [22]. Se necessário, este deve ser usado muito para além do período de 3 meses antes de ser tomada uma decisão relativamente a um desfibrilador implantável.

Mesmo após a recuperação completa da função do VE, recomendamos a continuação da terapia de insuficiência cardíaca estabelecida durante pelo menos seis meses. Só então, começando com o ARM, as substâncias podem ser reduzidas e descontinuadas individualmente e sob controlo ecocardiográfico regular [23]. Há sempre pacientes cuja função do VE se deteriora sob terapia de insuficiência cardíaca reduzida, pelo que é necessária uma terapia a longo prazo.

A gravidez renovada acarreta um risco acrescido de recorrência da PPCM em todos os doentes com PPCM, especialmente se a função cardíaca não tiver recuperado para uma LVEF >50% [24]. Isto deve ser discutido com os pacientes e os seus parceiros. Se ocorrer uma nova gravidez – planeada ou não planeada – recomendamos o aconselhamento num centro especializado em PPCM. Um medicamento para insuficiência cardíaca existente deve ser alterado, se necessário, para evitar possíveis efeitos secundários no feto. A gravidez deve ser cuidada de perto e de uma forma interdisciplinar e o parto deve ser cuidadosamente planeado. O tratamento imediato com bromocriptina e medicação para insuficiência cardíaca após o parto sugere geralmente um prognóstico favorável. No aconselhamento, deve ter-se em conta que um aborto precoce não pode necessariamente impedir o início da PPCM. Por outro lado, muitos pacientes com função LV deficiente têm uma gravidez subsequente sem complicações graves.

Resumo

A PPCM é uma insuficiência cardíaca que é frequentemente aguda, mas também subaguda, ocorrendo pouco antes, durante ou alguns meses após o nascimento. Para além dos sintomas clínicos, o aumento dos valores de BNP ou NT-proBNP e a evidência ecocardiográfica da redução da função do VE <45% são indicativos. A fim de evitar cursos fatais, é indispensável um diagnóstico rápido e o início da terapia. A terapia de longo prazo para insuficiência cardíaca é frequentemente necessária; além disso, deve ser dado o tratamento inicial com bromocriptina. A continuação da gravidez, mesmo após a recuperação completa da função LV, está em risco acrescido de recorrência e deve definitivamente ser gerida em centros especializados.

Mensagens Take-Home

• Cardiomiopatia Periparto (PPCM) refere-se à insuficiência cardíaca que ocorre na altura do parto em mulheres anteriormente saudáveis.
• A falta de ar antes ou depois do nascimento não deve ser banalizada como associada à gravidez ou como uma infecção broncopulmonar sem diagnóstico adicional.
• Se a insuficiência cardíaca periparto for diagnosticada pela primeira vez, o aconselhamento e, se necessário, o tratamento devem ser prestados por um centro experiente, uma vez que os cursos fatais ocorrem repetidamente.
• Para além da terapia padrão de insuficiência cardíaca, o tratamento com bromocriptina parece melhorar a recuperação da função cardíaca.

Literatura:

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