Uma vasta gama de opções de tratamento num relance

As lesões cutâneas causadas por vírus HPV são na sua maioria lesões benignas que se manifestam de forma cutânea ou mucocutânea. O risco de infecção é elevado. Os mecanismos de acção incluem a destruição de tecidos por meios físicos ou químicos e a modulação/estimulação imunológica. Os tratamentos a laser são também uma opção de tratamento. As vacinas contra os vírus HPV têm um efeito profiláctico.

Quase todas as pessoas sofrem de verrugas em algum momento das suas vidas. Estas são na sua maioria lesões cutâneas hemisféricas na pele e membranas mucosas que mostram uma superfície fissurada. É causado por uma infecção viral com vírus HPV (vírus do papiloma humano) ou com certos vírus da varíola (vírus do moluscum contagiosum). Além disso, o termo verruga é também utilizado para as alterações não infecciosas, nomeadamente para as verrugas seborreicas ou verrugas etárias que ocorrem frequentemente na velhice.

O vírus HPV

As verrugas virais são mais frequentemente causadas pela infecção com o vírus do papiloma humano (HPV). É um grupo de vírus de ADN que apenas afecta os seres humanos. O vírus entra nas células epiteliais através das mais pequenas lesões na pele ou na membrana mucosa, onde se multiplica rapidamente. A infecção leva a uma hiperplasia epitelial reactiva e tumoral com um alargamento da epiderme (acantose) e papilomatose (papilas prolongadas em forma de dedo). Na pele, é também frequentemente pronunciada hiperqueratose com pequenas inclusões de sangue.

Até à data, são conhecidos mais de 100 tipos de HPV. A maioria das lesões cutâneas induzidas por HPV são lesões benignas. No entanto, alguns tipos de HPV podem levar a transformações malignas com subsequente desenvolvimento de carcinoma (por exemplo, carcinoma cervical nas mulheres).

O contacto directo com a pele leva à infecção com vírus HPV. Também é possível a transmissão indirecta em piscinas ou ginásios. Um pré-requisito para a transmissão do vírus é uma barreira epitelial da pele danificada. Os pés, dedos ou as costas das mãos estão mais frequentemente infectados (Fig. 1) . Os vírus também podem atingir outras partes do corpo através de contacto directo (infecção por difamação).

Manifestações clínicas de verrugas

É feita essencialmente uma distinção entre verrugas cutâneas, não genitais e mucocutâneas, que afectam as membranas mucosas.

Verrugas cutâneas

As verrugas cutâneas são o tipo mais comum. As crianças e os jovens são particularmente afectados. Estima-se que até 33% das crianças do ensino primário sofrem de tais verrugas cutâneas, a prevalência em adultos é muito menor com uma infestação de cerca de 3,5% [1]. A imunossupressão é um factor de risco particular. Em doentes com transplante renal, são encontradas verrugas em 90% dos indivíduos após mais de cinco anos de terapia imunossupressora [2]. A mais comum é a verruga vulgar (Verruca vulgaris) (Fig. 2).

Dedos, dedos dos pés e costas da mão são particularmente afectados. Clinicamente, há uma mudança hemisférica da pele com uma superfície fissurada. As verrugas periunguais são uma forma especial, que muitas vezes ocorrem agrupadas em torno da prega dos pregos. Espalhar-se por baixo da placa ungueal pode ser doloroso e também complicar o tratamento. A picada de unhas é um factor de risco para o desenvolvimento de verrugas periungueais.

Outra característica clínica são as verrugas filiformes, que são perseguidas e aparecem frequentemente nas pálpebras ou na área da barba. Especialmente ao fazer a barba, a auto-inoculação pode causar a propagação desta última. As verrugas plantares (verrucae plantares) são uma forma especial de verrugas vulgares nas solas dos pés. Devido à tensão mecânica na planta do pé, tais verrugas não crescem papilomatosamente para fora, mas sim para dentro, o que leva à chamada verruga plantar (Fig. 1). Dependendo da sua localização, tais verrugas podem ser muito dolorosas ao caminhar. Se não forem tratados, podem espalhar-se por uma vasta área. Formam camas regulares de verrugas (Fig. 3) . As verrugas planas ocorrem principalmente em crianças e adolescentes. As mãos, antebraços ou rosto são frequentemente afectados. Encontram-se pápulas planas, cor de pele com uma superfície rugosa. Não é raro que a sementeira ocorra também aqui.

Verrugas mucocutâneas

Certos tipos de HPV preferem infectar as membranas mucosas. A forma clássica das verrugas genitais são as verrugas genitais ou condilomas acuminados. Na maioria dos casos, estas verrugas são inofensivas e têm uma taxa de remissão espontânea de até 30% [3]. A região da boca, anal ou genital pode ser afectada. A transmissão ocorre geralmente através do contacto sexual. Clinicamente, são encontradas pápulas ou placas cor-de-rosa a esbranquiçadas, o que pode levar a crescimentos semelhantes aos da couve-flor. Nos homens, as verrugas genitais são mais frequentemente encontradas na haste do pénis. Além disso, a região perianal, o pénis da glande, o prepúcio ou a uretra podem ser afectados. Nas mulheres, a região da vulva é mais frequentemente afectada. Além disso, os condilomas acuminados podem ser encontrados na área vaginal, no períneo e na região perianal. Raramente, o colo do útero e a uretra são afectados. As recidivas são frequentemente observadas após o tratamento de verrugas genitais.

Verrugas Dell

As verrugas da Dell, também chamadas mollusca contagiosa, são lesões nodulares da pele causadas por uma infecção viral. A transmissão ocorre através do contacto directo da pele de pessoa para pessoa (infecção por contacto). O risco de infecção, por exemplo no seio da família ou na creche/escola, é elevado. O curso é geralmente auto-limitado, ou seja, a regressão completa ocorre dentro de meses. As crianças dos dois aos seis anos de idade são mais frequentemente afectadas. Especialmente as crianças com eczema atópico tendem a ter uma infestação pronunciada. Devido à pele seca e à comichão com o consequente coçar, as verrugas espalham-se frequentemente (Fig. 4). Além disso, os moluscos também são encontrados em adultos sexualmente activos e imunossuprimidos.

Diagnósticos

O diagnóstico de verrugas é geralmente feito clinicamente. Nas verrugas vulgares, um olhar com o dermoscópio é suficiente para reconhecer os típicos vasos sanguíneos trombosados, que são perceptíveis como pontos negros (Fig. 5) . Normalmente, as cristas rectais das verrugas nas mãos e nos pés já não estão abertas. Uma biopsia é aconselhável no caso de problemas de diagnóstico diferencial, no caso de infestação particularmente pronunciada ou no caso de falta de resposta à terapia. Apenas em casos individuais deve ser considerada a dactilografia HPV.

O tratamento das verrugas

Não existe uma terapia cem por cento eficaz contra as verrugas. Esta é provavelmente a razão pela qual existe uma vasta gama de métodos de tratamento – desde a terapia clássica-tradicional até aos remédios caseiros e preparativos da medicina alternativa. Devido ao seu curso muitas vezes auto-limitado, o tratamento das verrugas nem sempre é necessário. Contudo, se as verrugas se multiplicarem, se tornarem maiores e causarem dor ou forem cosmeticamente perturbadoras, é aconselhável um tratamento.

A remoção mecânica das verrugas é útil como terapia básica. Isto remove a camada superior para que os tratamentos subsequentes possam funcionar melhor. Só removendo a córnea é que o ingrediente activo aplicado pode alcançar a parte activa da verruga. Por último, mas não menos importante, a remoção do espinho nas verrugas plantares pode reduzir a dor. Uma lâmina de bisturi ou uma cureta é adequada para este fim (Fig. 6). No entanto, a remoção só deve ser efectuada após instrução de um especialista, caso contrário o risco de ferimentos é demasiado grande.

As cicatrizes dolorosas ocorrem frequentemente após a remoção cirúrgica. Além disso, substâncias químicas tais como ácidos ou drogas citostáticas também entram em jogo. Os ácidos levam directamente à destruição dos tecidos através de um efeito corrosivo. Com ácidos fortes, deve ter-se o cuidado de não destruir também o tecido saudável circundante. Isto pode ser protegido com vaselina, por exemplo. O ácido salicílico leva principalmente à dissolução da camada córnea (queratólise). Em particular, as manchas contendo ácido salicílico são bem adequadas para queratólise química (dissolução do chifre). Estes são cortados à medida e colados directamente sobre a verruga e fixados no local. Após 12 a 24 horas, o tecido é amaciado e pode ser facilmente removido. Outros ácidos contidos nos remédios para verrugas são ácido láctico, ácido monocloroacético ou ácido nítrico e outros.

A aplicação de nitrogénio líquido (crioterapia) por pulverização também leva à destruição dos tecidos (Fig. 7). Consoante a intensidade do tratamento, este método é doloroso. Pode haver sensibilidade ao toque durante um a dois dias após o tratamento. A verruga tratada desta forma é muito mais fácil de remover após a crioterapia. Este método pode ser utilizado tanto para verrugas de pele como para verrugas de mucosas. Podem ser experimentados os sprays a frio de venda livre para autotratamento. Contudo, as temperaturas atingidas são inferiores às alcançadas no processo de pulverização a céu aberto com azoto líquido.

Outros métodos de tratamento tentam fazer desaparecer a verruga, estimulando o próprio sistema de defesa do corpo. Isto também inclui formas de influência psicológica.

O tratamento a laser com o laser_CO2 é outra opção de tratamento tanto para verrugas cutâneas como genitais. Isto resulta na coagulação do tecido ou na vaporização do tecido. Dois a três tratamentos são frequentemente necessários, mas a taxa de cura é elevada; alguns estudos relatam taxas de cura até 100% [4,5]. Ao tratar verrugas vulgares com o_{laser de CO2}, o tempo de cura é prolongado em comparação com outros métodos de tratamento e situa-se entre duas e seis semanas [6]. De acordo com a nossa experiência, este método só é adequado para verrugas que são extremamente resistentes à terapia.

Até à data, não existe um método de tratamento único que seja cem por cento eficaz. A experiência mostra que os tratamentos de verruga têm de ser adaptados individualmente. Uma combinação de diferentes métodos de tratamento (por exemplo, remoção mecânica da verruga, aplicação de ácido salicílico e crioterapia) também é promissora. Além disso, a idade do paciente desempenha um papel. Para as crianças, é mais provável escolher um procedimento que seja tão indolor quanto possível e fácil de executar em casa. Certos tratamentos são contra-indicados em mulheres grávidas.

Em geral, as verrugas que existem há menos de um ano são mais fáceis de tratar do que as que se encontram no mesmo local há mais de um ano. O tratamento é apropriado nos seguintes casos: dor, risco de propagação, risco de transformação maligno, deficiência estética significativa, pedido urgente do paciente.

Complicações após a verruga podem ocorrer: Bolhas (efeito secundário parcialmente desejado), inflamação, dor, cicatriz.

Métodos de tratamento baseados em provas

Embora muitos tratamentos sejam medicamente estabelecidos, os ensaios controlados são raros e para muitos tratamentos as provas são incertas. Em 2012, foi publicada uma revisão Cochrane sobre o tratamento de verrugas cutâneas, que incluiu 85 estudos (com quase 9000 pacientes). A melhor evidência para uma terapia bem sucedida mostra o ácido salicílico aplicado localmente. Em cinco ensaios controlados aleatorizados, 73% dos doentes sararam após seis a doze semanas em comparação com 48% de cura com placebo [5]. Em comparação com esta forma de terapia, a crioterapia é equivalente. A aplicação de nitrogénio líquido (por contacto ou método de spray) congela a verruga durante um curto período de tempo. Isto leva a danos directos na pele com subsequente necrose. Há também uma reacção inflamatória. O tratamento é algo doloroso, por vezes pode ocorrer bolhas. O intervalo de tratamento é normalmente de três a quatro semanas. A bleomicina intralesional mostra uma base de provas inconsistente – desde o rápido sucesso terapêutico até à ausência de qualquer efeito [7,8]. É um antibiótico glicopeptídeo (de Streptomyces verticillus) que inibe a divisão celular, o crescimento celular e a síntese de ADN. Aqui, a solução diluída de bleomicina é injectada directamente na verruga com uma seringa fina ou com um dispositivo de aplicação especial ^(Dermojet®) (Fig. 8) . A bleomicina intralesional é uma opção de tratamento especialmente para verrugas plantares refractárias. Dentro de alguns dias após a aplicação, ocorre necrose. Isto pode por vezes ser doloroso quando se caminha. A sarna resultante é normalmente removida após 10-14 dias.

Métodos alternativos de tratamento

Existem inúmeros remédios caseiros. As verrugas são muitas vezes coladas, esfregadas com meio dente de alho ou cebola, ou são aplicados vários remédios tais como pasta de dentes, thuja tintura, óleo de árvore de chá, celandina ou própolis. Vale a pena mencionar que estes remédios caseiros provavelmente mostram sucesso terapêutico em alguns pacientes, mas não há estudos controlados sobre isto. Muitas vezes a crença de que a verruga irá desaparecer com este remédio é suficiente. O que depois se aproxima muito do processo de sugestão. Especialmente nas crianças, a crença no poder curativo de uma terapia é muitas vezes suficiente para se conseguir uma cura para a verruga.

O tratamento de verrugas anogenitais

As verrugas anogenitais também podem desaparecer espontaneamente após um a dois anos. No entanto, não é possível prever se uma verruga anogenital irá regredir, persistir ou tornar-se maior [9]. Para evitar a propagação e transmissão, as verrugas anogenitais devem, portanto, ser tratadas. O tratamento padrão para as verrugas genitais é a crioterapia, a terapia laser_{(laser CO2}) e a curetagem/excisão. Estes levam à destruição dos tecidos. A crioterapia das verrugas genitais mostra taxas de cura de 50% com dois ciclos de tratamento [10]. Além disso, várias terapêuticas locais podem ser utilizadas (podophyllotoxin, imiquimod ^[Aldara®] ou uma pomada feita de extracto de chá verde ^[Veregen®]). O tratamento de verrugas anogenitais com imiquimod durante 16 semanas mostrou uma cura de 50% (contra 16% em placebo) nos homens, e 72% (contra 20% em placebo) nas mulheres [11]. No entanto, também aqui ocorrem recidivas; Diamantis et al. relatório 19% recai após três meses [12].

Terapia de verrugas dell

Devido ao curso auto-limitado, não é necessário nenhum tratamento para algumas verrugas dell. Se necessário, pode ser aplicada terapia local com 10% de solução de hidróxido de potássio. A solução é aplicada directamente às verrugas uma vez por dia durante uma média de uma semana. Assim que a vermelhidão ou os primeiros sinais de inflamação são visíveis, o tratamento é interrompido. A cura tem normalmente lugar dentro de duas a três semanas. Em caso de infestação extensa de moluscos, é aconselhável a curetagem sob anestesia local (gel de lidocaína). Profilacticamente, boas medidas de refatação ajudam.

Vacinação contra o HPV

Desde 2006, foram desenvolvidas várias vacinas que oferecem protecção contra papilomavírus com um elevado risco oncogénico. A vacina mais comum na Suíça é a vacina quadrivalente (contra HPV 6, 11, 16 e 18) ou a vacina nãoavalente (contra HPV tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58). Os tipos de alto risco 16 e 18, em particular, são considerados responsáveis por mais de dois terços de todos os carcinomas cervicais [13]. Desde a introdução destas vacinas, observou-se uma diminuição em novos casos (condiloma acuminado, displasia cervical).

Mensagens Take-Home

• A maioria das lesões cutâneas induzidas por HPV são lesões benignas. No entanto, alguns tipos de HPV podem levar a transformações malignas com desenvolvimento de carcinoma.
• As verrugas da Dell (Mollusca contagiosa) são causadas por uma infecção viral. O risco de infecção é elevado. No entanto, o curso é geralmente auto-limitado.
• Os mecanismos de acção incluem a destruição de tecidos por medidas físicas ou por medidas químicas e a modulação/estimulação imunológica.
• O tratamento a laser com o laser_CO2 é outra opção de tratamento tanto para verrugas cutâneas como genitais.
• Desde a introdução de várias vacinas contra os vírus HPV, observou-se uma diminuição em novos casos (condilomas acuminados, displasia cervical).

Literatura:

1. Cardoso J, Calonje E: Manifestações cutâneas de papilomavírus humano: uma revisão. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20: 145-154.
2. Leigh I, Glover M: Cancro da pele e verrugas em receptores de transplantes renais imunossuprimidos. Resultados recentes Cancer Res 1995; 139: 69-86.
3. Wiley D, Masongsong E: Papilomavírus humano: o fardo da infecção. Obsteto Gynecol Surv 2006; 61(6 Sup. 1): S3-14.
4. Mc Burney E, Rosen D: Tratamento a laser de dióxido de carbono de verrucae vulgaris. J Dermatol Surg Oncol 1984; 10: 45-48.
5. Mueller T, Carlson B, Lindy M: A utilização de laser cirúrgico de dióxido de carbono para o tratamento de verrugas. J Am Podiatr Med Assoc 1981; 70: 136-144.
6. Combemale P, Delolme H, Dupin M: Traitement de verrues. Ann Dermatol Venereol 1998; 125: 443-462.
7. Kwok CS, et al: Tratamentos tópicos para verrugas cutâneas. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12 de Setembro; 9: CD001781. doi: 10.1002/14651858.CD001781.pub3.
8. Streit M: Verrugas – quadros clínicos e terapia. Swiss Med Forum 2014; 14(35): 634-639.
9. Berman B, Wolf J: O papel do imiquimod 3,75% creme no tratamento das verrugas genitais externas. Cartas de Terapia da Pele 2012; 17: 5-7.
10. Mi X, et al: Um estudo comparativo clínico aleatório de crioterapia mais terapia fotodinâmica vs. crioterapia no tratamento de múltiplos condilomas acuminados. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011; 27: 176-180.
11. Edwards L, et al: Creme de imiquimod de 5% de imiquimod para verrugas anogenitais externas auto-administrado. Arch Dermatol 1998; 134: 25-30.
12. Diamantis ML, Bartlett BL, Tyring SK: Segurança, eficácia e taxas de recorrência de creme imiquimod 5% para tratamento de verrugas anogenitais. Cartas de terapia da pele 2009; 14: 1-3, 5.
13. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR: vacinas profilácticas HPV e a potencial prevenção de cancros não cervicais tanto em homens como em mulheres. Cancro 2008; 113(10 Suppl): 3036-3046.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(3): 27-32