Se um paciente sofre de inflamação crónica das membranas mucosas do nariz e dos seios nasais, é importante olhar com atenção. A variante da polipose, em particular, poderia ser associada a asma brônquica grave não alérgica. No curso de pós-graduação da Sociedade Suíça de Alergologia e Imunologia (SGAI) em Grindelwald, o foco foi nos diferentes subtipos de rinossinusite crónica e na sua terapia orientada.
Em toda a Europa, mais de 10% da população sofre de rinossinusite crónica. O GP como primeiro ponto de contacto é de importância central nesta doença, não só porque é extremamente comum, mas também devido às comorbilidades observadas, sobretudo a associação com asma brônquica grave.
O diagnóstico clínico da rinossinusite crónica baseia-se nos sintomas típicos de obstrução nasal, secreção, perturbação do olfacto, e dor de cabeça ou dor facial. Também são relatadas queixas não específicas tais como dor de garganta, fadiga, temperatura subfebril, mau hálito e distúrbios do sono. Os sintomas devem prevalecer durante mais de doze semanas para serem classificados como crónicos.
A rinossinusite crónica é subestimada tanto na sua prevalência como nas suas consequências, relatou o Prof. Claus Bachert, MD, Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia (Otorrinolaringologia) da Universidade de Ghent, Bélgica. Na rinossinusite crónica do adulto, uma variante de pólipo ou não pólipo da mucosa difusa dos seios paranasais ocorre por diferentes vias (ver classificação genética do SRC com ou sem pólipo nasal). Na forma não-polipídica, há fibrose e deposição de colagénio, enquanto que a rinossinusite crónica com pólipos é mais caracterizada por edema. A nível da quimiocina, ambas as formas são também controladas por diferentes citocinas.
A asma e os pólipos nasais andam de mãos dadas
A própria forma associada aos pólipos nasais parece ser divisível em diferentes “endotipos”. Isto facilita a distinção, por exemplo, entre os pacientes que beneficiam de tratamento cirúrgico a longo prazo e os que correm um risco elevado de recorrência após a cirurgia, explicou o perito.
A compreensão da rinossinusite crónica mudou globalmente: Uma doença anteriormente definida pelos sintomas e pela duração da doença apresenta-se cada vez mais como um quadro clínico heterogéneo, cuja diferenciação se torna possível a nível imunológico com base no perfil das citocinas. Consequentemente, estão também a surgir abordagens mais diferenciadas da terapia. A rinossinusite crónica parece ser um espectro de doenças que não pode ser clinicamente distinguido de forma fiável. A investigação de biomarcadores específicos e mediadores inflamatórios desempenha um papel cada vez mais importante na diferenciação do quadro heterogéneo da doença. Na polipose rinossinusite, a interleucina-5 surge como a citoquina mais importante.
Intolerância da ASA?
Para o prestador de cuidados primários, a mensagem principal é: os doentes com rinossinusite crónica também sofrem frequentemente de doenças do tracto respiratório inferior. A associação com a asma e a rinite alérgica já é conhecida. De acordo com novas descobertas, a rinossinusite crónica sem rinite alérgica correlaciona-se com a ocorrência de asma brônquica tardia, a asma não alérgica. Isto caracteriza-se não só por uma ocorrência mais tarde na vida, mas também por uma elevada taxa de eosinófilos no sangue ou no escarro. Esta forma de asma é mais comum em doentes com rinossinusite por polipose e está também associada (na Europa) à síndrome de intolerância à aspirina. A intolerância do ácido acetilsalicílico nos asmáticos com pólipos nasais é conhecida como tríade da aspirina ou “doença de Widal”. “Ao contrário dos pacientes na Bélgica, não conseguimos encontrar uma associação entre pólipos interleucina-5-positivos, asma e intolerância à ASA em pacientes chineses num estudo da Universidade de Chengdu”, relatou o Prof Bachert.
Staphylococci jogam como superantigénios com
Qual é a ligação entre a asma e os pólipos nasais? A hipótese é que os estafilococos no nariz podem libertar várias enterotoxinas, que por sua vez actuam como superantigénios, activando as células B e T na mucosa nasal. Numa grande proporção de doentes na Europa, o nariz é colonizado com Staphylococcus aureus. Se os pólipos nasais também estiverem presentes, a fagocitose dos estafilococos torna-se mais difícil, ainda mais se o tabagismo ou as infecções virais enfraquecerem a membrana basal. O resultado: uma forte produção de anticorpos IgE específicos dirigidos contra superantigénios. Estes só recentemente foram associados à asma brônquica, especificamente à forma grave, não alérgica e tardia.
Enquanto os doentes com rinossinusite crónica e asma também apresentam frequentemente pólipos, a própria rinossinusite crónica por polipose parece compreender um grupo heterogéneo de condições, com diferentes graus de risco de asma brônquica. Especialmente no grupo de pacientes com asma brônquica grave, cada segundo paciente também relata doenças sinusais.
Mira interleucina-5
Na rinossinusite crónica da polipose, os eosinófilos caracterizam a inflamação. Quantidades excessivas de IgE são produzidas na mucosa nasal. A citocina característica é a interleucina IL-5; um pólipo IL-5-positivo indica comorbidade da asma. Estes pacientes em particular têm um elevado risco de recorrência após a remoção cirúrgica dos pólipos. Em contraste, a rinossinusite crónica sem pólipos parece estar mais associada à fibrose e à deposição de colagénio nos seios paranasais.
Abordagens medicamentosas
Controlar a inflamação é o objectivo principal da terapia. Para além dos corticosteróides nasais, que são aprovados nesta indicação, estão actualmente a ser investigadas estratégias específicas dirigidas contra a infiltração de eosinófilos: O mepolizumabe de anticorpos monoclonais interleucina-5, anteriormente utilizado para doentes com asma grave, resistente aos esteróides com eosinofilia concomitante, é um candidato promissor; bem como o anticorpo anti-IgE omalizumabe, que parece ser eficaz não só na asma alérgica. Num estudo piloto em doentes com polipose nasal e asma, em que cada segundo doente tinha asma alérgica, a terapia com omalizumab melhorou os sintomas das vias respiratórias superiores e inferiores, independentemente da atopia existente. Os primeiros resultados na redução dos pólipos nasais, bem como na melhoria da capacidade de olfacto, são promissores com ambos os biólogos, resumiu o Prof. Bachert.
Os antibióticos, por outro lado, são reservados para exacerbações agudas: Uma terapia combinada de doxiciclina e um corticosteróide traz bons resultados.
Anka Stegmeier-Petroianu, MD
Fonte: “Rinossinusite crónica: Papel da alergia e da terapia subformada”, palestra no Curso de Pós-Graduação da Sociedade Suíça de Alergologia e Imunologia (SGAI), 25 de Janeiro de 2014, Grindelwald.
Literatura:
- Bachert C, et al.: Rinossinusite crónica e asma: nova compreensão do papel de IgE “acima da atopia”. J Intern Med 2012 Ago; 272(2): 133-143. doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.02559.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(3): 30-32
