A dermatite atópica continua a ser um desafio terapêutico. Várias apresentações no congresso da EADV abordaram, portanto, este tema com mais detalhe: Quando é indicada uma mudança de tratamento tópico para tratamento sistémico e quais as substâncias activas que se provou produzirem uma melhoria? Até que ponto o cumprimento desempenha um papel e o que pode ser feito contra o prurido agonizante? Finalmente, foram discutidos os mecanismos terapêuticos da fototerapia.
O Prof. Dr. Jan D. Bos, Amsterdão, deu uma visão geral das opções terapêuticas actuais na sua apresentação. “O tratamento da dermatite atópica depende da idade do doente e da gravidade da doença. Evidentemente, o plano de tratamento inclui um diagnóstico prévio preciso e informação abrangente à pessoa ou pais afectados”. O diagnóstico inclui a detecção de IgE específico do alergénio para fundamentar o fundo genético da atopia. Se ainda não se dispõe desta evidência, a educação sobre doenças potencialmente associadas à atopia, tais como rinoconjuntivite alérgica, asma ou alergia alimentar, não é apropriada.
Como muitos doentes com dermatite atópica têm pele seca, os emolientes devem ser usados como terapia básica. Em seguida, são utilizados glucocorticoides tópicos (com potência ascendente) ou, em alternativa, os inibidores de calcineurina pimecrolimus ou tacrolimus. Para prurido grave, os anti-histamínicos orais devem ser considerados. “O problema aqui é que na maioria dos casos apenas os sedativos anti-histamínicos mostram um efeito”, diz o Prof. Bos.
Em doentes com formas muito graves de dermatite atópica que não respondem a estas medidas, a terapia sistémica é uma opção. A fototerapia, especialmente com UV-B, também pode levar a uma melhoria.
Refractário ou falta de conformidade?
“Se a doença é realmente refratária ou apenas o cumprimento não está a funcionar é por vezes difícil de determinar”, diz o Prof. Dusan Buchvald, MD, Bratislava. A aderência influencia fundamentalmente o sucesso do tratamento em qualquer caso – as abordagens tópicas em particular falham frequentemente neste obstáculo. Consequentemente, deve ter-se em mente a potencial não aderência antes de se mudar para a terapia sistémica. Uma revisão dos dados publicados e próprios pelo Prof. Bcuhvald mostra: A aderência na dermatite atópica permanece insatisfatória tanto para tratamentos tópicos como sistémicos, com consequências económicas negativas. A correcta implementação do plano de tratamento não depende apenas de factores associados ao doente, mas também do ambiente terapêutico individual e do trabalho de informação correcto do médico.
Mesmo com um bom cumprimento das abordagens tópicas, muitos pacientes com formas moderadas a graves requerem tratamento imunomodulador sistémico para controlar adequadamente a actividade da doença. Numa revisão bibliográfica apresentada no congresso e publicada em paralelo, os investigadores investigaram a eficácia e segurança de doze dessas terapias [1]. 34 ensaios controlados aleatórios (1653 doentes) foram incluídos na análise. Apenas uma terapia mostrou dados robustos, nomeadamente a utilização de ciclosporina A, que melhorou os sinais clínicos de dermatite atópica de acordo com dados consistentes de 14 estudos – pode, portanto, ser recomendada para utilização a curto prazo na primeira linha.
Uma segunda opção de linha é a azatioprina. No entanto, a sua eficácia e provas são inferiores às da ciclosporina. O metotrexato é mencionado como uma terceira escolha no estudo. Para o micofenolato, montelukast, imunoglobulinas intravenosas e glucocorticóides sistémicos, nenhuma declaração pôde ser feita devido às provas limitadas. De acordo com os autores, há uma falta de grandes comparações frente a frente que testem de forma fiável a eficácia e segurança do tratamento a longo prazo.
Pruritus como um desafio
Um dos sintomas mais perturbadores e difíceis de tratar é o prurido, que ocorre principalmente à noite e à noite. Segundo o Prof. Dr. med. Jacek Szepietowski, Wroclaw, Polónia, o prurido apresenta-se diariamente num terço dos doentes e perturba frequentemente o sono. A intensidade do prurido mostra uma correlação positiva com a idade e a duração da doença. “A comichão desempenha um papel crucial no bem-estar psicossocial”, lembrou-nos o Prof. Szepietowski. “Os pacientes com prurido são mais susceptíveis de estarem deprimidos e mais stressados antes de uma exacerbação”. A gravidade da comichão e a ocorrência de erupções cutâneas na dermatite atópica dependem de vários factores tais como a secura da pele, o suor, o esforço físico, certos alimentos e banhos quentes.
Uma vez que a patogénese do prurido ainda não foi completamente esclarecida, também não existe um padrão de ouro na terapia. Os emolientes tópicos e os anti-histamínicos orais são mais frequentemente utilizados, mas a eficácia a longo prazo destas abordagens é limitada. Isto faz com que seja ainda mais importante evitar factores provocadores. “Os pacientes devem ser avisados para não sobreaquecerem os seus corpos. Também se deve ter cuidado com o álcool, especiarias quentes e detergentes potencialmente irritantes”, disse o orador. Roupa solta feita de material liso natural (não lã) pode aliviar a comichão. As unhas devem ser cortadas para evitar mais lesões profundas na pele ao coçar.
“A nova geração de anti-histamínicos orais têm uma eficácia limitada”, disse o orador. De acordo com as directrizes europeias, principalmente os anti-histamínicos sedativos reduzem a intensidade do prurido. Os agentes locais que também são úteis contra a comichão são os glucocorticóides e especialmente os inibidores da calcineurina. Para prurido estreitamente localizado, considerar cremes com capsaicina ou agonistas canabinoides receptores tópicos. Na maioria dos pacientes, o uso de ciclosporina A também reduz a comichão. Em casos crónicos muito graves, os antidepressivos como a paroxetina podem ter um efeito.
Importante para uma abordagem terapêutica holística é também a abordagem psicoterapêutica com formação abrangente do paciente (sensibilização, indução de mudança de comportamento).
Modo de acção da fototerapia
A dermatite atópica resulta principalmente de um defeito na barreira cutânea. Não só a produção prejudicada de filaggrina reduz a função protectora, mas também a infiltração de células T helper 2 (TH2) são importantes na patogénese: entre outras coisas, produzem interleucina 4 (IL-4), que por sua vez é necessária para a síntese de IgE. Os doentes com dermatite atópica são também mais susceptíveis a infecções cutâneas com estafilococos patogénicos. “Em estudos experimentais, muitos destes defeitos eram reversíveis sob irradiação UV adequada”, diz o Prof. Martin Röcken, Tübingen, MD. “Os raios UV melhoram e estabilizam a barreira cutânea, conduzem as células T de infiltração cutânea para a apoptose e têm um efeito antimicrobiano”. Portanto, estudos clínicos demonstraram efeitos positivos de fototerapia correctamente executada (UV-B, UV-B 311 nm, UV-A1, PUVA) [2]. No entanto, é crucial que esta terapia só seja executada por peritos qualificados, disse o orador, pois existe o risco de exacerbação se não for aplicada correctamente.
Fonte: Congresso da EADV, 8-12 de Outubro de 2014, Amesterdão
Literatura:
- Roekevisch E, et al: Eficácia e segurança dos tratamentos sistémicos para a dermatite atópica moderada a grave: Uma revisão sistemática. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(2): 429-438.
- Garritsen FM, et al: Photo(quimio)therapy in the management of atopic dermatitis: an update systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol 2014 Mar; 170(3): 501-513.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(1): 35-36
